基本醫(yī)療保險基金保護檢察行政公益訴訟實踐與思考

匡牧霞 鐘銳

摘 要：在侵權糾紛中，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金進行支付將造成國有財產(chǎn)損失。檢察機關在辦理基本醫(yī)療保險基金保護行政公益訴訟案中，發(fā)現(xiàn)該領域存在醫(yī)療機構落實入院審查主體責任不到位、審判機關“同案不同判”、社會保險經(jīng)辦機構審核缺位及未及時追回醫(yī)保基金等問題，建議通過推動醫(yī)療機構落實主體責任嚴把入院登記初審關、健全社會保險經(jīng)辦機構醫(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫取⒈Ｕ仙鐣ｋU經(jīng)辦機構有效追回基本醫(yī)療保險基金等方式予以解決。司法實踐中，檢察機關應充分履行公益訴訟檢察職能，加強與相關部門溝通協(xié)作，加強基本醫(yī)療保險基金保護，切實保障國有財產(chǎn)安全。

關鍵詞：侵權糾紛 基本醫(yī)療保險基金 檢察公益訴訟

一、基本案情及履職過程

[案例一]違反安全保障義務責任糾紛案。2018年5月21日凌晨，謝某某在某醫(yī)院替其丈夫取完檢查報告返回途中，途經(jīng)一處滴水的中央空調出風口下方時摔倒受傷，被送至該醫(yī)院治療。謝某某住院期間花費治療費用15366元，基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┲Ц?272元。謝某某向人民法院提起民事訴訟，要求醫(yī)院和物業(yè)公司賠償醫(yī)療費用1.5萬元。2019年3月5日，人民法院作出判決：因醫(yī)保基金已支付9272元，遂支持醫(yī)療費6094元，謝某某、醫(yī)院、物業(yè)公司分別按照4：3：3的比例承擔相應責任。

[案例二]健康權糾紛案。2017年3月7日，柏某某在馬路上追逐唐某某，唐某某在奔跑過程中摔倒致左肩部受傷，被送至醫(yī)院治療，期間花費治療費用15046元，醫(yī)保基金支付12288元。唐某某向人民法院提起民事訴訟，要求柏某某賠償醫(yī)療費用1.5萬元。2017年7月28日，人民法院判決確認醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用不予扣減，支持全額醫(yī)療費1.5萬元，唐某某、柏某某分別按照3：7的比例承擔相應責任。

[案例三]提供勞務者受害責任糾紛案。2018年1月15日，李某受熊某雇傭為某小區(qū)房屋刷漆，刷漆前查看現(xiàn)場情況時，李某從該躍層房屋樓梯預留孔處不慎跌落摔傷，被送至醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費10.1萬元，醫(yī)?；鹬Ц?.1萬元。李某向人民法院提起民事訴訟，要求熊某支付醫(yī)療費5萬元。2019年12月24日，人民法院判決支持醫(yī)療費5萬元，確認熊某承擔70%的賠償責任。

2020年8月26日，四川省成都市龍泉驛區(qū)人民檢察院（以下簡稱“龍泉驛區(qū)院”）通過裁判文書網(wǎng)梳理發(fā)現(xiàn)上述案件線索，通過向人民法院、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門及案涉醫(yī)院調取證據(jù)，查明上述3起案件中均系被侵權人通過醫(yī)保基金報銷醫(yī)療費用，導致本該由侵權人承擔的部分醫(yī)療費由國家醫(yī)保基金承擔，而社會保險經(jīng)辦機構由于對案情不知情未能及時追回相關醫(yī)療費。龍泉驛區(qū)院通過調查核實、專家論證、公開聽證后認為，上述案件中3人報銷的醫(yī)?；饘儆凇吨腥A人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）第30條第2項“應當由第三人負擔的”的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩粦袚撫t(yī)療費用。而醫(yī)?；饘儆趪夜芾碣Y金，具有國有財產(chǎn)屬性，社會保險經(jīng)辦機構對于不符合相關規(guī)定的支出，應當予以追回。

