傷殘接受度對糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變患者創(chuàng)傷后成長的影響及其心理復(fù)原力的中介效應(yīng)

楊丹 趙冬梅 張旭 劉小蘭 黃小娟 羅旭

糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變是因糖尿病造成的視網(wǎng)膜微血管損害而誘發(fā)，早期多表現(xiàn)為視力下降或無自覺癥狀，后期嚴(yán)重者失明，視力殘障率高達(dá)86%，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1-2]。其發(fā)病率在糖尿病患者中約為23%[3]。傷殘接受度是指殘障事件發(fā)生后個(gè)體對自身價(jià)值觀、社會生活的適應(yīng)過程，能直接反映殘障患者的心理狀態(tài)[4]。相關(guān)研究[5]顯示，傷殘接受度水平高可促進(jìn)患者盡快適應(yīng)軀體殘障變化，緩解因軀體殘障而造成的個(gè)人或社會價(jià)值的喪失。另外，傷殘接受度、心理復(fù)原力高水平患者創(chuàng)傷后成長水平偏高[6]。檢索中國知網(wǎng)、萬方等各大網(wǎng)站，現(xiàn)有研究多集中在傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長水平關(guān)系的分析，缺乏對心理復(fù)原力在傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長水平間中介效應(yīng)的研究。本研究采用傷殘接受度量表、創(chuàng)傷后成長量表及心理復(fù)原力量表進(jìn)行評價(jià)，分析傷殘接受度、創(chuàng)傷后成長、心理復(fù)原力間相關(guān)性及心理復(fù)原力的中介效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年9月至2019年3月收治的糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者115例，其中男72例，女43例；年齡：60～70歲63例，＞70歲52例；文化程度：高中及以下93例，大專及以上22例；婚姻狀態(tài)：有配偶87例，無配偶28例；家庭人均月收入：＜4000元77例，≥4000元38例；糖尿病病程：＜10年63例，≥10年52例；配偶在意情況：在意75例，不在意40例。納入條件：符合糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；最佳矯正視力0.01～0.03；認(rèn)知、溝通能力正常；知曉研究，且自愿參與。排除條件：因其他疾病而誘發(fā)的視力殘障；伴有重要臟器功能異常；既往有精神病史。

1.2 資料收集

包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、糖尿病病程、配偶在意情況等；并采用相關(guān)量表評估患者傷殘接受度、創(chuàng)傷后成長及心理復(fù)原力，具體如下：

1.2.1 傷殘接受度 采用中文版?zhèn)麣埥邮芏攘勘碓u價(jià)患者傷殘接受度，量表共有4個(gè)維度，包括擴(kuò)大、服從、控制、轉(zhuǎn)變，共有50個(gè)條目，條目評價(jià)均采取6級評分法，非常不同意則1分，非常同意則6分，量表總分為50～300分，根據(jù)評分評價(jià)傷殘接受度，≤133分，則低水平，134～217分，則中等水平，≥218分，則高水平；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.910[6-7]。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長 選用中文版創(chuàng)傷后成長狀態(tài)量表進(jìn)行評價(jià)，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.796，共5個(gè)維度，分別為人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量、精神改變、人生感悟，共20個(gè)條目，均實(shí)施Likert6級評價(jià)，分值為0～5分，量表總分為0～100分，評分≤40分，則低水平，＞40分，則中高水平[8]。

1.2.3 心理復(fù)原力 抽取心理復(fù)原力量表（CDRISC）進(jìn)行評價(jià)，量表共有5個(gè)維度，分別為能力、忍受消極情感、接受變化、控制、精神影響，共有25條目，條目評價(jià)均采取5級評分法，分值為0～4分，其中0分表示“從不”、4分表示“一直如此”，量表總分為100分，評分高低與心理復(fù)原能力強(qiáng)弱；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.742[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，變量相關(guān)性采取Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，采用多元線性回歸分析檢驗(yàn)變量的中介效應(yīng); 采用Sobel檢驗(yàn)驗(yàn)證中介效應(yīng)顯著性。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表評價(jià)結(jié)果

經(jīng)量表評價(jià)得到，糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度評分為184.42±14.59分，其中低水平30例，中等水平55例，高水平30例；創(chuàng)傷后成長評分為48.34±5.18分，心理復(fù)原力評分為59.53±5.18分。

2.2 變量相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson相關(guān)性分析顯示，糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)性（r1=7.832，P1＜0.001）,傷殘接受度與心理復(fù)原力呈正相關(guān)性（r2=6.466，P2=0.003）,心理復(fù)原力與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)性（r3=4.243，P3＜0.001）。

