腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合腎鏡超聲碎石取石在肝膽道結石患者中的應用及對機體創(chuàng)傷應激的影響

王君

肝膽管結石是肝內(nèi)外管道及膽管內(nèi)的結石，一般為含膽紅素鈣的色素性結石。肝膽管結石常見的發(fā)病原因有細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留，發(fā)作時患者自覺膽絞痛或持續(xù)性脹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛[1-2]。肝膽管結石可誘發(fā)急性梗阻性膽管炎、膽源性肝膿腫等嚴重感染性疾病，長期發(fā)作不僅給患者帶來生理上的疼痛，更嚴重威脅患者的生命安全[3]，故應及時就醫(yī)治療。臨床上主要采用外科手術治療，常用的方法有高位膽管切開取石、膽腸內(nèi)引流、消除肝內(nèi)感染性病灶等，傳統(tǒng)的高位膽管切開取石術對患者創(chuàng)傷較大、且術后結石殘留率高[4]，無法完全滿足患者的要求，故而迎來腹腔鏡、膽道鏡、腎鏡等帶來的微創(chuàng)時代。有研究表明，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術可有效減少創(chuàng)傷縮短住院時間、減少術中出血量，且降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。本研究選取2018年1月-2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的86例肝膽道結石患者作為研究對象，研究腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合腎鏡超聲碎石取石在肝膽道結石患者中的應用及對機體創(chuàng)傷應激的影響，現(xiàn)具體闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2018年1月-2020年1月來筆者所在醫(yī)院診治的86例肝膽道結石患者作為研究對象。納入標準：均符合肝膽道結石的診斷標準且經(jīng)CT檢查確診[6]；均符合手術指征[7]。排除標準：合并肝腎功能不全；合并自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病；近期行腹部手術治療或服用抗凝藥物。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組（n=43）和對照組（n=43）。對照組男27例，女16例；年齡16～68歲，平均（45.38±6.42）歲；病程1個月～2年，平均（6.53±1.32）月；結石直徑（0.74±0.26）cm；肝內(nèi)膽管結石12例，肝外膽管結石11例，肝內(nèi)外均有結石20例。研究組男25例，女18例；年齡15～70歲，平均（47.03±7.18）歲；病程3周～2年，平均（6.32±1.27）個月；結石直徑（0.71±0.25）cm；肝內(nèi)膽管結石11例，肝外膽管結石13例，肝內(nèi)外均有結石19例。兩組年齡、性別、病程、結石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者對研究內(nèi)容充分知曉并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉后鋪巾、消毒，選取右側上腹正中做切口開腹，切開膽總管直至肝管匯合處，在直視下探查肝管內(nèi)結石分布情況，若合并有膽囊結石則將膽囊一并切除，利用取石鉗或生理鹽水沖洗等方法將肝膽管內(nèi)結石徹底清除，取石完畢縫合切口并于膽總管留置T管引流。

1.2.2 研究組 患者喉罩靜吸全身麻醉后，于臍窩下建立CO2氣腹，經(jīng)切口置入10 mm戳卡并放入腹腔鏡進行探查。找到劍突下2 cm位點置入10 mm戳卡建立主操作孔，同時于右鎖骨中線外側肋下2 cm與右腋前線肋下2 cm處置入5 mm戳卡，以方便放置腔鏡血管鉗、膽囊固定抓鉗及電凝鉤等器械。探查過程中若發(fā)現(xiàn)合并膽囊結石則行膽囊切除術，確定膽總管位置后，于其前臂作長為0.5 cm的橫向切口、深度為1.0 cm的縱向切口，經(jīng)主操作孔置入德國進口STORZ經(jīng)皮腎鏡，在網(wǎng)絡系統(tǒng)監(jiān)視下探查周圍組織情況并進入膽總管，確認肝膽道結石位置后，使用CUSA超聲碎石清石系統(tǒng)碎石并吸凈排出體外。在網(wǎng)絡監(jiān)視系統(tǒng)下徹底清除結石，另更換膽道進行同樣操作觀察有無結石殘留。術畢于膽總管留置T管引流。兩組術后均給予地塞米松（福建省泉州海峽制藥有限公司，批準文號：國藥準字H35021359，規(guī)格：1 ml：2 mg）靜脈注射，于術后2 d CT復查比較結石殘留率。

1.3 觀察指標

記錄比較兩組手術時長、術中出血量、肛門首次排氣時間、術后進食時間、術后殘石率、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術前后創(chuàng)傷應激指標，包括皮質醇（Cor）、腎上腺素、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及空腹血糖水平。分別于術前、術后24、48 h抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取上清液進行各指標檢測。采用化學發(fā)光分析法檢測腎上腺素，增強化學發(fā)光免疫分析法檢測Cor，酶聯(lián)免疫吸附測定IL-6、TNF-α，所有相應的檢測試劑盒均產(chǎn)自上海超研生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作。術后并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、胸腔積液、膽瘺、腹脹等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所有數(shù)據(jù)應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，兩組間多個時間點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后情況比較