龍泉驛區(qū)院于2020年10月向該區(qū)醫(yī)保局提出訴前檢察建議，建議其依法追回上述案件中3人報銷的應由第三人負擔的醫(yī)療費用，并于11月15日向該區(qū)人民法院提出社會治理檢察建議，建議其及時將民事案件中發(fā)現(xiàn)的相關線索移送社會保險經(jīng)辦機構。區(qū)醫(yī)保局收到檢察建議后，于2020年11月25日組建工作專班排查整改，制定整改方案后成功追回醫(yī)?；?2288元;對2019年以來全區(qū)定點醫(yī)療機構經(jīng)普通住院直接結算的外傷住院信息進行篩查，對比分析可疑數(shù)據(jù)，并向龍泉驛區(qū)院共享數(shù)據(jù)信息。在檢察機關推動下，成都市龍泉驛區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席辦公室于2021年6月11日出臺《龍泉驛區(qū)醫(yī)保領域第三人侵權報銷防控措施》，要求健全監(jiān)督管理體系，堵塞醫(yī)保領域國有財產(chǎn)流失漏洞，并且與人民法院共建民事訴訟中相關線索的審查移送機制。

二、侵權糾紛中醫(yī)保基金流失的原因分析

龍泉驛區(qū)院在辦案過程中，通過調取相關資料等方式，深入探究侵權糾紛中醫(yī)?；鹆魇У闹饕?，以期推動實現(xiàn)該領域問題源頭治理、系統(tǒng)治理，達到最佳辦案效果。根據(jù)分析，侵權糾紛中醫(yī)保基金流失的原因主要包括以下幾個方面：

（一）醫(yī)療機構落實入院審查主體責任不到位

《社會保險法》第31條規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務?！鄙鐣ｋU經(jīng)辦機構通過與醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療機構的服務行為。龍泉驛區(qū)院在辦案中通過詢問案涉醫(yī)院首診醫(yī)生、向醫(yī)院調取被侵權人住院病歷、向龍泉驛區(qū)醫(yī)保局調取《醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付結算表》，發(fā)現(xiàn)在案例二健康權糾紛案、案例三提供勞務者受害責任糾紛案中，醫(yī)療機構未按協(xié)議規(guī)定，要求參保人簽署承諾書，書面承諾其外傷原因非第三人侵權所致;在案例一違反安全保障義務責任糾紛案中，醫(yī)療機構自身就是案件的直接侵權人，被侵權人也通過正常住院流程辦理了醫(yī)保結算。由于醫(yī)療機構對入院審查政策的理解和運用存在偏差，審核把關不嚴，為被侵權人通過醫(yī)?；鸾Y算支付獲取不當利益提供可乘之機，國有財產(chǎn)大量流失。

（二）審判機關“同案不同判”

根據(jù)《社會保險法》第30條規(guī)定，應當由第三人負擔的醫(yī)療費不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｔ谒痉▽嵺`中，甚至同一法院在審理侵權糾紛案件時，查明被侵權人已經(jīng)通過醫(yī)保報銷了部分醫(yī)療費用后都存在不同處理方式。龍泉驛區(qū)院在辦案中通過調閱龍泉驛區(qū)法院審理卷宗發(fā)現(xiàn)，在案例一違反安全保障義務責任糾紛案、案例二健康權糾紛案中，被侵權人都主張全額醫(yī)療費用，但是案例一違反安全保障義務責任糾紛案中法院以已通過醫(yī)保報銷為由對報銷的醫(yī)療費部分不予支持，案例二健康權糾紛案中卻以醫(yī)保報銷醫(yī)療費與第三人侵權承擔醫(yī)療費屬于不同法律關系為由全額支持醫(yī)療費。而在案例三提供勞務者受害責任糾紛案中，被侵權人未主張侵權人承擔醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費，故法院對該部分醫(yī)療費不作處理。從法院的處理結果來看，法官對因第三人侵權導致的醫(yī)療費用不能通過醫(yī)?；鹬Ц兜囊?guī)定是知曉的，抑或是出于工作機制的不健全、工作便利性的考量，上述3起案件中法院均未依職權追加區(qū)醫(yī)保局為第三人或告知區(qū)醫(yī)保局案涉醫(yī)保報銷信息。由于法律層面對上述情況沒有統(tǒng)一的規(guī)定，不同的法官基于不同的法律理解和認知，作出了幾種截然不同的處理結果。但無論是哪一種處理結果，都會導致國有財產(chǎn)的流失。

