食管癌術(shù)后化療患者肺部感染的病原菌分析及耐藥性分析

吳光遠(yuǎn) 郭瑞娟 劉大寧

食管癌可引發(fā)胸骨后疼痛、咽食物哽噎感及進(jìn)行性咽下困難等癥狀，并具有較高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，患者生存率低[1]。臨床多采用手術(shù)治療，并針對(duì)部分條件合適的患者，在術(shù)后結(jié)合有效的化療方案[2]。盡管手術(shù)及化療可改善食管癌患者預(yù)后，但也會(huì)給患者造成疼痛感和損傷，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)功能受限，加之胃管、引流管的引用，易誘發(fā)肺部感染[3]。若不及時(shí)實(shí)施抗菌治療，可進(jìn)一步導(dǎo)致多臟器衰竭，有一定致死風(fēng)險(xiǎn)，故在化療實(shí)施期間為患者選取合理的抗菌藥物治療尤為必要[4]。但目前有關(guān)食管癌術(shù)后化療患者肺部感染的病原菌特征尚無較多探討，不利于抗菌藥物的選擇。基于此，本研究選取食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者進(jìn)行研究，分析食管癌術(shù)后化療患者肺部感染病原菌的分布及耐藥性，為患者選擇合理抗菌藥物使用提供指導(dǎo)。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月至2020年1月收治的182例食管癌術(shù)后化療合并肺部感染的患者作為研究對(duì)象，年齡51～67歲，平均(59.42±5.25)歲；男性105例，女性77例；發(fā)病部位：胸中段114例，胸上段68例；病程2～6年，平均(3.51±0.67)年。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》第八版[5]中有關(guān)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)病理活檢確診；②均行根治術(shù)治療，術(shù)后完成1個(gè)療程以上的化療；③符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中有關(guān)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胸部X線及痰液細(xì)菌培養(yǎng)確診；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[7]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者；②合并凝血功能異常的患者；③合并精神疾病的患者；④合并全身感染的患者；⑤合并其他惡性腫瘤的患者；⑥合并肺結(jié)核的患者；⑦入組前接受過抗菌藥物治療的患者。

1.3 方法

(1)標(biāo)本采集：采集痰液標(biāo)本，嚴(yán)格遵循無菌操作，采用無菌生理鹽水清潔患者口腔，經(jīng)咽置入纖維支氣管鏡，吸取下呼吸道痰液，存放于無菌容器，送至檢驗(yàn)科檢查。

(2)病原菌分布：標(biāo)本處理、涂片，于顯微鏡下觀察，選取每低倍視鏡野中上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)的標(biāo)本，作為合格標(biāo)本。若患者標(biāo)本不合格，需重新取痰液，進(jìn)行處理，記錄病原菌分布情況。

(3)耐藥性分析：采用標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法檢測(cè)藥敏，于接種菌種的瓊脂平板上貼上含有抗菌藥物的紙片，紙片上抗菌藥物在吸取瓊脂水分后，會(huì)發(fā)生溶解，向紙片周圍區(qū)域擴(kuò)散，紙片抑菌范圍內(nèi)菌種發(fā)生不同程度的生長(zhǎng)抑制，表現(xiàn)為透明抑菌圈。抑菌圈面積越大，提示菌種最低抑菌濃度越小，藥敏越高。根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步判斷藥敏結(jié)果[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL軟件處理數(shù)據(jù)，百分比表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況

182例食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者共分離出病原菌236株，其中革蘭陰性菌151株(63.98%)，革蘭陽(yáng)性菌56株(23.73%)，真菌29株(12.29%)。

2.2 病原菌分布

革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌占比最高，其次為表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌占比最高，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌；真菌中以白色假絲酵母菌為主。各類型菌種占比及變化趨勢(shì)見表1。

表1 食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者病原菌分布情況(n,%)

2.3 革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌均對(duì)多種常用抗菌藥物存在不同程度耐藥，金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥(耐藥率≥70.00%)，對(duì)克林霉素及萬(wàn)古霉素有較低耐藥(耐藥率<30.00%)；表皮葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素不耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林及復(fù)方新諾明有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢呲肟、哌拉西林及阿米卡星有較低耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林及氨曲南有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南及美羅培南有較低耐藥。見表2。

表2 革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況(株，%)

3 討論

食管癌病死率高，主張行食管癌根治術(shù)治療，療效確切，但由于腫瘤惡性程度高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)仍未能得到有效控制，術(shù)后結(jié)合化療治療尤為必要[9]。根治術(shù)結(jié)合術(shù)后化療可在一定程度上延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，但治療過程可造成疼痛和創(chuàng)傷，機(jī)體防御能力下降，呼吸道黏膜損傷，痰液難以咳出，影響患者呼吸系統(tǒng)，增加患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。而由于患者病情危重，治療具有必要性，往往難以有效預(yù)防肺部感染發(fā)生，及時(shí)采用抗菌藥物治療是主要手段[11]。

