結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后情況調(diào)查及其相關(guān)影響因素分析

劉子林 肖紹武 葉琳 況衛(wèi)豐 張麗婷 周麗 張齊龍

【摘要】 目的：探討結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素。方法：回顧性分析2019年1月-2021年7月就診于本院的60例TBM患者的臨床資料，分析TBM患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素。結(jié)果：60例TBM患者中，預(yù)后良好39例（65.00%），預(yù)后不良21例（35.00%）。單因素分析顯示，腦積水、意識障礙、腦脊液蛋白含量、腦脊液氯化物含量與TBM患者預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。年齡、治療前病程、性別、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、合并顱外結(jié)核、腦壓、腦脊液葡萄糖含量和白細(xì)胞計數(shù)與TBM患者預(yù)后無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析顯示，腦積水、意識障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：TBM患者預(yù)后較差，其受腦積水、意識障礙、腦脊液蛋白含量、腦脊液氯化物含量影響。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核性腦膜炎 腦積水 預(yù)后 意識障礙

Investigation of Prognosis of Tuberculous Meningitis Patients and Analysis of Related Influencing Factors/LIU Zilin， XIAO Shaowu， YE Lin， KUANG Weifeng， ZHANG Liting， ZHOU Li， ZHANG Qilong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-072

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis and related factors of tuberculous meningitis （TBM）. Method： The clinical data of 60 TBM patients admitted to our hospital from January 2019 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the prognosis and related factors of TBM patients were analyzed. Result： Among the 60 patients with TBM， 39 cases （65.00%） had good prognosis and 21 cases （35.00%） had poor prognosis. Univariate analysis showed that hydrocephalus， disturbance of consciousness， CSF protein content and CSF chloride content were correlated with prognosis of TBM patients， the differences were statistically significant （P<0.05）. Age， course of disease before treatment， gender， paralysis of limbs， seizures， disease stage， hormone therapy， extracranial tuberculosis， brain pressure， CSF glucose content and white blood cell count had no significant differences in prognosis of TBM patients （P>0.05）. Multivariate analysis showed that hydrocephalus， disturbance of consciousness， cerebrospinal fluid protein content ≥4 000 g/L， cerebrospinal fluid chloride content <115 mmol/L were high risk factors for prognosis of TBM patients （P<0.05）. Conclusion： TBM patients have a poor prognosis， which is affected by hydrocephalus， disturbance of consciousness， CSF protein content and CSF chloride content.

[Key words] Tuberculous meningitis Hydrocephalus Prognosis Disturbance of consciousness

First-author’s address： Chest Hospital of Jiangxi Province， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.017

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）屬于重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是由結(jié)核桿菌所致的脊膜、腦膜的非化膿性炎癥性疾病，發(fā)生率約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%[1-2]。TBM發(fā)病隱匿，早期無典型性臨床表現(xiàn)，待確診時患者病情較為嚴(yán)重，錯過治療最佳時機，治療難度較大，且效果較差，病死率較高，而存活的TBM易遺留肢體殘疾、意識障礙、癲癇等多種嚴(yán)重后遺癥[3-4]。若能了解影響TBM的相關(guān)危險因素，早期實施相應(yīng)的防治措施干預(yù)，對于改善患者預(yù)后具有積極意義?；诖?，本研究統(tǒng)計、分析就診本院的60例TBM患者的臨床資料，探討TBM患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2021年7月就診本院的60例TBM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振、腦脊液等檢查確診為TBM;初診患者;病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒、真菌、細(xì)菌等所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;合并惡性腫瘤;肝腎等重要臟器嚴(yán)重不全;嚴(yán)重心腦血管疾病;腦脊液檢查顯示為化膿性腦膜炎。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 以調(diào)查問卷方式收集入組患者資料，如年齡、治療前病程、性別、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、腦積水、合并顱外結(jié)核、腦壓、意識障礙、腦脊液檢查（葡萄糖含量、白細(xì)胞計數(shù)、蛋白含量、氯化物含量）、預(yù)后等。用改良Rankin量表（mRS）評估預(yù)后情況，mRS總分為6分，死亡為6分;臥床不起，二便失禁，嚴(yán)重殘疾為5分;無法照顧自己身體，重度殘疾為4分;行走不需幫助，中度殘疾為3分;輕度殘疾，以前從事的活動不能全部完成為2分;無明顯功能殘疾，有癥狀為1分;無癥狀為0分[5]。mRS評分>2分，納入預(yù)后不良組，≤2分則納入預(yù)后良好組。

