氫嗎啡酮復合右美托咪定對老年髖部骨折患者圍術期血流動力學的影響

盧洋 王子一

【摘要】 目的：觀察氫嗎啡酮復合右美托咪定（DEX）對老年髖部骨折患者圍術期血流動力學的影響。方法：選取2018年3月-2021年3月本院收治的老年髖部骨折患者98例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各49例。對照組采用氫嗎啡酮，觀察組采用氫嗎啡酮復合DEX。比較麻醉前（T0）麻醉15 min（T1）、手術完成時（T2）和術后3 h（T3）兩組視覺模擬評分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、白細胞介素-6（IL-6）;記錄兩組術后不良反應發(fā)生情況。結果：T1、T2、T3，觀察組VAS評分和RSS均低于同時間點對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與T0相比，觀察組T1、T2、T3的HR、MAP均降低（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組HR、MAP均明顯低于對照組（P<0.05）。T0、T1、T2、T3，兩組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與T0相比，觀察組T1、T2、T3的Cor、NE和IL-6水平均明顯升高（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組Cor、NE和IL-6水平均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組不良反應發(fā)生率為8.16%，對照組為16.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：氫嗎啡酮復合DEX可有效維持老年髖部骨折患者圍術期血流動力學穩(wěn)定，增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低應激程度，不增加不良反應發(fā)生率。

【關鍵詞】 氫嗎啡酮 右美托咪定 老年髖部骨折 血流動力學

Effect of Hydromorphone Combined with Dexmedetomidine on Perioperative Hemodynamics in Elderly Patients with Hip Fracture/LU Yang， WANG Ziyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-047

[Abstract] Objective： To observe the effect of Hydromorphone combined with Dexmedetomidine （DEX） on perioperative hemodynamics in elderly patients with hip fracture. Method： A total of 98 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital between March 2018 to March 2021 were selected， and they were randomly divided into observation group and control group， with 49 cases in each group. Patients in the control group were treated with Hydromorphone， while patients in the observation group were treated with Hydromorphone and DEX. The visual analogue scale （VAS） scores， Ramsay sedation score （RSS）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP）， cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）， interleukin-6 （IL-6） were compared between the two groups before anesthesia （T0）， 15 min after anesthesia （T1）， at the completion of operation （T2） and 3 h after operation （T3）; the occurrence of postoperative adverse reactions in the two groups was recorded. Result： T1， T2 and T3， the VAS scores and RSS of the observation group were lower than those of the control group at the same time point， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， HR and MAP of T1， T2 and T3 in the observation group decreased （P<0.05）; T1， T2 and T3， HR and MAP in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. T0， T1， T2， T3， there were no significant differences in SpO2 between the two groups （P>0.05）; compared with T0， the levels of Cor， NE and IL-6 of T1， T2 and T3 were significantly higher in the observation group （P<0.05）; T1， T2， T3， the levels of Cor， NE and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the incidences of adverse reactions in the observation group and the control group were 8.16% and 16.33%， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Hydromorphone combined with DEX can effectively maintain perioperative hemodynamic stability in elderly patients with hip fracture. Meanwhile， it can enhance the analgesic and sedative effects， and reduce stress， without increasing adverse reactions.

[Key words] Hydromorphone Dexmedetomidine Elderly hip fracture Hemodynamics

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.011

髖部骨折致殘、致死率高，手術費用高昂且住院周期長[1]。據(jù)預測，2050年全世界老年髖部骨折患者將達600多萬[2]，給家庭和社會帶來的經濟負擔巨大。手術是治療老年髖部骨折的首選方案，術中和術后止痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇影響患者康復，氫嗎啡酮和右美托咪定（DEX）均為有效的鎮(zhèn)靜劑，其中氫嗎啡酮為外源性μ受體激動劑，通過激活機體抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導而產生強大的中樞性鎮(zhèn)痛效果[3];DEX為α2受體激動劑，因其鎮(zhèn)靜過程易被喚醒，呼吸抑制輕微、可減少麻醉用藥等優(yōu)勢受麻醉醫(yī)師青睞，在外科臨床得到廣泛應用[4-5]。目前，關于氫嗎啡酮與DEX聯(lián)合應用于老年髖部骨折患者圍術期血流動力學的影響報道較少，本研究將二者聯(lián)合用于老年髖部骨折患者的圍術期鎮(zhèn)痛中，觀察其對患者圍術期血流動力學的影響，以供臨床參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2021年3月本院收治的老年髖部骨折患者98例。納入標準：（1）年齡≥60歲;（2）均行股骨近端髓內釘內固定術;（3）術前血常規(guī)、心電圖檢查正常;（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）對本研究使用藥物過敏者;（2）凝血功能障礙者;（3）合并肝腎等重要器官功能障礙、心腦血管疾病者;（4）有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物長期使用史。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各49例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術前禁飲、禁食12 h，進入手術室后建立上肢靜脈通道，監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖等常規(guī)生命體征，兩組均進行腰-硬聯(lián)合麻醉，在第3、4腰椎間隙穿刺，當有腦脊液流出后予0.75%羅哌卡因（生產廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183152，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL蛛網膜下腔注射，退出腰麻針，留置硬膜外導管。麻醉后10 min靜脈泵注鎮(zhèn)靜藥。（1）對照組：硬膜外注射氫嗎啡酮（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20120100，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.3 mg。（2）觀察組：硬膜外依次注射DEX（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20183390，規(guī)格：2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg和氫嗎啡酮0.3 mg。術后均用舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：采用0.9%氯化鈉溶液將100 μg舒芬太尼稀釋至100 mL，初始劑量為2 mL/h，背景輸注2 mL/h，每次追加劑量為2 mL，鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、手術完成時（T2）和術后3 h（T3）的視覺模擬評分法（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、白細胞介素-6（IL-6）。VAS評價患者疼痛程度，評分越高表明疼痛程度越高[6]。RSS評價患者鎮(zhèn)靜程度，1分：不安靜、煩躁;2～4分：鎮(zhèn)靜滿意;5、6分：鎮(zhèn)靜過度[7]。采集外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測Cor、NE和IL-6水平。同時記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男26例，女23例;

