激光光凝聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物不同時(shí)機(jī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果＊

黃任強(qiáng) 吳建斌 邱麗芬

近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活水平不斷提升及生活方式的不斷改變，糖尿病患者數(shù)量逐年增多。而糖尿病眼部并發(fā)癥的發(fā)病率也隨之上升，尤其是糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）。DR屬于視網(wǎng)膜血管性疾病，疾病初期無(wú)明顯癥狀，黃斑出現(xiàn)后可致視力減退，如未加以控制，重癥患者可能失明，尤其是50歲以上人群[1]。

視網(wǎng)膜激光光凝技術(shù)目前是治療DR的常用手段，包括非增殖期、增殖前期及增殖期各個(gè)階段[2]。但該療法屬于有創(chuàng)治療，激光反復(fù)刺激或可加重黃斑水腫，甚至視網(wǎng)膜脫離[3]。視網(wǎng)膜新生血管形成可進(jìn)一步損傷DR患者視力，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物在抗血管生成治療中發(fā)揮了重要作用[4]。但激光光凝聯(lián)合抗VEGF藥物治療時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。基于此，本研究探討激光光凝聯(lián)合抗VEGF藥物不同時(shí)機(jī)治療DR的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2-12月本院收治的DR患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底檢查、光學(xué)斷層掃描、眼底熒光血管造影符合 DR 診斷[5]；（2）黃斑中心凹厚度 ＞250 μm；（3）未接受過(guò)視網(wǎng)膜激光光凝或玻璃體腔注藥治療；（4）無(wú)角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、白內(nèi)障等其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)黃斑疾病，如黃斑變性、黃斑新生血管等疾病；（2）眼部外傷；（3）治療藥物過(guò)敏；（4）無(wú)法完成隨訪。70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。A組男19例，女16例；年齡37～71歲，平均（51.34±8.12）歲；糖尿病病程6～12年，平均（8.72±1.41）年。A組男18例，女17例；年齡38～72歲，平均（51.45±7.98）歲；糖尿病病程7～11年，平均（8.54±1.37）年。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。患者自愿加入該研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

A組3周內(nèi)完成全視網(wǎng)膜激光光凝，激光光凝結(jié)束1周后接受抗VEGF藥物治療。B組抗VEGF藥物治療3周后行全視網(wǎng)膜激光光凝治療。為確保治療結(jié)果均質(zhì)化，在完善術(shù)前眼科常規(guī)檢查后，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，具體治療方法如下。（1）激光光凝手術(shù)：術(shù)前半小時(shí)復(fù)方托吡卡胺滴眼液（長(zhǎng)春迪瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20181110）常規(guī)散瞳，結(jié)膜麻醉生效后行激光光凝治療。根據(jù)眼底熒光血管造影結(jié)果，黃斑區(qū)熒光素滲漏行格柵樣光凝，視網(wǎng)膜周邊的無(wú)灌注區(qū)行局灶性視網(wǎng)膜光凝，分2～3次進(jìn)行。以眼底激光儀567 nm黃激光對(duì)滲漏區(qū)黃斑區(qū)格柵樣光凝，距黃斑中心凹500 μm“C”形格柵樣激光光凝，局部產(chǎn)生灰白色光凝斑為宜；再行局灶性視網(wǎng)膜光凝，以血管弓外向4象限周邊行播散性光凝，能量逐漸增大，直至Ⅰ級(jí)光斑反應(yīng)。手術(shù)治療2～3個(gè)月后復(fù)查眼底熒光血管造影，如再次發(fā)生無(wú)灌注區(qū)或新生血管須補(bǔ)充激光光凝治療。（2）抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物治療：術(shù)前半小時(shí)復(fù)方托吡卡胺滴眼液常規(guī)散瞳，結(jié)膜麻醉生效后，顳上角膜后側(cè)4.0 mm垂直眼球壁部位進(jìn)針，深度約1 cm，到達(dá)玻璃體腔后注射雷珠單抗（NovartisPharmaSteinAG生產(chǎn)，批號(hào)：20180910）0.05 ml，術(shù)后喹諾酮滴眼（鹽酸左氧氟沙星滴眼液，寧夏康亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20190113）防感染。術(shù)后1～2個(gè)月后復(fù)查光學(xué)相干斷層掃描，如黃斑中心凹厚度大于400 μm需再次注射治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，觀察各組最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，t值檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后最佳矯正視力比較

