針灸治療腦卒中后失語臨床研究進展*

安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

失語癥是卒中最常見和持續(xù)時間最長的后遺癥之一，約21%～38%的急性卒中存活者伴有言語障礙，其中16%～31%的患者持續(xù)到慢性卒中后階段[1]。失語癥是一種語言和書面語言表達和/或理解的獲得性障礙，這種障礙通常是由于大腦的額葉、顳葉和頂葉與語言相關的區(qū)域以及它們之間的神經通路的病變所致。根據文獻報告，約1/4 的中風幸存者患有言語或語言障礙[2]，其中30%～42%的患者有語言障礙需要護理。因此對生活質量的負面影響比任何其他疾?。òò┌Y和阿爾茨海默氏病）還要嚴重，其嚴重程度預示著中風后的自主功能的恢復不佳[3]?？梢姡瑤椭дZ癥患者恢復語言功能是臨床康復的迫切需要。卒中人群所經歷的失語是一種后天的語言障礙，影響到說話、理解、讀和寫的能力。溝通障礙可能導致自我認同、社會關系的喪失，并能“掩蓋”失語癥患者的內在能力，這可能進一步影響其情緒。由于這些溝通障礙，中風保健專業(yè)人員可能難以利用心理談話進行評估和治療一般人群中的抑郁癥患者[4]。目前對失語癥的治療主要以語言康復訓練為主，同時，配合藥物或其他治療方法[5-8]。

針灸，是祖國醫(yī)學中最常用的一種治療方法。有研究表明針灸結合語言康復訓練治療中風后失語癥能夠更好地改善語言功能，明顯提高治療的總有效率，值得臨床推廣應用[9]?，F(xiàn)就近年來針灸治療腦卒中后失語的臨床研究進展綜述如下。

腦卒中后失語癥機制

人腦是廣泛分布的皮質和皮層下系統(tǒng)的集合，它們可以靈活地相互作用，以實現(xiàn)認知功能。R-fMRI研究已經定義了與大腦功能區(qū)域相對應的分層和分布式的大腦網絡。雖然卒中造成的結構損傷是局灶性的，但局部損傷也會影響其他大腦區(qū)域的功能。這組直接受損或間接受影響的區(qū)域依次嵌入到一個更大的功能系統(tǒng)中，該系統(tǒng)與大腦中的其他系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)。當左腦損傷引起的中樞神經系統(tǒng)平衡被打破時，兩個半球之間的興奮不平衡，同側半球對對側半球抑制減弱，甚至消失，導致右半球語言區(qū)域興奮性相對增加，不利于語言功能恢復，甚至導致失語加重[10]。先前的工作證明了R-fMRI 可以用來識別與卒中后大量行為缺陷相對應的廣泛的功能連接中斷模式。與健康的大腦相比，卒中的常見表現(xiàn)形式是大腦半球之間的同位整合減少，不同大腦系統(tǒng)之間的半球內隔離減少。這兩種變化都與網絡模塊性的降低相一致，卒中患者中包括未受影響的大腦半球都能觀察到這樣的變化[11]。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，失語癥患者治療后敘事能力的改善與卒中后幾個月靜息狀態(tài)網絡模塊性的改善有關，患者通常會恢復最初臨床缺陷的40%～70%。在病變邊界的幾毫米范圍內觀察到感覺和運動功能重新定位的證據。在恢復的同時，還觀察到與遠離病變的部位連接的正?；?。人們對卒中后大腦網絡在更大的時空尺度上是如何變化的知之甚少，局部和全腦變化的行為相關性尚不清楚。

失語癥通常導致一系列語言缺陷，極大地損害溝通能力和功能獨立性。失語癥的恢復是一個復雜的過程，可能涉及促進或干擾語言結果的神經變化。因此，失語癥的治療應該集中在恢復或重組有益的神經變化。了解神經改變是失語癥治療的基礎，如何誘發(fā)這種神經改變，對于開發(fā)新的有效的新治療方法、改進現(xiàn)有治療方法和預測治療反應是至關重要的。神經可塑性是神經網絡系統(tǒng)為適應內外環(huán)境變化而在結構和功能上發(fā)生改變的一種能力，是神經系統(tǒng)損傷和修復的生理基礎。

中醫(yī)理論認為，中風后失語癥主要在風、痰、瘀三方面，三者相互為因果，中風失語癥要點為痰瘀日久，化火生風，痰隨風動，升降無常，流竄經絡，蒙閉清竅，阻于脈絡而成瘀，血瘀脈阻，腦失所養(yǎng)，神昏失語。