（三）社會保險經(jīng)辦機構審核缺位及未及時追回醫(yī)?；?/p>

第一，社會保險經(jīng)辦機構未對參保人申報資料進行審核或審核不到位。龍泉驛區(qū)院通過向該區(qū)醫(yī)保局調閱醫(yī)療機構提交的參保人申報資料，發(fā)現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機構未對其進行審核或審核不到位。在案例二健康權糾紛案、案例三提供勞務者受害責任糾紛案中，外傷案件申報醫(yī)保報銷材料并不齊全。在3起案件中，社會保險經(jīng)辦機構也未主動啟動外傷調查程序。社會保險經(jīng)辦機構審核不到位直接導致被侵權人輕易獲取了醫(yī)?；鸾Y算支付。第二，社會保險經(jīng)辦機構未及時追回結算支付的醫(yī)療費。司法實踐中，法院在審理侵權糾紛案件時，雖發(fā)現(xiàn)被侵權人已經(jīng)通過醫(yī)保基金報銷了部分醫(yī)療費用，但由于法院與社會保險經(jīng)辦機構之間缺乏信息互通機制或者渠道，抑或是出于工作便利性的考量，通常都未及時告知社會保險經(jīng)辦機構該信息，社會保險經(jīng)辦機構由于對侵權糾紛及違規(guī)報銷醫(yī)保信息不知情，無法及時追回流失的醫(yī)保基金。

三、基本醫(yī)療保險基金保護工作完善建議

（一）推進醫(yī)療機構落實主體責任嚴把入院登記初審關

一方面，建立工作機制督促首診醫(yī)生完善入院審查登記。對于因外傷入院治療的參保人員，首診醫(yī)生應當在病例內如實詳細記錄患者或家屬陳述的外傷原因、發(fā)生時間、地點、事發(fā)經(jīng)過和臨床診斷等情況，要求患者簽署《承諾書》等申報資料確保陳述真實性，對外傷原因存疑的應當及時通報社會保險經(jīng)辦機構啟動調查程序。主動報告醫(yī)療機構作為侵權人承擔責任案件，并按時向社會保險經(jīng)辦機構上報外傷參保病人基本信息備案待查。另一方面，加大打擊騙保宣傳力度。醫(yī)療機構要向外傷患者發(fā)放《告知書》，告知參保人虛構、隱瞞外傷事由可能承擔的法律后果，在醫(yī)生辦公室、醫(yī)保刷卡場所等處張貼相關宣傳資料，引導外傷患者誠信就醫(yī)。

（二）健全社會保險經(jīng)辦機構醫(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫?/p>

社會保險經(jīng)辦機構應充分運用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)智能審核功能，嚴格審核醫(yī)?；鹬Ц缎畔?。一是完善并嚴格落實外傷調查工作規(guī)范，及時啟動外傷調查程序，嚴格落實外傷調查機制，組織專職人員對外傷參保病人進行實地調查走訪，查閱住院病歷、目擊證人提供的證明等，結合醫(yī)療保險相關政策規(guī)定進行綜合判斷，核實參保人員外傷住院的真實性。二是對申報材料中資料不齊全的，入院病歷中記載外傷發(fā)生地點為工作單位或相關具有安全保障義務公共場所的，應當在系統(tǒng)中作存疑處理。對沒有經(jīng)過調查核實的外傷參保住院人員，或者經(jīng)調查有第三方責任人已經(jīng)支付醫(yī)療費用的，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑫r糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務和醫(yī)療費報銷申請，確保每一筆醫(yī)?；鸬闹С龊戏ê弦?guī)。

