手術(shù)患者下肢深靜脈血栓基本預(yù)防行為現(xiàn)狀及影響因素

李錚 馬晨霞 甄莉莉 陸芳 尚琳 崔敬 王琪 甄玉婷 劉倩 曹永靖

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是外科圍手術(shù)期常見并發(fā)癥,不僅增加患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，甚至危及患者的生命。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，住院患者中發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 20%～70%。而有效的早期預(yù)防，可使DVT發(fā)生率降低30%～80%[4-5]?；绢A(yù)防是預(yù)防DVT的基礎(chǔ)形式和有效方法[6-7],實(shí)施中要結(jié)合患者個體化情況，注意落實(shí)的準(zhǔn)確性、依從性和有效性[8]。通過文獻(xiàn)分析[9-11]結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同科室、不同疾病人群對DVT的認(rèn)識不足，存在基本預(yù)防不能有效落實(shí)、依從性不高的現(xiàn)象，但研究均未明確患者具體的行為缺陷。2018年《臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識》[12]（以下簡稱《專家共識》）發(fā)布，為護(hù)理人員預(yù)防DVT提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和行為依據(jù)。本研究在綜合文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，以《專家共識》[12]為指導(dǎo)，進(jìn)一步明確手術(shù)患者下肢DVT基本預(yù)防的行為缺陷和阻礙因素，為臨床建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育方案和落實(shí)策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三甲綜合醫(yī)院住院手術(shù)且有DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的166例患者為研究對象，其中男68例，女98例；年齡范圍在20～76歲，平均48.92±13.58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；入院3天以上準(zhǔn)備手術(shù)或手術(shù)后3天內(nèi)的患者，經(jīng)Caprini評分有DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者；檢查無下肢靜脈血栓、血管閉塞、下肢動脈硬化閉塞癥、靜脈曲張等下肢血管疾病；腿部皮膚無破損、感染、潰爛、水腫；自愿參與調(diào)查研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清；不能配合主動運(yùn)動；調(diào)查當(dāng)日行手術(shù)的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家訪談，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷?；颊咭话阗Y料：包括科室、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、目前狀態(tài)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分、每天臥床時(shí)間等。手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為問卷：邀請5位護(hù)理專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行專家咨詢。第一部分行為現(xiàn)狀問卷，以《專家共識》[12]為指導(dǎo)擬定，共19個條目，回答“是、不確定、否”依次計(jì)分為“3、2、1”分，滿分57分，分值越高，行為落實(shí)越好。根據(jù)總分的60%，80%為分界指標(biāo)，判斷預(yù)防行為水平，得分率在80%以上為行為水平好，得分率在60%～80%之間為行為水平一般，在60%以下為行為水平差[13]。第二部分DVT基本預(yù)防行為阻礙因素問卷，從“客觀因素”“主觀因素”2個層面進(jìn)行擬定，共11個條目，回答“是、不確定、否”依次計(jì)分為“1、2、3”分，滿分33分，分值越低，說明患者的行為阻礙因素越多。

1.2.2 調(diào)查方法 患者的一般資料通過調(diào)閱病歷填寫，問卷第一部分采用面對面訪談形式進(jìn)行，第二部分使用問卷星進(jìn)行。

1.2.3 質(zhì)量控制 成立DVT調(diào)查小組，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。每次調(diào)查均由2名調(diào)查員共同完成，用統(tǒng)一、通俗易懂的調(diào)查用語向研究對象解釋本調(diào)查的目的及意義，對其預(yù)防DVT的行為落實(shí)情況進(jìn)行訪談，訪談結(jié)束后填寫行為阻礙因素問卷，由雙人錄入及復(fù)核數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS19.0 軟件包對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。預(yù)防行為得分的影響因素的多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為現(xiàn)狀

166例手術(shù)患者DVT基本預(yù)防得分為42.0±5.93分，標(biāo)準(zhǔn)化得分率73.7%，處于中等偏上水平。

2.2 手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為影響因素

2.2.1 手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為影響因素的單因素分析 不同科室、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙史、目前狀態(tài)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分、每天臥床時(shí)間的DVT基本預(yù)防得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 166名手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為單因素分析（分）

2.2.2 DVT基本預(yù)防行為影響因素的多因素分析將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，DVT基本預(yù)防得分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，科室、吸煙史、目前狀態(tài)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分、每天臥床時(shí)間、行為阻礙因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是DVT基本預(yù)防行為的影響因素，見表2。預(yù)防行為得分骨科患者高于婦科、綜合外科患者，吸煙的患者低于不吸煙的患者，術(shù)后高于術(shù)前，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分高的患者高于評分低的患者，絕對臥床的患者優(yōu)于非絕對臥床狀態(tài)的患者。

表2 DVT基本預(yù)防行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為現(xiàn)狀

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為得分處于中等偏上水平，這與蔡艷婷[11]的研究一致，但該研究并未指出患者預(yù)防行為落實(shí)的具體缺陷。本研究發(fā)現(xiàn)，基本預(yù)防措施中保持清淡飲食（84.0%）、不吸煙（89.3%）、不穿緊身衣（94.7%）、腰帶不過緊（98.6%）、不在下肢輸液（99.3%）等方面依從性較好，這可能與住院環(huán)境限制、醫(yī)院配餐、護(hù)理人員落實(shí)靜療規(guī)范等有關(guān)，比較容易做到。飲水（57.3%）和大便（78.0%）受病情、個體差異等影響行為一般。在體位及運(yùn)動等預(yù)防措施中每天堅(jiān)持練習(xí)踝泵運(yùn)動（79.0%），踝泵運(yùn)動動作正確（75.7%）、運(yùn)動次數(shù)（65.3%）、運(yùn)動時(shí)間（51.3%）、下肢抬高（49.3%）上卻達(dá)不到基本預(yù)防的要求，大部分患者隨意性比較強(qiáng)，練習(xí)沒有規(guī)律。雖然掌握了正確的有效咳嗽的方法（58.7%），但每天練習(xí)深呼吸和有效咳嗽（48.3%）卻較少。這一結(jié)果不僅說明了患者基本預(yù)防行為的缺失項(xiàng)目，也暴露出健康教育形式、內(nèi)容上存在的缺陷，護(hù)士雖然做了健康教育，但是效果卻不佳。