平均年齡（76.52±3.15）歲;平均體重指數(shù)（26.75±2.14）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級23例。對照組男28例，女21例;平均年齡（77.43±3.31）歲;平均體重指數(shù)（27.38±2.06）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級22例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點VAS評分比較 與T0相比，兩組T1、T2、T3的VAS評分均顯著降低，且觀察組T1、T2、T3的VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間點RSS比較 與T0相比，兩組T1、T2、T3的RSS均升高（P<0.05），觀察組T1、T2、T3的RSS均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不同時間點血流動力學指標比較 與T0相比，觀察組T1、T2、T3的HR、MAP均降低（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組HR、MAP均明顯低于對照組（P<0.05）;兩組各時間點SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組不同時間點應激水平比較 與T0相比，兩組T1、T2、T3的Cor、NE和IL-6水平均明顯升高（P<0.05）;T1、T2、T3，觀察組Cor、NE和IL-6水平均明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率為8.16%，對照組不良反應發(fā)生率為16.33%，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.519，P=0.218），見表5。

3 討論

老年患者多合并基礎疾病，對麻醉和手術耐受性較差，手術時血流動力學易發(fā)生異常。鎮(zhèn)靜藥物能抑制交感神經興奮，可有效穩(wěn)定血流，減少不良反應[8]。臨床常用舒芬太尼、利多卡因、氫嗎啡酮等，但有產生藥物依賴和并發(fā)癥的風險，DEX相比于其他鎮(zhèn)靜藥物不會產生呼吸抑制，手術時作為輔助藥物使用可以降低阿片類藥物的副作用[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，T1～T3時間段觀察組VAS評分和RSS均有明顯改善，說明氫嗎啡酮復合DEX能有效增強老年髖部骨折術患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且不會產生過度鎮(zhèn)靜的情況，安全性較高，與鄭麗花等[10]、胡冬華等[11]研究結果一致。氫嗎啡酮親和和受體，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，嘔吐、瘙癢等不良反應更少[12-13]，而DEX是一種α2腎上腺素受體激活劑，兩者作用機制不同，聯(lián)合使用產生協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更明顯。本研究結果顯示，T1時VAS評分最低，手術結束后患者逐漸恢復痛覺，評分逐漸增高;DEX作用于α2B受體，促進頸叢神經阻滯，抑制麻醉藥物代謝，因此鎮(zhèn)靜作用延長[14]，術后鎮(zhèn)靜程度高于對照組。本研究結果還顯示，不同時間節(jié)點兩組觀察組患者SpO2水平無顯著差異，與T0相比，T1～T3兩組血流動力學指標降低，說明兩組患者血流動力學指標均得到穩(wěn)定，同時間點觀察組HR和MAP均低于對照組，表明氫嗎啡酮復合DEX對血流動力學影響更小，能有效維持患者圍術期血流動力學指標，不會誘導心率加快和血壓上升等不良事件。DEX激活α2受體可以阻礙中樞交感神經的過度激活，降低手術過程中心肌耗氧，緩解應激反應，穩(wěn)定患者心率和血壓的同時不抑制呼吸[15-16]。其他研究也表明，氫嗎啡酮復合DEX可穩(wěn)定老年全髖關節(jié)置換術患者圍術期血流動力學指標[17-18]。Cor、NE是反映人體應激水平的常用指標，有創(chuàng)手術操作興奮交感神經，引發(fā)人體產生應激反應，Cor和NE等激素含量大量上升，危害中樞神經系統(tǒng)，影響正常生理功能[19]。應激反應又促進炎癥反應，增加炎癥因子的釋放，加劇應激反應。本研究結果顯示，與T0相比，T1～T3兩組血清Cor、NE和IL-6含量均明顯升高，相同時間點觀察組激素和炎癥因子含量均顯著低于對照組，說明兩組患者均產生應激反應，但氫嗎啡酮復合DEX緩解應激程度，減輕炎癥反應的效果比單用氫嗎啡酮更好。原因在于DEX直接作用于藍斑區(qū)α2腎上腺素能受體，抑制NE分泌，減少兒茶酚胺水平，最終減輕應激程度和炎癥反應[20-21]。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明氫嗎啡酮復合DEX的安全性良好。

綜上所述，氫嗎啡酮復合DEX在老年髖部骨折患者圍術期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，可有效穩(wěn)定患者圍術期血流動力學指標，降低應激程度和炎癥反應，且不增加不良反應發(fā)生率，有較高的應用價值。

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（收稿日期：2021-11-03） （本文編輯：占匯娟）

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