基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的護理評估在心血管介入術患者中的應用效果分析

王瑞婭 張冰 王宇

據(jù)我國心血管中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年底，心血管患病數(shù)量超過2.9億，病死率占居民病死率40%以上，遠高出腫瘤疾病患病率[1-2]。心血管介入術具有臨床療效好、恢復快、創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，但冠狀動脈介入治療(PCI)術患者接近50%因不良生活習慣、術后健康知識匱乏或并發(fā)癥防護不當?shù)萚3-4]，造成遵醫(yī)行為偏低，預后較差[5]。護理評估作為護理程序第一步，要求護士在與患者溝通中收集其基本信息，客觀、完整、及時分析患者情況[6]，護理評估以克服傳統(tǒng)護理缺陷為目標，提供結構化護理評估與高危篩查預警裝置，即工具(PtDA)，促進“共同、綜合、精準”[7-8]。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)廣泛應用于醫(yī)院日常工作與管理，但應用于心血管介入術患者的評估時效管理、智能化高危風險篩查、分級護理智能等構建護理評估框架體系仍處于摸索階段[9-10]。因此，本研究在前人研究基礎上，構建利于護理人員提升書寫效率、院內外護理評估的全方位電子信息系統(tǒng)，為實現(xiàn)心血管介入術患者高效療護提供借鑒價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者納入條件：首次在本院確診為心血管疾病并順利實施心血管介入術；認知功能正常、具備正常語言交流能力；排除精神病史或認知障礙、有心血管介入治療禁忌證、合并腎臟衰竭、血液病、惡性腫瘤等嚴重器質性或系統(tǒng)疾病者。按照以上條件，納入本院2018年10月—2020年4月實施心血管介入手術患者186例，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，對照組中男25例，女19例；年齡55～80歲，平均65.1±6.7歲；文化程度：初中及以下13例，高中及以上11例；術式：冠脈造影術20例，冠脈支架置入術15例，射頻消融術8例，其他1例。觀察組中男25例，女19例；年齡55～80歲；平均65.1±6.7歲；文化程度：初中及以下13例，高中及以上11例；術式：冠脈造影術20例，冠脈支架置入術15例，射頻消融術8例，其他1例?；颊呒捌浼覍僮栽竻⑴c本研究，對研究內容知曉并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理：包括健康宣教；指標監(jiān)測與指導；術前準備，生命體征觀察；飲食宣教；術后第1～5 d床上活動訓練，第6～7 d坐椅、雙腳踏步運動，第8～10 d步行訓練，每次200 m，第11～12 d步行距離增至每次500 m，第13～14 d上下樓梯訓練，上下3層/次，均每天3次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上行基于HIS的護理評估干預，具體方案如下：

1.2.2.1 系統(tǒng)主要功能 系統(tǒng)主要由6個功能模塊組成，包括用戶權限認證、病例書寫器、評估時效管理、智能化高危風險篩查、分級護理智能與臨床科研查詢統(tǒng)計。上述功能模塊均依依據(jù)介入術操作方法、步驟與具體內容涉及，為護士對于不同介入術病例書寫、評估效率、高危風險篩查、分級護理內容提示以及信息實時查詢等功能提供保障，通過EDA的手持終端實現(xiàn)與HIS接口連接，達到流程互通、數(shù)據(jù)共享。具體功能模塊如下：①用戶權限認證：科室統(tǒng)一按照員工+職權(N0-N3級護士)雙重認證，使用賬戶密碼登錄，確保病例數(shù)據(jù)安全。②病例書寫器：提供類似Word病例書寫器，可編輯字體樣式、大小、設置字體粗細、上下標、斜體等；自動引用系統(tǒng)內已有記錄的患者性別、年齡、入院日期、病房號等信息，避免重復；支持插入可批注與標記的醫(yī)學示圖；支持提供結構化書寫模板，預設控件，對特定疾病類型或嚴重度設置不同模板；設置護理病歷提交等級為草稿和提交2類。③評估時效管理：自患者入院8 h內，護士需系統(tǒng)內完成評估單填寫并簽名，病區(qū)護士需24 h內審核簽名并提交；院內評估單均需當日完成；術前準備評估需術前24h內完成；每次修改、提交系統(tǒng)自動將記錄時間詳盡至分秒。④智能化高危風險篩查：總結以往患者年齡、基礎疾病等診斷檢查臨床數(shù)據(jù)，制定一套權重平衡、智能評判風險隱患預警標準，護士風險篩查，根據(jù)基本人口學資料、日常生活能力barthel 指數(shù)[11]、營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)[12]以及生理狀況APACHE評估[13]，分析介入穿刺點出血、前臂血腫、低血壓、介入術后動脈痙攣等潛在并發(fā)癥發(fā)生風險。⑤分級護理智能：結合對上述主客觀內容的護理評估，劃分為特級、1級、2級、3級分級護理4個等級，系統(tǒng)自動捕捉文書中重要信息節(jié)點數(shù)據(jù)，由預制權重智能計算得出患者病情、并發(fā)癥風險等綜合所屬護理級別。⑥臨床科研查詢統(tǒng)計：護理人員自定義組合查詢條件，授權人員隨時登陸查找與下載數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全性。