1.3 觀察指標(biāo) 分析TBM患者預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，多因素使用logistic回歸分析或多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBM患者預(yù)后現(xiàn)狀 60例TBM患者中預(yù)后良好39例（65.00%），預(yù)后不良21例（35.00%）。

2.2 影響TBM患者預(yù)后的單因素分析 腦積水、意識障礙、腦脊液蛋白含量、腦脊液氯化物含量與TBM患者預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;年齡、治療前病程、性別、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、合并顱外結(jié)核、腦壓、腦脊液葡萄糖含量和白細(xì)胞計數(shù)與TBM患者預(yù)后無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 影響TBM患者預(yù)后的多因素分析 應(yīng)變量賦值，預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1;自變量賦值見表2。腦積水、意識障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前尚不十分清楚TBM的具體發(fā)病機制，臨床公認(rèn)遺傳因素、細(xì)菌在TBM發(fā)病中起到重要作用[6]。TBM早期因脈絡(luò)叢、腦膜和室管膜炎性反應(yīng)，會造成腦脊液生成量增加，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收降低，促使交通性腦積水形成，顱內(nèi)壓輕、中度升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等癥狀[7-8]。若TBM未獲得及時、有效的治療，會引起脈絡(luò)叢、蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯升高和不完全或完全性梗阻性腦積水等腦實質(zhì)損害，以精神萎靡、妄想、譫妄、淡漠等為主要表現(xiàn)，部分患者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識模糊或昏睡、肢體癱瘓等，預(yù)后較差[9-10]。異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，加或不加喹諾酮等抗癆化療方案是治療TBM的主要手段，可有效改善患者病情，療效肯定，但仍有部分患者預(yù)后較差[11-12]。

分析影響TBM預(yù)后的相關(guān)危險因素，早期識別高危患者，指導(dǎo)臨床實施針對性的干預(yù)措施，有助于提高治療效果，改善患者預(yù)后，對提高患者生存率至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，腦積水、意識障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的危險因素（P<0.05）。分析原因在于：（1）腦積水。腦積水是TBM患者常見的并發(fā)癥之一，是由小腦幕裂隙、小腦、基底池等位置受結(jié)核炎癥影響而產(chǎn)生大量黏稠分泌物，造成第四腦室或腦導(dǎo)水管阻塞所致[13-14]。腦積水會嚴(yán)重影響大腦營養(yǎng)代謝，促使顱內(nèi)壓力升高，嚴(yán)重壓迫顱底神經(jīng)和腦實質(zhì)，導(dǎo)致面癱、失明、失語、肢體癱瘓、智力低下等癥狀，且腦積水程度越嚴(yán)重則腦池、腦底滲出程度越嚴(yán)重，增加患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連風(fēng)險，影響預(yù)后[15-16]。另外，腦積水可直接壓迫損傷顱神經(jīng)，也可阻斷腦脊液循環(huán)，加重顱神經(jīng)損傷，影響患者預(yù)后。（2）意識障礙。意識障礙者預(yù)后差可能是因為存在意識障礙者病情相對嚴(yán)重，會相應(yīng)地擴大病變損傷范圍，增加治療難度。（3）腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L。TBM發(fā)病后血腦屏障受損，通透性增加，促使蛋白質(zhì)進入腦脊液，其含量越高則會增加腦脊液中的炎性外滲物，損傷血腦屏障、神經(jīng)根，且外滲物會在腦膜的外表面附著，增加腦膜厚度，不利于抗結(jié)核藥物抵達(dá)病變處，影響治療效果及患者預(yù)后[17-18]。（4）腦脊液氯化物含量<115 mmol/L。TBM發(fā)病后各種細(xì)菌毒素可能會造成神經(jīng)系統(tǒng)代謝改變。炎癥發(fā)生時，白細(xì)胞和細(xì)菌會增加對氯化物的利用，腦膜炎癥中細(xì)胞代謝產(chǎn)物可對膜的攜帶轉(zhuǎn)運功能形成抑制，阻礙氯化物由血向腦脊液轉(zhuǎn)運，致使腦脊液內(nèi)了氯化物含量減少[19-20]。TBM患者腦脊液內(nèi)氯化物含量越少則患者血腦屏障損傷程度越嚴(yán)重，病情更嚴(yán)重，則患者預(yù)后相對較差。

