急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后3年生活質(zhì)量及心功能的護(hù)理影響因素分析

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（410007）謝秦艽

急性冠脈綜合征（ACS）是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定破潰急性血栓形成所導(dǎo)致的心血管急癥[1]。目前臨床統(tǒng)計(jì)顯示，ACS的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，盡管目前ACS臨床治療措施主要是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI），然而接受PCI的ACS患者術(shù)后3年的預(yù)后存在較大差異[2][3]。ACS患者PCI術(shù)后護(hù)理是心血管二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)之一，加強(qiáng)患者PCI術(shù)后的心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效降低主要心血管事件的發(fā)生率[4]。研究認(rèn)為，科學(xué)有效的護(hù)理措施能有效改善患者的生活質(zhì)量和心功能，然而具體的臨床護(hù)理措施尚無(wú)報(bào)道[5]。因此，本研究以我院接受PCI的ACS患者為研究對(duì)象，通過(guò)分析相關(guān)護(hù)理措施及術(shù)后3年的臨床資料，以此探討總結(jié)能提高ACS患者PCI術(shù)后的生活質(zhì)量及心功能的護(hù)理措施，報(bào)告如下。

1 臨床資料及護(hù)理措施

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月～2019年10月我院接受PCI術(shù)治療的ACS患者128例作為研究對(duì)象，其中男70例，女58例，年齡48～67歲，平均年齡（57.8±9.7）歲，所有患者均簽訂知情同意書(shū)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②PCI治療指征符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組制定的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》（2016）[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙；②合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病者；③合并心源性休克、全身感染性休克；④合并惡性腫瘤、血液疾病。病因包括：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）32例、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）43例以及急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）53例。

附表2 影響ACS患者PCI術(shù)后3年生活質(zhì)量及心功能的單因素分析

1.2 入選因素 本研究選擇主要的護(hù)理因素為科學(xué)健康教育、戒煙、按醫(yī)囑服藥、定期隨訪、科學(xué)合理飲食、控制血壓血糖、控制焦慮情緒、改善睡眠質(zhì)量、減輕體重等15個(gè)一般因素作為研究入選影響因素。

1.3 生活質(zhì)量及心功能指標(biāo) 本研究選擇西雅圖心絞痛調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估，以軀體活動(dòng)受限程度、治療滿意程度、疾病主觀感受、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者心功能指標(biāo)，借助紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)（NYHA）對(duì)兩組患者的心功能受損情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 預(yù)后指標(biāo) ACS患者PCI術(shù)后均予以隨訪3年，隨訪間隔為1個(gè)月，隨訪方式為門(mén)診或電話隨訪，記錄每位ACS患者發(fā)生主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）的次數(shù)及類(lèi)型。其中MACE定義為在隨訪期間發(fā)生非致死性心梗、再發(fā)急性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血運(yùn)重建術(shù)等。計(jì)算全組患者第1、2、3年MACE發(fā)生率。

1.5 分組 根據(jù)接受PCI的ACS患者術(shù)后3年的預(yù)后情況將患者進(jìn)行分組，依據(jù)生活質(zhì)量分為：質(zhì)量較好組（92例）和質(zhì)量較差組（36例）；依據(jù)心功能分為：心功能較好組（89例）和心功能較差組（39例）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0將15個(gè)影響因子的有關(guān)資料進(jìn)行編碼，收集患者的全部護(hù)理資料，隨訪時(shí)間以月為單位，以治療出院至末次隨訪所獲得的截止時(shí)間為準(zhǔn)。將15個(gè)入選護(hù)理的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，計(jì)量單位采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，提取有顯著意義的護(hù)理因素應(yīng)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 隨訪率與MACE發(fā)生率 128例接受PCI的ACS患者術(shù)后3年隨訪率為97.66%（125/128），全組第1、2、3年MACE發(fā)生率分別為3.91%（5/128）、5.47%（7/128）、7.81%（10/128）。

2.2 各影響因子編碼 對(duì)影響ACS患者PCI術(shù)后3年生活質(zhì)量及心功能的因子進(jìn)行編碼，將全部資料輸入計(jì)算機(jī)（見(jiàn)附表1）。

附表1 影響ACS患者PCI術(shù)后3年生活質(zhì)量及心功能的因子

2.3 影響生活質(zhì)量及心功能的單因素分析ACS術(shù)后3年生活質(zhì)量差異兩組患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的護(hù)理因素為：科學(xué)健康教育、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖、心臟康復(fù)鍛煉、自護(hù)能力培訓(xùn)、減輕體重（P＜0.05）；而ACS術(shù)后3年心功能差異兩組患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的護(hù)理因素為：提高疾病知識(shí)、科學(xué)合理飲食、心臟康復(fù)鍛煉、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖、應(yīng)對(duì)疾病主動(dòng)性、減輕體重（P＜0.05），附見(jiàn)表2。

2.4 影響生活質(zhì)量及心功能的COX模型多因素分析 心臟康復(fù)鍛煉、自護(hù)能力培訓(xùn)、減輕體重是接受PCI治療ACS患者術(shù)后3年生活質(zhì)量的保護(hù)性因素（P＜0.05），見(jiàn)附表3；而心臟康復(fù)鍛煉、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖是接受PCI治療ACS患者術(shù)后3年心功能的保護(hù)性因素（P＜0.05），見(jiàn)附表4。