針灸治療中風失語癥的作用機制

針灸治療中風失語癥的可能有多方面機制[12]。①促進腦血流的改善。針灸頭皮穴位可增加皮層血流量，改善皮質缺氧狀況；針灸頭皮穴位也促進了患側側支循環(huán)的建立和神經通路的重建；還可以調節(jié)神經內分泌系統(tǒng)和血管的收縮和舒張功能，減少神經和血管內皮細胞釋放的血漿內皮素，改善病變部位的血流量，促進腦細胞功能的恢復；②降低血粘度。針刺能顯著改善血液流變學指標，亦是可能的機制；③提高腦能量代謝。王春南等通過對比腦血流圖、腦葡萄糖代謝及功能性磁共振檢測發(fā)現(xiàn)，針刺后語言活動區(qū)葡萄糖代謝提高顯著[13]。

中風性失語癥的針灸治療方法

中風失語癥常用的針灸方法有舌針、頭針和體針，或其中2 種或甚至3 種方法的組合。選擇合適的穴位（或部位）對取得良好的治療效果起著重要的作用。雖然不同的治療師選擇了不同的治療中風失語癥的穴位，但使用頻率最高的是廉泉（RN23）、金津（前HN 12）、玉液（前HN 13）、通里（HT 5）、風池（GB 20）、內關（PC 6）、百會（DU 20）、第一、第二和第三語言區(qū)，三陰交（SP 6）、啞門（DU 15）、足三里（ST 36）和上廉泉（LI 9）。舌針通常被認為是一種有效的方法，并被廣泛應用。

1 舌針

舌針最常用的方法是點刺放血療法。常選金津（前HN12）和玉液（前HN13）治療急性中風后的失語癥。亦有學者采用水平穿刺法和深層穿刺法治療中風失語癥。水平穿刺法是指從舌的一側向另一側穿刺，深層穿刺法是從舌尖、兩側或下方的穴位向舌根深刺[14][15]。還有學者對舌針進行改良，并配合Schuell 刺激療法治療卒中后輕中度運動性失語癥，改良型舌針以點刺為主，并不求針刺出血，也取得較好的臨床效果[16]。舌針療法是用針刺入舌體中的一些特定的穴位來達到治療疾病的目的，是中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學指導下產生的一種新的微針療法。通過針刺，可以激活與舌體有聯(lián)系的神經網絡，最終起到疏通經氣、活血通絡、醒腦益智的作用，而且能促進舌體的運動，對語言恢復有一定的幫助。傳統(tǒng)的舌針治療通常選取金津、玉液穴，施以提插捻轉至出血，舌針施治時間更短，治療方法更簡便，使患者更容易接受，依從性更強。

2 頭針

根據失語癥的類型進行不同語段的針刺治療是最常用的方法。針灸師在運動性失語、感覺性失語、混合性失語中使用頭部言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)，言語一區(qū)與言語二區(qū)合用的比例最高。一些針灸師用低頻電波頭部留針持續(xù)刺激提高療效[17]。劉子芳等觀察影像MRI 定位后頭針聯(lián)合醒腦靜治療腦卒中失語癥的臨床療效，治療組患者根據病變部位不同給予個性化辯證頭針治療，治療3 個月，對患者進行評價，結果顯示，治療組的有效率高于對照組[18]。宋兆瑛等觀察頭針聯(lián)合電針治療缺血性腦卒中后失語癥的臨床療效，發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合電針可明顯改善缺血性腦卒中后失語癥患者的語言理解、表達及溝通能力[19]。金榮祥觀察頭針聯(lián)合語言康復訓練對腦卒中后運動性失語癥患者療效，發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合語言康復訓練對腦卒中后運動性失語癥患者有較好的療效[20]。頭針療法可以通過針刺激活大腦電活動，從而促進重建神經軸突連接，改善腦循環(huán)，增加大腦皮層缺血區(qū)的血液供應，還能夠清除自由基，保護大腦中的神經細胞，增強抗氧化效果，最終調節(jié)神經細胞改善患者失語的狀態(tài)。

3 體針

體針療法是治療中風后失語癥的常用方法。針灸師根據自己的臨床經驗選擇合適的穴位。內關、通里、啞門和廉泉是常用的腧穴，有時通過辨證配穴。如風痰上擾證常配豐隆穴，腎虛證多用太溪、復溜，肝陽上亢證以太沖為主，氣血兩虛證以足三里穴為主，血瘀證以血海穴為主。王剛等采用針刺及心理療法配康復訓練治療122 例中風后運動性失語患者，體針選取啞門、關沖、天鼎、間使，關沖點刺放血，啞門、間使、天鼎平補平瀉。從談話評分、言語理解評分、復述評分、命名能力評分等方面評價患者的恢復程度，結果說明針刺能明顯改善中風后失語癥[22]。體針療法治療失語癥臨床應用廣泛，不同的研究采用針刺不同合的穴位組合，臨床報導均得出一致性的結果，但是針對其發(fā)揮作用的機制還需更深層次的研究。