目前，DVT健康教育主要采取口頭和示教形式進(jìn)行，可以增加視頻、微信等多媒體形式，幫助患者理解掌握動作要領(lǐng)；同時(shí)對運(yùn)動行為的落實(shí)也要加強(qiáng)督導(dǎo)和檢查，以提高運(yùn)動效果，才能有效預(yù)防DVT。

3.2 科室、吸煙史、目前狀態(tài)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分、每天臥床時(shí)間、行為阻礙因素是影響手術(shù)患者DVT預(yù)防行為的主要影響因素

健康信念的形成和健康行為的采納受多種因素的影響，除了患者主觀層面、疾病客觀層面的因素外，術(shù)后的預(yù)防行為顯著高于術(shù)前；Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分越高，預(yù)防行為越好；不吸煙、完全臥床的患者預(yù)防行為與吸煙、未完全臥床的其他患者行為得分有顯著差異；不同科室的患者預(yù)防行為得分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為這與患者對DVT嚴(yán)重性與易患性的認(rèn)知、患者的心理狀態(tài)、醫(yī)護(hù)人員的健康宣教等有關(guān)。在全院區(qū)建立DVT防控體系時(shí)，護(hù)理管理者應(yīng)在快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，減少疼痛、出血等客觀阻礙因素，同時(shí)考慮到不同科室的差異，提高對非高危評分、非絕對臥床患者的重視，建立個體化的早期活動的健康教育方案，有針對性通過多種形式的健康教育、科普宣傳，同伴教育、心理支持等提示因素，減少主觀阻礙因素對健康行為的影響。

3.3 手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為阻礙因素分析

本次調(diào)查從患者角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)“我忘記了運(yùn)動”是阻礙DVT預(yù)防行為的主要主觀因素，分析認(rèn)為可能與患者對下肢DVT的嚴(yán)重性認(rèn)識不足、醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)等有關(guān)。健康信念模式認(rèn)為[14]，人們對急性的、現(xiàn)實(shí)的問題比較容易引起警覺，而對慢性、持久性、潛在性問題不易引起注意；而醫(yī)護(hù)人員的提醒、健康宣教活動、病友的疾病經(jīng)驗(yàn)等提示因素越多，越能促使患者健康行為的形成。因此，為了督促患者正確運(yùn)動，避免遺忘，我院錄制了臥床患者康復(fù)操，每天帶領(lǐng)臥床患者一起運(yùn)動，取得了很好的效果。

疼痛和術(shù)后虛弱是影響患者預(yù)防行為的主要客觀因素。這與李梅霞等[15]研究結(jié)果一致。近年來，ERAS快速康復(fù)理念[16]逐漸得到重視和認(rèn)可，構(gòu)建多學(xué)科疼痛管理組織[17]和早期下床活動都是ERAS的重要內(nèi)容，對DVT預(yù)防有著積極的影響。護(hù)士在多學(xué)科協(xié)作ERAS管理模式中發(fā)揮著重要作用[18]，完善術(shù)前宣教，術(shù)后鼓勵和協(xié)助患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，建立患者的自信心，改變患者“術(shù)后需要靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念，對促進(jìn)患者快速康復(fù)、減少并發(fā)癥都有重要的意義。

值得注意的是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有23.5%的人認(rèn)為我可以下床了，就可以不用再做床上運(yùn)動了，對比調(diào)查對象的每天臥床時(shí)間發(fā)現(xiàn)，只有15.7%的人是經(jīng)常下床活動的，這也充分說明了患者對DVT的認(rèn)識不足，認(rèn)為只要可以下床了就沒有發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)了，實(shí)則DVT的危險(xiǎn)期正是術(shù)后一周之內(nèi)[19]，而臨床上也發(fā)生了不少術(shù)后已經(jīng)下床卻發(fā)生了下肢深靜脈血栓的案例。護(hù)理人員在做健康教育時(shí)往往更注重預(yù)防措施的講解，而忽略對DVT的易患性和嚴(yán)重性的宣教，將健康教育內(nèi)容同質(zhì)化，同時(shí)利用多媒體等反復(fù)播放，改變患者的不正確認(rèn)知，有利于形成積極的預(yù)防行為。

4 研究的局限性

健康行為的形成受知識、信念、自我效能等[14]多種因素的影響，其人口學(xué)特征僅是其中的一些因素，因此本研究建立的多元線性回歸方程的R方值偏低，今后還應(yīng)該對DVT預(yù)防行為的其他影響因素做進(jìn)一步的研究。另外，本研究只對一家三甲醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，樣本量較小，應(yīng)在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步的證實(shí)與干預(yù)研究。

綜上所述，手術(shù)患者DVT基本預(yù)防行為處于中等偏上水平，應(yīng)根據(jù)其行為阻礙因素改變健康教育模式，優(yōu)化健康教育流程和內(nèi)容，根據(jù)不同科室建立標(biāo)準(zhǔn)化的DVT預(yù)防健康教育方案是我們下一步的研究內(nèi)容。