（三）保障社會保險經(jīng)辦機構有效追回醫(yī)保基金

在被侵權人隱瞞第三者責任或者與侵權人相互串通，以醫(yī)?；鸾Y算侵權人應當承擔的相應比例的醫(yī)療費，導致醫(yī)?；鹆魇У那闆r下，社會保險經(jīng)辦機構應及時有效追回醫(yī)?；?。

1.明確社會保險經(jīng)辦機構追回醫(yī)?；鸬姆梢罁?jù)。先行支付是醫(yī)?；鹪诘谌瞬恢Ц夺t(yī)療費用或者無法確定第三人的前提下，先行代為墊付醫(yī)療費用的制度。[1]醫(yī)?；鹣刃兄Ц吨贫鹊姆申P系是社會保險給付關系，體現(xiàn)社會保障性質。[2]《社會保險法》第30條規(guī)定，“基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償”，賦予醫(yī)?；饘ο刃兄Ц兜尼t(yī)療費的追償權。而隱瞞第三者責任或者與侵權人相互串通，便不符合《社會保險基金先行支付暫行辦法》第2條規(guī)定的“第三人不支付或者無法確定第三人”這一情形，因此該種情形不屬于先行支付的范疇。

根據(jù)《社會保險法》第30條第2項規(guī)定，“應當由第三人負擔的”醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩粦袚?。在本文案例中，被侵權人因第三人侵權致傷后，隱瞞第三者責任或者與侵權人相互串通，直接以醫(yī)?；鸾Y算侵權人應當承擔的相應比例的醫(yī)療費的情況下，社會保險經(jīng)辦機構有權追回不應由醫(yī)?；鸪袚尼t(yī)療費用。

2.明確社會保險經(jīng)辦機構醫(yī)保基金追回對象。侵權糾紛中醫(yī)療費用支付的法律關系涉及到侵權人、被侵權人和醫(yī)?；鹑街黧w。被侵權人因為侵權人的侵權行為主張賠償醫(yī)療費屬于民法典“侵權責任編”調整的侵權法律關系范疇，而被侵權人因住院治療費用報銷與醫(yī)保基金屬于社會醫(yī)療保險支付法律關系，二者屬于不同的法律關系范疇，并且相互獨立。[3]侵權人是侵權損害賠償責任的終端責任人，醫(yī)?；鹬Ц恫荒軠p輕侵權人的賠償責任，被侵權人也不能因為侵權人的侵權行為而獲利。被侵權人隱瞞第三者責任或者與侵權人相互串通，以醫(yī)?；鸾Y算應當由侵權人承擔的相應比例的醫(yī)療費時，在被侵權人與醫(yī)?；鹬g就產(chǎn)生了以利益返還請求權為基礎的法律關系，即不當?shù)美畟?，?jù)此，社會保險經(jīng)辦機構可向被侵權人主張返還不當?shù)美?/p>

