微生態(tài)制劑聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素對(duì)重癥急性胰腺炎黏膜屏障和營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)效果觀察

華琛維 姚瑜 鐘淑芳

重癥急性胰腺炎（Severe actue pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類(lèi)型，病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多，病死率較高。常見(jiàn)誘因包括過(guò)量飲酒、膽結(jié)石、感染及代謝等，可引起高分解代謝即內(nèi)環(huán)境紊亂，患病初期表現(xiàn)出胃腸機(jī)械性梗阻和急性胃腸功能障礙，過(guò)度的腸道控制可增加腸道通透性與腸黏膜萎縮，患者可由于菌群過(guò)度繁殖，而引發(fā)胰周感染和細(xì)菌移位所致所器官功能障礙綜合征[1]。臨床通常給予胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌、抗生素等治療，雖然取得一定治療效果，但疾病康復(fù)期仍需要控制炎癥、修復(fù)受損的腸黏膜，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道正常生理功能，刺激腸道功能釋放正常免疫調(diào)節(jié)因子。近些年，SAP疾病促進(jìn)和維持的腸道菌群平衡恢復(fù)腸道黏膜功能恢復(fù)方面越來(lái)越受到關(guān)注[2]。因此，本次調(diào)查選取101例重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象，分析應(yīng)用微生態(tài)制劑聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素取得的臨床效果，從而為胰腺炎患者的康復(fù)提供重要依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2019年10月收治101例的重癥胰腺炎患者，根據(jù)患者意愿將其分為觀察組51例和對(duì)照組50例，對(duì)照組中男27例，女23例；年齡35～59歲，平均年齡46.37±8.69歲；病程6～13 h，平均病程10.29±3.67 h；APACHEII評(píng)分11～20分，平均評(píng)分11.37±19.29分。觀察組中男26例、女25例 ；年齡36～60歲，平均年齡46.41±8.71歲；病程 5～13 h，平均病程 10.59±3.71 h；APACHEII評(píng)分10～20分，平均評(píng)分10.42±19.31分。納入條件：經(jīng)相關(guān)檢查符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組中關(guān)于《重癥急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；急慢性生理學(xué)與健康狀況II（APACHEII）評(píng)分≥8分；發(fā)病后72 h內(nèi)入院就診[3]；患者和家屬對(duì)本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書(shū)；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。排除條件：合并免疫功能、血液系統(tǒng)及器官器質(zhì)性病變疾??；胃腸道無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；既往行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)所致胰腺炎。既往家族精神病史，認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合本次研究。兩組患者性別、年齡、病程及APACHEII評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

（1）給予重組人生長(zhǎng)激素（商品名：安蘇萌，生產(chǎn)企業(yè)：安徽安科生物工程(集團(tuán))股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20093033），如0.1～0.15 IU/kg每日體重，每日1次，皮下注射，療程為3個(gè)月[4]。

（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，參照美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的ASPEN指南，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短肽型乳劑，如荷蘭紐迪希亞生物制藥有限公司生產(chǎn)的白普力和能全力，每間隔6 h一次胃殘留量（GRV）評(píng)估[5]，GRV＜200 ml，保持 25 ml/h輸入速度，200 ml≤ GRV＜500 ml， 保 持 原 有 輸 注 速 度，GRV≥500 ml并伴有誤吸、嘔吐癥狀，保持10～15 ml/h，3 d內(nèi)目標(biāo)熱卡需達(dá)到25-30 Kcal/Kg.d，蛋白質(zhì) 1.2～2.0 g/kg.d，連續(xù)使用 14 d[6]。

（3）入院48h內(nèi)即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者取舒適體位，抬高床頭30°，鼻飼后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，選取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短肽型乳劑，如荷蘭紐迪希亞生物制藥有限公司生產(chǎn)的白普力和能全力 ，乳劑的標(biāo)準(zhǔn)配置為 20～30 kcal（總熱量為 8.371～12.557 KJ），首先以20 ml/h速度經(jīng)泵將營(yíng)養(yǎng)劑輸注，觀察有無(wú)嘔吐、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng)，逐漸加快輸注速度至50 ml/h[3]， 2～3 d后，輸注速度調(diào)節(jié)為100 ml/h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持首次輸注營(yíng)養(yǎng)劑的用量為300～500 ml，以后逐漸增加500 ml，直至將營(yíng)養(yǎng)液增加至全量，如果病情逐漸恢復(fù)，患可者自行進(jìn)食，逐漸減少營(yíng)養(yǎng)液的用量。