研究組手術時長短于對照組，術中出血量少于對照組，肛門首次排氣時間、術后進食時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中術后情況比較 （±s）

表1 兩組術中術后情況比較 （±s）

組別 手術時長（min） 術中出血量（ml） 肛門首次排氣時間（h） 術后進食時間（h）研究組（n=43） 138.54±33.62 23.15±6.38 31.26±7.56 33.27±6.43對照組（n=43） 157.68±41.33 47.36±8.13 55.32±9.07 38.24±7.16 t值 2.356 15.362 13.362 3.387 P值 0.021 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組術后殘石率比較

研究組術后殘石率為4.65%，低于對照組的20.93%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后殘石率比較 例（%）

2.3 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較

術前兩組Cor、腎上腺素、IL-6、TNF-α、空腹血糖比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后24 h研究組各指標水平均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后48 h各指標水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術后24、48 h各指標水平均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術后相同時間點各應激指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較 （±s）

表3 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較 （±s）

*與同組術前比較，P＜0.05；#與對照組同時間點比較，P＜0.05。

組別 時間 Cor（mmol/L） 腎上腺素（ng/ml） IL-6（ng/ml） TNF-α（ng/ml） 空腹血糖（nmol/L）研究組（n=43） 術前 305.63±37.21 183.26±21.69 0.14±0.02 3.36±0.38 7.13±0.63術后 24 h 486.27±57.32*# 237.15±27.31*# 0.21±0.04*# 3.65±0.44*# 8.64±1.01*#術后 48 h 331.18±46.25# 174.47±21.15# 0.15±0.03# 3.43±0.39# 7.11±0.65#對照組（n=43） 術前 308.11±36.56 187.33±22.23 0.15±0.02 3.35±0.36 6.87±0.76術后 24 h 532.17±63.14* 276.36±31.13* 0.24±0.05* 4.17±0.52* 10.38±1.26*術后 48 h 423.56±53.27* 216.35±25.39* 0.20±0.04* 3.91±0.50* 7.53±0.93*

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對照組的18.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

肝膽管結石發(fā)作呈間歇性、且間歇時間長，發(fā)作結束后患者身體無明顯受損，故一般不被肝膽管結石患者重視，但肝內(nèi)外膽管結石常并發(fā)膽管梗阻、重癥肝膽管炎等誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使病情加速惡化，嚴重者可導致肝功能衰竭進而威脅患者的生命[8-9]。臨床上治療肝膽管結石首選外科手術方式，傳統(tǒng)的術式殘石率高、手術創(chuàng)傷大，已逐漸被安全性更高、取石效果更好且微創(chuàng)的腹腔鏡下膽道鏡合腎鏡超聲碎石取石術所取代[10]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石應用較為廣泛，使用腹腔鏡可減小手術切口、減輕對患者膽道功能的損傷，而聯(lián)合膽道鏡則可探查肝內(nèi)膽管狹窄情況、有無結石殘余，進一步清除肝內(nèi)膽管結石，從而提高清石率[11]。在軟鏡腹腔鏡、膽道鏡的基礎上聯(lián)合應用硬質腎鏡則可有效縮短手術時長，且可避免軟鏡多次反復進出膽管而對膽管壁造成的磨損，另外軟鏡取石有脫落的風險及對嵌頓性結石套取不便，而硬鏡則可避免這些問題，極大提升了取石過程中的效率及安全性[12-13]。超聲碎石系統(tǒng)利用超聲波轉化為機械能從而使碎石桿震動撞擊結石從而達到碎石的目的，并將碎石從碎石桿中吸出體外，對不宜套取的軟質結石效果極佳，整個過程安全且高效。故而“三鏡”聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)可取得滿意的碎石取石效果。本文研究結果顯示，研究組手術時長短于對照組，術中出血量少于對照組，肛門首次排氣時間、術后進食時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術后殘石率為4.65%，低于對照組的20.93%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組術后相同時間點Cor、腎上腺素、IL-6、TNF-α、血糖均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對照組的18.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明“三鏡”聯(lián)合超聲碎石取石術可有效縮短手術時間、減少術中出血量、縮短患者恢復所需時間及提高清石率，且安全性高、患者應激反應較小，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，這與蔡旌槐等[14]研究結論具有一致性。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合腎鏡超聲碎石取石術應用于肝膽管結石患者可有效提高取石效果，且手術安全性高，可有效降低術中出血量，減輕患者應激反應及減少術后并發(fā)癥發(fā)生。