3.完善審判機關處理方式，保障社會保險經(jīng)辦機構有效追回醫(yī)?；?。審判機關在審理案件時，要強化事實認定的證據(jù)審查，對侵權人與被侵權人之間是否有共謀虛構入院事由的言詞證據(jù)、相關書證進行重點審查，固定欺詐報銷的事實，做好釋法說理工作。對當事人損害國家和社會公共利益的情況應及時主動作為，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹂赡艽嬖诹魇樾螘r，可以依法追加社會保險經(jīng)辦機構作為第三人參加訴訟，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付與基金追回的無縫銜接，避免由于醫(yī)?；鹬Ц逗螵毩⒆坊匦实拖?，甚至無法追回的情況出現(xiàn)。同時通過搭建起審判機關與社會保險經(jīng)辦機構之間的信息共享平臺，暢通信息渠道，實現(xiàn)每一起侵權糾紛案件的醫(yī)保報銷信息和糾紛解決信息在相關部門間互通，確保社會保險經(jīng)辦機構在獲得信息后能夠第一時間有效追回醫(yī)?；?，堵塞醫(yī)?；鹆魇┒础?/p>

（四）檢察機關開展醫(yī)保基金保護的路徑

醫(yī)?；鸢踩P系黨和國家重大民生工程正常運轉，關系民生民利，在保障公眾健康、維護社會和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮著不可替代的作用。檢察機關作為國家利益和社會公共利益的代表，應在醫(yī)?；鸨Ｗo方面積極履職，貢獻檢察力量。

1.充分履行公益訴訟檢察職能。全面排查梳理類案線索，充分運用行政公益訴訟訴前程序，督促社會保險經(jīng)辦機構有效追回醫(yī)保基金，堵塞風險漏洞。龍泉驛區(qū)院統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，成都市基層法院近五年來共計200起判決（不包含調解）存在原告虛構入院事由，騙取醫(yī)保結算報銷，經(jīng)法院判決確認第三人侵權并承擔相應賠償責任后，社會保險經(jīng)辦機構由于不知情而未依法追回的情況，涉流失醫(yī)保基金近300萬元，集中在交通事故、提供勞務者受害糾紛、違反安全保障義務、醫(yī)療損害賠償糾紛等案件領域。基于此，成都市人民檢察院于2021年開展了全市醫(yī)保基金保護公益訴訟專項監(jiān)督，對全市第三人侵權致傷的民事判決、調解案件進行全面排查。截至2021年10月，摸排出被侵權人違規(guī)報銷醫(yī)?；鹁€索18條，通過提出訴前檢察建議督促相關職能部門追回醫(yī)?；?1萬元。

2.加強與相關部門溝通協(xié)作。檢察機關要強化行政執(zhí)法與刑事司法銜接，監(jiān)督相關職能部門對隱瞞第三者責任或者與侵權人串通騙取醫(yī)?；鹬Ц兜娜藛T，加大行政處罰力度，同時嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金刑事犯罪。同時，檢察機關可以聯(lián)合社會保險經(jīng)辦機構常態(tài)化開展打擊欺詐騙保、維護基金安全法治宣傳，向參保人做好釋法說理工作，提升全社會依法規(guī)范申請醫(yī)保基金支付意識。

在人員、資金、時間、經(jīng)驗等約束條件下，我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展和關注的重點主要在制度建設和人員覆蓋上，基金監(jiān)管相對弱化。此外，醫(yī)?；鸸芾聿豢杀苊馍婕懊袷虑謾唷⒚袷仑熑握J定等問題，監(jiān)督管理較為復雜，尤其是侵權糾紛中醫(yī)?；鹬Ц逗妥坊厣婕懊袷?、行政等法律關系的重疊，現(xiàn)行法律層面沒有進行具體規(guī)定，因此，要加強多個部門之間的協(xié)作配合，多個環(huán)節(jié)精準發(fā)力，切實保護醫(yī)?；鸢踩?。

[1] 參見郝圓圓：《醫(yī)療保險先行支付制度及風險性分析》，《新西部（理論版）》2016年第5期。

[2] 參見葉延璽：《涉第三人情形下醫(yī)療費用的社保先行支付與追償》，《河南財經(jīng)政法大學學報》2019年第6期。

[3] 參見張景衛(wèi)：《醫(yī)?；鹣刃兄Ц夺t(yī)療費的侵權糾紛處理路徑探析》，《法律適用》2019年第16期。

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