治療前，兩組最佳矯正視力對(duì)比結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，B組最佳矯正視力結(jié)果優(yōu)于A組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間最佳矯正視力比較 [logMAR，（±s）]

表1 兩組不同時(shí)間最佳矯正視力比較 [logMAR，（±s）]

組別 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月A 組（n=35） 0.40±0.08 0.37±0.05 0.31±0.04 0.24±0.03 0.20±0.02 B 組（n=35） 0.41±0.07 0.32±0.03 0.26±0.04 0.20±0.02 0.19±0.02 t值 0.033 3.142 3.556 3.782 0.042 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 治療前后黃斑中心凹厚度比較

治療前，兩組黃斑中心凹厚度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，B組黃斑中心凹厚度優(yōu)于A組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間段黃斑中心凹厚度比較 [μm，（±s）]

表2 兩組不同時(shí)間段黃斑中心凹厚度比較 [μm，（±s）]

組別 治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月A 組（n=35） 343.25±31.24 321.17±30.57 300.25±30.87 282.14±29.10 254.12±24.35 B 組（n=35） 342.97±30.87 314.22±30.03 281.45±29.33 261.12±25.37 242.77±25.71 t值 0.041 3.057 3.799 4.025 0.037 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 并發(fā)癥情況比較

隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫落、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

DR是由糖尿病引起的眼底視網(wǎng)膜微血管病變，具有特異性，為糖尿病常見(jiàn)眼部并發(fā)癥[6-8]。其發(fā)病機(jī)制可能與高糖環(huán)境下眼部微循環(huán)障礙、缺氧、缺血存在關(guān)聯(lián)。隨著DR病情進(jìn)展，患者可能發(fā)展成增殖性DR，最終喪失視力。其致盲原因主要包括玻璃體積血、黃斑水腫及視網(wǎng)膜新生血管性青光眼等[7]。

視網(wǎng)膜新生血管是DR患者視力損害因素之一，VEGF是誘導(dǎo)視網(wǎng)膜新生血管生成，加速DR疾病進(jìn)展的主要因素。玻璃體腔注射抗VEGF藥物是目前治療DR視網(wǎng)膜新生血管常用治療手段，可有效對(duì)抗黃斑水腫及增值性DR，但存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分患者需重復(fù)治療[8]。此外，激光光凝技術(shù)在提升DR治療效果，降低并發(fā)癥方面也取得一定成效[9]。研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療手段聯(lián)合開(kāi)展，可顯著低房水中VEGF水平，減少激光治療時(shí)光斑數(shù)量，降低激光對(duì)視網(wǎng)膜損害[10-12]。但聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。

在本研究中，B組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的最佳矯正視力及黃斑中心凹厚度均優(yōu)于A組（P＜0.05）。提示延遲光凝對(duì)黃斑水腫及視力改善情況優(yōu)于延遲注藥，其可能機(jī)制：抗VEGF藥物通過(guò)抑制新生血管形成、減輕視網(wǎng)膜水腫，使視網(wǎng)膜處于“干燥”環(huán)境，有效降低延遲激光光凝所致的出血風(fēng)險(xiǎn)及視網(wǎng)膜氧耗，增強(qiáng)光斑反應(yīng)及光凝效果，進(jìn)而改善視力，減輕黃斑損害，提升治療效果。隨訪期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)明顯差異，提示該聯(lián)合治療手段均具有較高的安全性。

對(duì)于DR的治療，抗VEGF藥物玻璃體腔注射后延遲激光光凝可顯著改善患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度情況，且安全性較高。但由于本研究納入病例相對(duì)較少，且未開(kāi)展更為長(zhǎng)期的隨訪觀察，其安全性和有效性有待進(jìn)一步多中心和大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。