有關(guān)研究指出，濫用抗菌藥物治療肺部感染可造成病原菌耐藥率升高，治療難度加大，患者病情易反復(fù)[12]。針對(duì)此情況，分析患者病原菌類型，選取合理抗菌藥物具有必要性。本研究結(jié)果顯示，182例食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者共分離出病原菌236株，其中革蘭陰性菌151株(63.98%)，革蘭陽(yáng)性菌56株(23.73%)，真菌29株(12.29%)，提示食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者的主要病原菌類型為革蘭陰性菌，也有部分革蘭陽(yáng)性菌，真菌感染風(fēng)險(xiǎn)較小，與患者治療、行氣管插管、胃管等操作有關(guān)，外界病原菌進(jìn)入肺部，主要引發(fā)革蘭陰性菌感染[13]。進(jìn)一步探討病原菌分布，結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌占比最高，其次為表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌占比最高，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌；真菌中白色假絲酵母菌為主；提示食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者的病原菌主要為革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌，其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主。而已有研究證實(shí)，革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥較高，抗菌治療效果往往不理想[14]?；诖耍狙芯繉?duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌的耐藥性進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌中主要病原菌對(duì)多種常用抗菌藥物有不同程度的耐藥性。金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)克林霉素及萬(wàn)古霉素有較低耐藥；表皮葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、紅霉素及青霉素有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素有較低耐藥；存在較嚴(yán)重耐藥的多為廣譜強(qiáng)效抗菌藥物，難以及時(shí)控制原發(fā)感染，還可造成其他類型病原菌的耐藥增加，形成混合感染，治療難度較大[15]。本研究結(jié)果提示葡萄球菌對(duì)多種藥物存在耐藥。主要耐藥機(jī)制為，葡萄球菌可產(chǎn)生由DNA介導(dǎo)的固有耐藥性，可使青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)與數(shù)量發(fā)生改變，青霉素結(jié)合蛋白合成過量，導(dǎo)致青霉素消耗、結(jié)合能力降低，造成青霉素相關(guān)藥物失去作用[16]。葡萄球菌可產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥，通過質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥基因在細(xì)菌間的傳遞，基因傳遞擴(kuò)大，進(jìn)而造成耐藥[17]。此外，葡萄球菌可產(chǎn)生多肽耐藥因子基因，產(chǎn)生蛋白產(chǎn)物，引起細(xì)菌細(xì)胞膜負(fù)電荷減少，減輕陽(yáng)離子抗菌肽吸附作用，繼而產(chǎn)生耐藥。

銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林及復(fù)方新諾明有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢呲肟、哌拉西林及阿米卡星有較低耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林及氨曲南有較嚴(yán)重耐藥，對(duì)亞胺培南及美羅培南有較低耐藥。提示銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種藥物存在耐藥。主要耐藥機(jī)制為，銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物存在天然耐藥性，且可引起抗菌藥物的靶位及誘導(dǎo)的修飾酶改變，產(chǎn)生耐藥[18]。銅綠假單胞菌可使青霉素結(jié)合蛋白的親和力降低或消失，對(duì)青霉素相關(guān)藥物有較高耐藥性。此外，銅綠假單胞菌具有細(xì)菌外膜屏障作用，可降低外膜通透性，并可減少跨膜蛋白的數(shù)量，從而發(fā)生耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌具有廣泛耐藥，主要原因在于抗生素亞致死劑量，應(yīng)用抗菌藥物后，藥物在未達(dá)到細(xì)菌感染部位前，已被稀釋成亞致死劑量，從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥泛濫[19]。針對(duì)上述情況，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病原菌的監(jiān)測(cè)，選擇科學(xué)抗菌藥物?？蔀楦锾m陰性菌感染的患者選用耐藥低的亞胺培南、美羅培南治療，為革蘭陽(yáng)性菌患者選用耐藥低的萬(wàn)古霉素治療，并在治療過程中，分析患者病原菌類型，及時(shí)更改治療方案，以防耐藥菌生成[20]。本研究未對(duì)真菌感染患者的耐藥性進(jìn)行研究，結(jié)論尚有局限，應(yīng)增加真菌藥敏分析，以指導(dǎo)臨床合理治療不同病原菌肺部感染。

綜上所述，食管癌術(shù)后化療合并肺部感染患者的病原菌主要為革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌，各主要菌株對(duì)多種抗菌藥物存在不同程度的耐藥，應(yīng)針對(duì)患者病原菌類型選擇耐藥性輕微的抗菌藥物使用，以避免抗菌藥物濫用，提高肺部感染治療效果。