兩種不同的切口治療跟骨骨折的臨床對(duì)比分析

何嘉承

【摘要】 目的：比較跗骨竇與外側(cè)“L”形入路內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果。方法：回顧性分析2013年

1月-2020年1月九江市第一人民醫(yī)院骨科收治的54例跟骨骨折患者的臨床資料，其中，采取經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療者27例標(biāo)記為觀察組，經(jīng)外側(cè)“L”形入路內(nèi)固定治療者27例標(biāo)記為參照組，比較兩組患者圍術(shù)期情況、不良事件發(fā)生率以及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果：觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（3.86±0.62）d、

手術(shù)時(shí)間（58.56±13.61）min、術(shù)中出血量（30.31±6.27）mL及術(shù)后住院時(shí)間（7.24±2.13）d均明顯少于參照組（7.64±1.76）d、（75.72±15.46）min、（59.55±10.78）mL、（10.63±2.03）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的不良事件發(fā)生率為3.70%（1/27），低于參照組的25.93%（7/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后12個(gè)月回訪，觀察組患者的疼痛發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與外側(cè)“L”形入路內(nèi)固定治療相比，采用跗骨竇入路插入鎖定鋼板治療跟骨骨折更為安全、有效，值得臨床推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 跗骨竇 外側(cè)“L”形入路 內(nèi)固定治療 跟骨骨折

Clinical Comparative Analysis of Two Different Incisions in the Treatment of Calcaneal Fractures/HE Jiacheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the effects of internal fixation between sinus tarsi and lateral “L” shaped approach in the treatment of calcaneal fractures. Method： A retrospective analysis of the clinical data of 54 patients with calcaneal fractures admitted to the Department of Orthopedics， Jiujiang NO.1 People’s Hospital from January 2013 to January 2020， of which 27 cases were treated with internal fixation via the sinus tarsi approach were marked as in the observation group， 27 patients treated with internal fixation via the lateral “L” shaped approach were marked as the reference group. The perioperative situation， the incidence of adverse events， and the postoperative follow-up were compared between the two groups. Result： The preoperative preparation time （3.86±0.62） d，

operation time （58.56±13.61） min， intraoperative blood loss （30.31±6.27） mL and postoperative hospital stay （7.24±2.13） d of the observation group were significantly less than （7.64±1.76） d， （75.72±15.46） min，

（59.55±10.78） mL， （10.63±2.03） d of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of adverse events in the observation group was 3.70% （1/27）， lower than 25.93% （7/27） of the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）; 12 months after surgery， the incidence of pain in the observation group was lower than that in the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the internal fixation treatment through the lateral “L” shaped approach， the sinus tarsi approach to insert the locking plate for the treatment of calcaneal fractures is safer and more effective， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Sinus tarsi Lateral “L” shaped approach Internal fixation Calcaneal fractures

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.010

跟骨骨折是臨床上較為多發(fā)的足部骨折之一，主要是由高處墜落、交通事故、重物擠壓等外力創(chuàng)傷因素及其他因素下導(dǎo)致的足跟處骨骼受到破壞，患者主要表現(xiàn)為足跟部出現(xiàn)明顯的腫大及疼痛、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形、足底扁平、不能正常行走等癥狀[1]。對(duì)于病情較輕，沒有波及距下關(guān)節(jié)、骨折處移位不大的患者，一般可進(jìn)行手法復(fù)位后采用石膏對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，對(duì)于病情較重，已波及距下關(guān)節(jié)、骨折處移位明顯的患者，則需要進(jìn)行手術(shù)治療糾正足跟部畸形和恢復(fù)足部正常功能[2]。以往的手術(shù)方式通過開“L”形切口后進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位良好再給予鋼板內(nèi)固定。該種治療手段效果良好，但患者術(shù)后極易出現(xiàn)皮緣壞死、感染等并發(fā)癥[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，跗骨竇切口通過小切口進(jìn)行復(fù)位，切口血供破壞少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，給容易被患者接受[5]。本研究回顧性分析了跗骨竇與外側(cè)“L”形入路內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2020年1月九江市第一人民醫(yī)院骨科收治的54例跟骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和參照組，每組27例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前行影像檢查明確診斷為跟骨骨折[6]，且均為單側(cè)跟骨閉合性骨折;②所有患者均跟骨骨折累及關(guān)節(jié)面，為SandersⅡ～Ⅳ型;③所有患者均為新鮮骨折;④足部無手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有多發(fā)傷、復(fù)合性外傷的患者;②下肢血管或神經(jīng)嚴(yán)重受損者;③依從性較差，臨床資料缺失者;④惡性腫瘤患者。本研究已經(jīng)得到本院倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在行硬膜外或氣管插管全身麻醉后，采取側(cè)臥位姿勢(shì)，保持患側(cè)在上，將患肢調(diào)整至合適位置之后，進(jìn)行術(shù)前常規(guī)消毒、備皮等工作，鋪無菌單，采取氣囊止血帶壓迫止血。