2.3 心理復(fù)原力在傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)

本研究以傷殘接受度為自變量，心理復(fù)原力為中間變量，創(chuàng)傷后成長水平為因變量構(gòu)建方程模型，模型擬合結(jié)果為χ2/df=2.427，RMSEA（近乎誤差均方根）=0.061，GFI（擬合優(yōu)度指數(shù)）=0.962，AGFI（調(diào)試后適配度指數(shù)）=0.944，NFI（規(guī)范擬合指數(shù)）=0.973，CFI（相對擬合度指數(shù)）=0.981，IFI（增值適配度指數(shù)）=0.965，各擬合指數(shù)均在接受范圍內(nèi)，提示路徑系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以傷殘接受度（X）為自變量，創(chuàng)傷后成長水平（Y）為因變量構(gòu)建回歸方程，則有 Y=0.763X（c=0.763，P＜0.001）； 以 傷 殘 接 受度(X)為自變量，心理復(fù)原力（M）為因變量構(gòu)建回歸方程，則M=0.621X（a=0.621，P＜0.001）；以傷殘接受度（X）、心理復(fù)原力（M）為自變量，以創(chuàng)傷后成長（Y）為因變量構(gòu)建回歸方程，則有Y=0.686X+0.385M(c’=0.686，P＜0.001；b=0.385，P＜0.01)；加入心理復(fù)原力后，傷殘接受度對創(chuàng)傷后成長水平影響的解釋由62.7%增至67.7%，故心理復(fù)原力在糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者創(chuàng)傷后成長水平、傷殘接受度間起部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)為a×b=0.239，中介效應(yīng)占0.239/0.763=31.32%，提示糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度對創(chuàng)傷后成長水平的效應(yīng)中，有31.32%屬于心理復(fù)原力起到的中介效應(yīng)，見表1、圖1。

表1 心理復(fù)原力在傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)

圖1 心理復(fù)原力在傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)模型

2.4 心理復(fù)原力在傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)

結(jié)合表1，回歸系數(shù)：a=0.572、b=0.291，標(biāo)準(zhǔn)誤：Sa=0.074、Sb=0.049，

Z=a×b/√ (b2S2a+a2S2b) = 4.709＞1.96,提示心里復(fù)原力在傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)是顯著的。

3 討論

3.1 心理復(fù)原力在患者傷殘接受度、創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)性（P＜0.05）,傷殘接受度與心理復(fù)原力呈正相關(guān)性（P＜0.05）,心理復(fù)原力與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)性（P＜0.05）；中介效應(yīng)分析顯示，心理復(fù)原力在糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長間有中介作用（0.239），占總效應(yīng)（0.763）的31.32%。研究顯示，糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度、創(chuàng)傷后成長、心理復(fù)原力3指標(biāo)兩兩呈正相關(guān)，符合中介效應(yīng)檢驗(yàn)的基本要求。經(jīng)分析可知，傷殘接受度既可實(shí)現(xiàn)對糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者創(chuàng)傷后成長水平的直接作用，又可以通過心理復(fù)原力實(shí)現(xiàn)對創(chuàng)傷后成長水平的間接作用，提示心理復(fù)原力是糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度轉(zhuǎn)化為創(chuàng)傷后成長水平的重要途徑[10]。傷殘接受度是患者認(rèn)知重組過程的重要基礎(chǔ)，高傷殘接受度患者能將獲得性傷殘融入自身整體形象，進(jìn)而得到全新身份，并以自身新形象參與生活事件，能充分體驗(yàn)到傷殘事件后的積極變化[11]；糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾事件發(fā)生后，因視覺功能障礙患者生活、社交均受到不同程度的影響，如患者能正確認(rèn)識視力殘疾事實(shí)并接受，則能忍受消極情感、增強(qiáng)個(gè)人力量，促進(jìn)精神改變，心理復(fù)原力顯著增強(qiáng)，可促進(jìn)創(chuàng)傷后成長[12]；而傷殘接受度偏低患者因難以接受視力殘障事實(shí)而產(chǎn)生消極情感，個(gè)人力量薄弱，難以忍受消極情感，接受視力變化，因視力殘障精神層面出現(xiàn)明顯變化，心理復(fù)原力降低，不利于精神改變，且難以創(chuàng)造新的可能性，故創(chuàng)傷后成長水平低。心理復(fù)原力較強(qiáng)患者多能接受軀體變化，可忍受消極情感，并進(jìn)行有效控制，視力殘障對其精神影響較小；文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道顯示，心理復(fù)原力可促進(jìn)患者從創(chuàng)傷事件中尋求益處，如糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者視線模糊但未眼盲，有助于患者脫離消極情緒的注意偏向，對創(chuàng)傷事件形成積極認(rèn)知，認(rèn)識到傷殘事件后新的可能性，并能增強(qiáng)個(gè)人力量、促進(jìn)精神改變，進(jìn)而提升創(chuàng)傷后成長水平；而心理復(fù)原力較弱患者，難以接受視力變化，且不能正確控制消極情感，在傷殘事實(shí)控制、轉(zhuǎn)變方面顯著不足，創(chuàng)傷后成長水平低。