綜上所述，腦積水、意識障礙、腦脊液蛋白含量≥4 000 g/L、腦脊液氯化物含量<115 mmol/L是影響TBM患者預(yù)后的高危因素。

參考文獻

[1]何佩娟，劉子林，李貢文.地塞米松聯(lián)合異煙肼鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎的效果及對腦脊液中炎性因子水平的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（11）：41-44.

[2]高嶺，申改青，王有峰，等.結(jié)核性腦膜炎患兒生化及腦脊液檢測結(jié)果與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（11）：2610-2613.

[3]張哲，汪宇，張玲，等.AIDS合并結(jié)核性腦膜炎患者的死亡風(fēng)險因素分析[J].傳染病信息，2019，32（6）：512-515.

[4]秋艷萍，焦艷萍，張孝興，等.兒童化膿性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎臨床特點及預(yù)后不良危險因素的對比分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2017，12（1）：37-40.

[5]袁俊亮，張曉丹，李海英，等.smRSq量表在部分中國腦卒中人群中信度和效度的初步研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2016，29（3）：161-163.

[6]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會結(jié)核性腦膜炎專業(yè)委員會.2019中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南[J].中華傳染病雜志，2020，38（7）：400-408.

[7]孫建軍，樂曉琴，梁佩佩，等.艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎患者的臨床特點及其預(yù)后影響因素[J].中華傳染病雜志，2020，38（7）：437-439.

[8]林心情，許相勤，盧婷婷.結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)抗結(jié)核藥物反常反應(yīng)的相關(guān)因素分析[J].新醫(yī)學(xué)，2019，50（2）：110-114.

[9]賈佳，孫支唐，葛思慧，等.結(jié)核性腦膜炎早期診斷相關(guān)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（14）：2205-2208.

[10]蔣靜子，俸軍林，吳嵐，等.結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)癲癇的臨床特征及預(yù)后分析[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2018，37（5）：250-2256.

[11]張春艷，張秀敏，張新，等.136例成年人結(jié)核性腦膜炎臨床特點及影像學(xué)分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（6）：730-734.

[12]喬凱，尚丹鶴，賈寶輝.兒童結(jié)核性腦膜炎近期預(yù)后的影響因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2019，22（9）：993-999.

[13]陳顏強，李軍霞，張雪萍，等.難治性結(jié)核性腦膜炎的影響因素分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（4）：378-381.

[14]梁瑞霞，劉新，吳寒，等.觀察纖溶酶注射液治療結(jié)核性腦膜炎伴腦積水的臨床療效[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（6）：98-100.

[15]張莉，馬雪嬌，李家斌.42例結(jié)核性腦膜炎臨床特征及預(yù)后影響因素分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2020，20（5）：667-670.

[16]吳桂輝，黃濤，程耀，等.HIV感染并發(fā)結(jié)核性腦膜炎患者的臨床特征及其預(yù)后影響因素分析[J].中國防癆雜志，2019，41（1）：18-23.

[17]谷志寒，程濤，朱艾晶，等.119例結(jié)核性腦膜炎患者長期預(yù)后危險因素的單中心回顧性研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2019，34（1）：35-42.

[18]黃威，安雪梅，劉旭暉，等.164例結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后影響因素分析[J].中國防癆雜志，2019，41（6）：632-639.

[19]吳長金，陳兵.腦脊液生化指標(biāo)對結(jié)核性腦膜炎診斷效能評價[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（8）：935-937.

[20]黎才麗.老年結(jié)核性腦膜炎腦脊液多項指標(biāo)變化與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國地方病防治雜志，2017，32（8）：951，954.

（收稿日期：2021-11-04） （本文編輯：張爽）

1335501186303