1.2.1 觀察組 在患者外踝尖下0.5～1.0 cm往第4跖骨基底方向做一切口，切口長(zhǎng)4～6 cm，依次將皮膚、皮下層切開，在此過程中要特別小心保護(hù)腓腸神經(jīng)，以免受到損傷。切開腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，并將其向下牽開，切開跟腓韌帶并清理周圍的軟組織，使距下關(guān)節(jié)面能充分的暴露出來，用骨膜剝離子將凹陷的部分抬高，初步復(fù)位后采用克氏針固定，復(fù)位后根據(jù)骨腔隙的大小選用合適的同種異體骨植入，橫行置入1枚斯氏針，恢復(fù)根骨原始的結(jié)構(gòu)。經(jīng)X線機(jī)確定復(fù)位良好后，即可從跗骨竇切口皮下置入跟骨解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定。移除之前所使用的克氏針、斯氏針，放置引流管，沖洗后縫合切口。

1.2.2 參照組 在跟骨結(jié)節(jié)上方約2 cm、外踝后1 cm處開始切口，并沿著跟腱前緣向下做一“L”形切口，依次將皮膚、皮下層切開，注意避開相關(guān)神經(jīng)。用尖刀行骨膜下銳性剝離，使跟骨外側(cè)壁顯露出來，植入克氏針，牽開皮瓣，重復(fù)暴露跟骰關(guān)節(jié)面，對(duì)骨折處進(jìn)行初步的復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面的平整，采用克氏針固定，根據(jù)骨折部位腔隙的大小選擇植骨，復(fù)位完成后，置入鋼板使鋼板緊靠跟骨外側(cè)，只用鎖定螺釘進(jìn)行固定，移除之前所使用的克氏針、斯氏針，放置引流管，沖洗后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者圍術(shù)期情況、不良事件發(fā)生率以及術(shù)后隨訪情況。其中，圍術(shù)期情況包括術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間;不良事件則包括淺表感染、皮緣壞死、肌腱損傷等;術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行回訪，采用語(yǔ)言描述量表（VRS）評(píng)估患者的足跟疼痛情況，共4個(gè)等級(jí)，無疼痛;有疼痛但可以忍受，可正常生活為輕度疼痛;疼痛明顯，睡眠受到干擾為中度疼痛;劇烈疼痛，無法忍受為重度疼痛。54例患者均獲得回訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究的數(shù)據(jù)分析和處理在SPSS 21.0軟件內(nèi)進(jìn)行，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男17例，女10例;年齡25～71歲，平均（40.57±10.24）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均（5.84±1.75）d;受傷位置：左側(cè)15例，右側(cè)12例。參照組男19例，女8例，年齡24～70歲，平均（42.41±11.62）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均（6.14±1.43）d;受傷位置：左側(cè)13例，右側(cè)14例。兩組患者的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍術(shù)期情況比較 觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況對(duì)比 觀察組的不良事件發(fā)生率為3.70%，低于參照組的25.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.624，P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后回訪疼痛情況對(duì)比 術(shù)后12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行回訪，觀察組患者的疼痛發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.358，P=0.000），見表3。