附表3 影響生活質(zhì)量的COX模型多因素分析

附表4 影響心功能的COX模型多因素分析

3 討論

ACS患者接受PCI術(shù)雖能有效解決冠脈局部狹窄或阻塞、恢復(fù)血供的問(wèn)題，但ACS患者術(shù)后的預(yù)后存在較大差異，尤其是PCI術(shù)后3年患者的生活質(zhì)量及心功能水平，給患者的身心造成極大痛苦[1][7][8][9]。因此，臨床需要給予ACS患者有效的PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施。既往ACS患者術(shù)后護(hù)理康復(fù)主要是要求患者盡量休息，嚴(yán)格臥床休息至少4周，減少運(yùn)動(dòng)量[10]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，ACS患者PCI術(shù)后早期適量訓(xùn)練有利于康復(fù)。臨床護(hù)理認(rèn)為，予以綜合有效的護(hù)理措施能顯著改善ACS患者生活質(zhì)量及心功能[11]。目前，采取何種具體護(hù)理措施更有效尚沒(méi)有臨床研究對(duì)此進(jìn)行探討。因此，本研究通過(guò)分析接受PCI的ACS患者臨床護(hù)理資料對(duì)影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素作COX模型多因素分析，以總結(jié)能改善患者生活質(zhì)量及心功能的護(hù)理措施。

本組128例ACS患者接受PCI術(shù)后3年的隨訪率為97.66%，全組第1、2、3年MACE發(fā)生率分別為3.91%、5.47%及7.81%，顯示本研究臨床資料可靠性高。本研究根據(jù)既往臨床護(hù)理報(bào)道，選取15項(xiàng)護(hù)理措施作為研究因素納入COX模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，影響ACS患者術(shù)后3年生活質(zhì)量的護(hù)理因素主要為心臟康復(fù)鍛煉、自護(hù)能力培訓(xùn)、減輕體重；而接受PCI治療ACS患者術(shù)后3年心功能的保護(hù)性因素主要是心臟康復(fù)鍛煉、戒煙、定期心功能體檢、控制血壓血糖；與既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究相吻合[12][13][14]。

本研究結(jié)果也證實(shí)，采取綜合護(hù)理措施能有效改善接受PCI術(shù)的ACS患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量及心功能水平，尤其是心臟康復(fù)鍛煉被證實(shí)，能同時(shí)改善這兩種預(yù)后指標(biāo)。已有研究證實(shí)[15]，通過(guò)早期有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)ACS患者缺血區(qū)心肌的血供，增加血流量，抑制冠脈不穩(wěn)定斑塊免疫炎性反應(yīng)，加快微血栓溶解，抑制心肌結(jié)構(gòu)與功能的重塑，使患者術(shù)后的心臟泵功能得以有效提高，改善生活質(zhì)量，同時(shí)降低MACE事件的發(fā)生幾率。

本研究認(rèn)為，有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練體系應(yīng)該是綜合性及時(shí)序性，要及早指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，初期較為適宜的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型可采?。翰叫小⑻珮O拳等有氧鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估[16]。目前推薦使用平板試驗(yàn)及改良Borg量表相結(jié)合的方式進(jìn)行，綜合患者自覺(jué)疲勞度，對(duì)每個(gè)患者所能承受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)定，再根據(jù)此結(jié)果確定適宜的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間及頻率。在PCI術(shù)后2周內(nèi)加強(qiáng)自護(hù)能力培訓(xùn)，重點(diǎn)指導(dǎo)患者逐步下床緩慢行走，排便動(dòng)作柔緩，嚴(yán)格戒煙戒酒，每次下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜超過(guò)10min，每周頻率不超過(guò)4次[8][12]。在PCI術(shù)后2～4周內(nèi)，主管護(hù)士要通過(guò)電話或門(mén)診隨訪，逐步增加患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度，可以延長(zhǎng)至0.5～1小時(shí)；也可選擇緩慢地上下樓梯，頻率每天1次[6][9]。在PCI術(shù)后4周～3年，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇個(gè)性化的有氧運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者控制血壓血糖保持目標(biāo)值，必要時(shí)應(yīng)對(duì)患者的心電、血壓及血糖進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)危險(xiǎn)分層進(jìn)行嚴(yán)格控制，嚴(yán)格戒煙戒酒、清淡飲食、保持合理體重，針對(duì)患者的睡眠障礙、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，定期進(jìn)行健康宣教，采取針對(duì)性的心理輔導(dǎo)[5][7]。

本研究采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，能定量評(píng)估所要觀察護(hù)理因素的作用強(qiáng)度和方向，為判斷ACS患者PCI術(shù)后3年的預(yù)后及指導(dǎo)改善患者的生活質(zhì)量及心功能提供了可靠的依據(jù)。通過(guò)一系列有效的心臟康復(fù)護(hù)理措施，明顯改善患者的生活質(zhì)量及心功能，值得在臨床推廣。