（4）腹瀉的干預(yù)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者中腹瀉的發(fā)生率較高，出現(xiàn)腹瀉立即停止輸注營(yíng)養(yǎng)液。囑家屬腹瀉期間保持肛門(mén)和肛周的清潔和干燥，減少皮炎和感染的發(fā)生[6]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予微生態(tài)制劑，選取雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（商品名：培菲康，生產(chǎn)廠家：上海信宜藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20118123），取兩粒用45℃溫開(kāi)水融解并加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液內(nèi)，每12 h給藥1次，連續(xù)服用14 d[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者在結(jié)接受不同飲食護(hù)理干預(yù)后患者腸黏膜屏障、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸黏膜功能及炎性因子水平。血清白蛋白的正常值為40～55g/L，血清前白蛋白 240～350 mg/L[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道黏膜屏障指標(biāo)改善效果比較

干預(yù)前兩組內(nèi)毒素、DAO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,干預(yù)后觀察組內(nèi)毒素、DAO均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腸道黏膜屏障指標(biāo)改善效果比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善效果比較

干預(yù)前兩組血清白蛋白、血清前白蛋白 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后觀察組血清白蛋白、血清前白蛋白均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善效果比較

2.3 兩組患者炎性因子水平改善情況比較

觀察組IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子水平改善情況比較

3 討論

重癥急性胰腺炎主要由胰酶大量分泌并侵蝕胰腺及周 圍腹腔臟器組織，直接刺激腹部及全身，單核 巨 噬 細(xì) 胞 及 中 性 粒 細(xì) 胞 大 量 分 泌 IL-6、TNF-α等促炎介質(zhì)，并進(jìn)一步誘導(dǎo)其他炎癥因子合成，形成炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[9]，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，增加炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，釋放大量炎癥因子和介質(zhì)，增加對(duì)全身二次炎性打擊，若未及時(shí)治療可導(dǎo)致氣管功能衰竭[10]。因此，在治療炎癥基礎(chǔ)上修復(fù)破損的腸道黏膜，可避免患病后后續(xù)的連鎖反應(yīng)。臨床研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持可降低炎癥水平，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體免疫力[11]。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，富含腸黏膜對(duì)蛋白質(zhì)吸收過(guò)程中所需的氨基酸短肽和短肽，可快速糾正由于長(zhǎng)時(shí)間禁食或腸外營(yíng)養(yǎng)刺激所致的低蛋白血癥[12]。

微生態(tài)制劑中雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，有雙歧桿菌、糞鏈球菌、嗜酸乳酸桿菌組成的活菌制劑，可在腸黏膜表面形成生物保護(hù)膜，一方面補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)正常菌群，另一方面糾正腸道菌群紊亂，提高腸黏膜局部防御功能[13]，減少微循環(huán)障礙和血管通透性，組織器官內(nèi)毒素穿透腸黏膜進(jìn)入血液所致內(nèi)毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，雙歧桿菌還可以腸黏膜上皮細(xì)胞和磷壁酸相互作用[14]，阻止各種病原菌與腸黏膜粘附、接觸及定植，增強(qiáng)腸道屏障保護(hù)功能，以及雙歧桿菌具有維持和調(diào)整微生態(tài)平衡，增強(qiáng)腸黏膜發(fā)育、修復(fù)及成熟，減少炎癥發(fā)生，從而刺激絨毛上皮細(xì)胞增生，且雙歧桿菌還可轉(zhuǎn)化、合成葉酸、泛酸、硫氨酸等身體必需維生素，糾正和平衡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[15]。結(jié)果顯示，觀察組血漿內(nèi)毒素及DAO的腸功能屏障指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組血清白蛋白和前白蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平顯著低于對(duì)照組?？梢?jiàn)，在重癥急性胰腺炎患者中應(yīng)用微生態(tài)制劑聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素具有重要作用。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者在重組人生長(zhǎng)激素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施微生態(tài)制劑干預(yù)，可增強(qiáng)腸道黏膜保護(hù)屏障，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免由于腸道菌群位移所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，值得臨床推廣。