1.2.2.2 護理評估方案實施 責任護士通過系統(tǒng)迅速查找醫(yī)囑、檢查、手術、輸血等資料，并對通過圍術期并發(fā)癥預判、疼痛、飲食營養(yǎng)、生活質量等評分生成的對應護理評估記錄持續(xù)改進個體化干預策略，對存在風險隱患患者病情設置N0～N3共4級上報機制，設定警戒值，高危風險患者直接告知科室護理監(jiān)管部，利用微信、電子郵件、短信等手段，及時準確發(fā)送風險信息鏈接于對應護理人員，調配護理資源并作出處理。

1.3 觀察指標

①生活質量。采用SF-36中文版量表進行評價[14]，該量表主要含以下8個維度：軀體功能、軀體疼痛、軀體角色、總健康狀況、活力、社會功能、情緒角色、心理衛(wèi)生，各維度評分范圍0～100分，評分高低與生活質量水平成正相關。②不良反應發(fā)生率。即穿刺點出血、前臂血腫、低血壓、介入術后動脈痙攣發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SF-36中文版量表評分比較

觀察組SF-36中文版量表各維度評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較

觀察組穿刺點出血、前臂血腫、低血壓、介入術后動脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者SF-36中文版量表評分比較

表2 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

3 討論

工具是臨床為患者提供基于循證、健康狀態(tài)選取以及對應結果利弊信息支持，進而護士評估、患者明確利于適宜康復的工具。對比傳統(tǒng)教育材料，借助信息網(wǎng)絡技術，微信群、信息系統(tǒng)或APP等在線交流，為護患提供指導與提醒，功能共享學習與不良并發(fā)癥防護，同時提供更為針對性、詳細與適宜解決復雜心血管疾病治療過程的最優(yōu)方案，改善質量[15]?；卺t(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的護理評估干預通過HIS構建心血管介入術患者信息化管理技術，實現(xiàn)檢查、量表評分數(shù)據(jù)自動獲取，確保促進數(shù)據(jù)利用，實現(xiàn)網(wǎng)絡信息平臺數(shù)據(jù)提取、共享、利用，降低術后不良反應發(fā)生，改善生活質量，結果得出,觀察組SF-36中文版量表評分8個維度評分均優(yōu)于對照組，觀察組穿刺點出血、前臂血腫、低血壓、介入術后動脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明上述辦法獲得良好效果。

究其原因在于：①規(guī)范評估流程，提升電子病史質量。系統(tǒng)病例書寫器模塊，便于提升護士對不同類型、病情患者病歷填寫，類似Word病例書寫器，加上自動引用系統(tǒng)內已有結構化記錄信息客觀提醒護士護理環(huán)節(jié)有無遺漏，如：診斷檢查結果、以往病史、barthel 指數(shù)評估、NRS 2002營養(yǎng)風險、APACHE 評分等結果；還規(guī)范格式，做到整齊統(tǒng)一，便于查閱、簡潔大方。此外輔以評估時效管理模塊節(jié)點控制可護士全方位觀察患者病情，結構化采用護理評估規(guī)范錄入，實現(xiàn)節(jié)點質控，避免內容缺失或延遲，通過簡單培訓即可助于護士獨立完成護理任務。②實現(xiàn)高危風險篩查，及時上報，作出精準迅速臨床。自動依據(jù)記錄前后病情變化趨勢，篩查并預警介入穿刺點出血、前臂血腫、低血壓、介入術后動脈痙攣等潛在風險，防護護士24 h動態(tài)監(jiān)控病情，并按照設置的低風險上報病房護士長二級報備、高風險上報護理部的三級報備方案，自動化預警上報，將中高風險盡量控制于最低范圍。N0～N3級護士信息化手段獲取病情監(jiān)控與篩查信息后，依據(jù)計算機規(guī)范提示作出對應上下級護理，提升了護理質量與效率。③實時質量調控，信息全面共享。此次系統(tǒng)收集心血管介入術患者數(shù)據(jù)，為不斷推薦的信息、遠程醫(yī)療所需構建患者全面監(jiān)控檔案做好信息基礎，同時有效解決醫(yī)護患、管理者人工實現(xiàn)病史、檢查數(shù)據(jù)記錄更新等問題，系統(tǒng)自動捕捉文書中重要信息節(jié)點數(shù)據(jù)，由預制權重智能計算得出患者病情、并發(fā)癥風險等綜合所屬護理級別。

綜上所述，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的護理評估干預用于行心血管介入術患者，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提升患者的生活質量。