4 針灸康復結合療法

近年來，上述單一的治療方法很少作為卒中后失語癥的主流療法，越來越多的治療師傾向于將上述兩種或三種方法結合起來治療中風后失語癥。除頭皮針加舌針外，其他療法的組合亦很常見。此外，西醫(yī)廣泛認可的治療失語癥的語言療法越來越多地被中醫(yī)所采用，很多針灸師將針灸療法與語言訓練結合起來，用于治療腦部疾病引起的失語癥。賈瑞芝等觀察針刺配合言語訓練治療中風失語的療效，主穴：人中、百會、內關、極泉、委中、三陰交、風池、廉泉、合谷、金津、玉液；配穴：通里、豐隆、太溪、太沖，針刺同時配合常規(guī)的言語訓練，結果顯示綜合療法效果優(yōu)于任何一種單一療法[23]。肖建華等探討神經肌肉電刺激輔助針刺、語言訓練治療缺血性卒中后運動性失語癥的療效，所有患者均進行針刺、語言訓練治療，觀察組在此基礎上進行神經肌肉電刺激治療。結果表明，觀察組的近期總療效顯著高于對照組，患者的語言功能顯著提高，NIHSS 評分顯著降低，CADL-T 評分升高，全血低切黏度、全血高切黏度以及血漿黏度等血液流變指標顯著低于對照組[24]。劉兢采用針刺不同腧穴組方聯(lián)合Schuell 語言訓練治療缺血性腦卒中后失語癥，觀察治療后臨床療效及各組之間的療效差異。結果表明，針刺百會八陣穴聯(lián)合Schuell 語言訓練能夠提高腦卒中后失語癥患者的臨床療效，提高閱讀能力、口語表達能力、聽力理解能力，且綜合治療組療效優(yōu)于任何單一療法組[25]。楊彬彬等觀察舌針聯(lián)合言語訓練在奧瑞自理模式下治療腦梗死后運動性失語的臨床療效，觀察組給予舌針刺激+神經科常用藥物治療+奧瑞姆自理模式+語言康復訓練，治療前后進行北京醫(yī)院漢語語言檢查法、失語商指數(shù)、功能性語言溝通能力檢查法、失語癥嚴重程度分級標準評估，結果表明，聯(lián)合治療組的臨床療效在各種評價體系評分中均優(yōu)于對照組[26]。童曉南等聯(lián)合顳三針和舌三針配合言語康復訓練，結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療更有效[27]。針灸刺激方法（例如，針刺/人工或電針、指壓/穴位、熱敷/灸法）、刺激部位和數(shù)量等方面各有不同，雖然以上各種綜合療法均顯示了臨床的有效性，但難以形成規(guī)范化的治療方案，循證醫(yī)學證據等級不高，仍需廣大臨床工作者繼續(xù)努力。

5 針藥聯(lián)合

靳楠楠等研究針刺聯(lián)合自擬中藥益腎化痰湯治療缺血性腦卒中后失語癥的臨床效果，發(fā)現(xiàn)藥物和針刺聯(lián)合使用，臨床療效更優(yōu)[28]。張志蘭等觀察化痰解語湯聯(lián)合針刺對缺血性腦卒中后失語癥患者神經功能、語言功能及生活質量的影響，觀察患者的臨床療效、BDAE 分級、神經功能、生活質量評分，結果表明化痰解語湯聯(lián)合針剌能夠有效改善患者的語言功能，中藥和針刺能夠優(yōu)勢互補，將各方法最大的效用充分發(fā)揮出來[29-30]。郗歐等聯(lián)合針灸（頭／體針）和鼠神經生長因子治療腦卒中后失語患者，治療后觀察組在語言功能評分、失語商指數(shù)、功能性語言溝通能力評分、失語嚴重程度分級上均優(yōu)于對照組，鼠神經生長因子具有神經元營養(yǎng)及神經軸突生長促進作用，與針刺方法進行互補，促進了患者語言的恢復[31]。以上聯(lián)合治療方案雖取得了很好的治療效果，但相關機制的研究仍不夠深入，有待進一步探討。

小 結

針刺治療中風后失語癥取得了長足的進展，各種針法的臨床報導層出不窮，臨床療效也讓人刮目相看，常用的針刺方法有：舌針、體針、頭針等。舌針能直接作用于舌體，激活與舌體有聯(lián)系的神經網絡，對語言恢復有一定的幫助。舌針施治時間更短，治療方法更簡便，使患者更容易接受，依從性更強。頭針能夠調節(jié)腦部神經網絡，促進神經軸突連接的重建，改善腦內神經細胞的活性，保護大腦中神經細胞，最終改善患者失語的狀態(tài)。而體針能夠對全身進行調節(jié)，達到綜合治療的效果。除了單獨治療，針刺療法與語言訓練相結合或兩種甚至三種針刺方法聯(lián)合療效更好。但是很少有研究比較不同針灸療法對特定類型失語癥的療效，或一種針刺療法對不同類型失語癥的療效。因此，目前尚不清楚哪種類型的失語癥從哪種針灸療法中受益最大。要解決這些問題，必須采用嚴格的臨床科研設計，針刺的指標也必須量化，并進行多中心聯(lián)合研究，才能將針灸療法治療卒中后失語癥推向世界。