3 討論

跟骨為七塊跗骨中最大的一塊，位于足后下部，構(gòu)成腳后跟，起到支撐體重的作用，并為小腿后側(cè)的肌肉提供杠桿支點(diǎn)[7]。跟骨骨折多見于青壯年，占全部足部骨折的30.3%，約占人體骨折的2.9%[8]。跟骨骨折多由外力創(chuàng)傷因素所導(dǎo)致，主要有高處墜落、交通事故、重物擠壓等，此外，骨質(zhì)疏松患者以及從事高空作業(yè)、跳傘運(yùn)動(dòng)員、職業(yè)傘兵等高危職業(yè)的人群，其發(fā)生跟骨骨折的概率會(huì)更高。當(dāng)患者發(fā)生跟骨骨折時(shí)，其足跟部創(chuàng)傷處疼痛會(huì)非常明顯，在站立或行走時(shí)，骨折部位斷裂處移位可增大，疼痛會(huì)相應(yīng)加劇，同時(shí)還可累及周圍組織，引發(fā)皮下出血造成瘀血或血腫，還會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致跟骨出現(xiàn)內(nèi)、外翻畸形，可因破壞足部原本的足弓支撐結(jié)構(gòu)導(dǎo)致足底扁平[9]?；颊咴谧愀抗钦酆髴?yīng)及時(shí)就醫(yī)，根據(jù)自身病情進(jìn)行相應(yīng)治療，以盡快糾正足跟部畸形和恢復(fù)足部正常功能。

手術(shù)治療是臨床上大部分跟骨骨折患者的主要治療手段，現(xiàn)今主要是采用鋼板內(nèi)固定治療，但手術(shù)切口的種類較多，各有利弊，未能形成共識(shí)[10]。采用“L”形切口，能使外側(cè)壁、跟骨后關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)面，骨折線等位置充分暴露，在直視下完成復(fù)位，操作空間較大，能夠避免對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌腱及周圍神經(jīng)造成損傷，固定可靠，術(shù)后患者可早期進(jìn)行足踝非負(fù)重功能鍛煉，可以有效地防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但該種治療手段具有一定的弊端，其切口較長(zhǎng)且明顯，剝離范圍較廣，皮瓣容易受到牽連，從而術(shù)后極易發(fā)生切口皮緣壞死、切口感染等不良事件，此外，該切口所能暴露的跟骨面積有限，故而難以對(duì)跟骨復(fù)位的情況以及殘存足跟內(nèi)翻的可能進(jìn)行判斷，因此，該種治療手段的可應(yīng)用性不強(qiáng)[11-13]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折通過小切口進(jìn)行復(fù)位，為跟骨骨折的臨床治療提供了新的方法，該種方法切口較小，且切口位于足背，能夠避免對(duì)跟外側(cè)動(dòng)脈的損傷，還不會(huì)影響到跟骨外側(cè)壁的供血功能，并且術(shù)中軟組織剝離較少，對(duì)皮瓣血供無明顯影響，固定可靠，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此，該種方法逐漸在臨床中得到廣泛推廣和應(yīng)用[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于參照組（P<0.05），說明經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折比外側(cè)“L”形入路內(nèi)固定治療應(yīng)用性更強(qiáng)，能顯著縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者更好、更快康復(fù)，這與譚力等[16]研究結(jié)果存在一致性。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于參照組（P<0.05），提示跗骨竇入路固定治療更為安全，主要是因?yàn)樵摲N治療手段能夠充分保護(hù)軟組織，從而減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，這與王琦等[17]研究結(jié)果較為相似。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組患者的疼痛率低于參照組（P<0.05），說明行跗骨竇切口組術(shù)后改善情況更佳。

由于跗骨竇入路顯露范圍小，在對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)，還需要采用牽拉、撬撥等綜合復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，因此，該種方法對(duì)手術(shù)操作者具有較高的要求，術(shù)者必須要有較為豐富的切開復(fù)位經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前需要多次反復(fù)操作練習(xí)，才能確保手術(shù)的效果[18]。

綜上所述，與外側(cè)“L”形入路內(nèi)固定治療相比，經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折效果更加明顯，不僅能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，大幅減少患者術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)還能減少皮膚壞死、切口感染等不良事件，降低不良事件發(fā)生率，值得在跟骨骨折患者中推廣。

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（收稿日期：2021-11-01） （本文編輯：張爽）

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