3.2 提升傷殘接受度、心理復(fù)原力及創(chuàng)傷后成長水平的護(hù)理策略

3.2.1 視力殘障現(xiàn)實(shí)教育 護(hù)理人員以“糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變”“生活質(zhì)量”“自理能力”“康復(fù)效果”為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)全文閱讀對相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理，據(jù)此描述“糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者殘障現(xiàn)實(shí)”，包括“病程＜5年，糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變發(fā)生率小于20%；病程5～10年，發(fā)生率為25%；病程10～15年，發(fā)生率高達(dá)60%；病程＞15年，發(fā)生率約為75%～80%”“糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變患者生活質(zhì)量（CLVQOL）評分為（60.83±12.71）分，其中條目均分最小的4維度分別為視力、移動、閱讀及精細(xì)動作”“常規(guī)護(hù)理模式下患者康復(fù)有效率小于40%，通絡(luò)明目康復(fù)護(hù)理模式下患者康復(fù)有效率超過60%”等；護(hù)理人員以簇狀條形圖呈現(xiàn)上述殘障現(xiàn)實(shí)描述數(shù)據(jù)，使患者認(rèn)識到糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變高發(fā)、病變后生活質(zhì)量降低、自理能力減弱的事實(shí)，并逐漸接受，健康教育分3次實(shí)施，每次1個(gè)主題，每次20 min。

3.2.2 正性病例促進(jìn)干預(yù) 回顧性分析2016年1月—2016年8月收治的糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變病例，選取視力治療有效、眼底治療有效的糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變患者5例，通過半結(jié)構(gòu)式訪談法開展質(zhì)性研究，訪談提綱共5個(gè)問題：“患病初期您的身心感受如何，能否接受視力殘障？”“治療期間您的心理感受如何，對康復(fù)是否抱有希望？” “患病后您的生活發(fā)生了那些變化，遇到哪些困難，是如何克服的？”“是什么因素促使您堅(jiān)持接受治療及康復(fù)護(hù)理的？”“您有什么經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)歷可以分享給病友的么？”，護(hù)理人員根據(jù)提綱開展訪談，并對訪談過程進(jìn)行錄音，得到“正性病例訪談錄音”；護(hù)理人員向患者播放“正性病例訪談錄音”，分析正性病例接受殘障現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)心理復(fù)原力的策略或技巧，明確臨床治療、康復(fù)護(hù)理對眼底、視力恢復(fù)的促進(jìn)效果。

3.2.3通絡(luò)明目康復(fù)護(hù)理

（1）眼部霧化療法：研究選取燈盞花素10 mg、0.9%的氯化鈉6～8 ml，混合均勻后倒入噴霧器，將出口處與面罩相連接，導(dǎo)管一端與氧氣源、另一端與霧化器底部口相連，指導(dǎo)患者取臥位或坐位，協(xié)助其佩戴面罩，噴霧口對準(zhǔn)雙眼，對打開氧氣調(diào)節(jié)流量，范圍2～4 L/min，對雙眼噴出小于5 μm的均勻細(xì)微霧化液，每次20 min，每天1次，連續(xù)干預(yù)2周。

（2）通絡(luò)明目按摩：指導(dǎo)患者取舒適體位，確定按摩穴位為睛明穴、絲竹空穴、四白穴，護(hù)理人員以示指指腹對上述穴位實(shí)施點(diǎn)按、按揉，按摩過程中指腹部與穴位皮膚緊貼，力度控制在輕柔且可滲透為宜，每穴位1～2 min，按壓頻率每秒1次，每天按壓1次，連續(xù)干預(yù)2周。

綜上所述，心理復(fù)原力在糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變四級視力殘疾患者傷殘接受度與創(chuàng)傷后成長間有中介作用，臨床應(yīng)加強(qiáng)健康教育與心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者接受傷殘事實(shí)，以提高其心理復(fù)原力，加快創(chuàng)傷后成長。