中藥聯(lián)用外治法治療兒童腺樣體肥大臨床療效*

山東省濰坊市中醫(yī)院 山東濰坊 261000

兒童腺樣體肥大（Child adenoid hypertrophy，CAH）隨著周?chē)瞽h(huán)境的變化，已然成為兒科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。且CAH 的發(fā)病率正逐年上升，有報(bào)道某些地區(qū)已經(jīng)高達(dá)29.9%[1]。腺樣體亦稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁的交界，反復(fù)呼吸道感染等慢性炎癥作用于腺樣體致使病理性增大，常常表現(xiàn)為睡覺(jué)時(shí)鼻塞、打鼾，甚者張口呼吸，一旦不及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療，久之可形成特殊的“腺樣體面容”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、頭暈、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象。長(zhǎng)期的呼吸道阻塞甚至誘發(fā)肺擴(kuò)張不良、肺換氣欠佳，易引起肺動(dòng)脈壓升高、肺源性心臟病。對(duì)患兒的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的。在治療CAH 方面，相較于西醫(yī)手術(shù)治療，中醫(yī)有著從根本上提高免疫及減少?gòu)?fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，形成了行之有效的散結(jié)化痰縮腺方，再配合穴位按摩用于治療CAH取得了很好臨床療效。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011 版《實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》[2]中CAH 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn).參照1998 年的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》[3]，并結(jié)合臨床制定的診斷及痰瘀互結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡3～13 歲，符合CAH 的診斷及辯證標(biāo)準(zhǔn)；受試者的監(jiān)護(hù)人簽屬知情同意書(shū)，并能夠配合者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除IV 度腺樣體大小嚴(yán)重影響睡眠者，排除由于嚴(yán)重的鼻中隔偏曲、肥胖、鼻息肉、喉部及氣管疾病等原因所致呼吸不暢者；排除伴有嚴(yán)重的肝、腎疾病，心血管疾病，內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者。

2 一般資料

來(lái)自2018 年07 月～2020 年06 月的濰坊市中醫(yī)院兒科門(mén)診符合研究標(biāo)準(zhǔn)90 例CAH 患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3 組，中醫(yī)內(nèi)外合治組30 例，其中男17 例，女13 例；年齡平均（5.23±1.71）歲，中醫(yī)內(nèi)治組30 例，其中男18 例，女12 例；年齡平均（5.07±1.96）歲。對(duì)照組30 例，其中男18 例，女12 例；年齡在平均（5.27±2.05）歲。在性別、年齡方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 內(nèi)外合治組 散結(jié)化痰通竅方（陳皮9g，浙貝母6g，莪術(shù)6g，山慈菇3g，鵝不食草9g，白芷9g，蟬蛻6g，炒白芍6g，煅牡蠣10g，茜草10g，地龍6g，甘草3g 等，采用中藥免煎配方顆粒劑（北京康仁堂藥業(yè)有限公司），2+～3 歲，0.5 劑/d；3+～6 歲，2/3 劑/d；6+～14 歲，1 劑/d。均分兩次服用。餐后溫服。穴位按摩（雙手食指指肚置于鼻翼兩旁的迎香穴，鼻吸口呼，吸氣時(shí)向外、向上揉搓，呼氣時(shí)向里、向下揉搓，后食指指肚，順時(shí)針、逆時(shí)針各連做8 次；捏脊10 次，擦脊背“工字型”100 次），2 次/d。療程為2 月。

3.2 中藥內(nèi)服組 散結(jié)化痰通竅方（同上），2+～3歲，0.5 劑/d；3+～6 歲，2/3 劑/d；6+～14 歲，1 劑/d。均分兩次服用。餐后溫服。連續(xù)服用2 月。

3.3 對(duì)照組 孟魯司特咀嚼片片（廠家：杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)J20130054），年齡≦5 歲，4mg/次，1 次/d；年齡＞5 歲，5mg/次，1 次/d，餐后溫服。連續(xù)服用2 月。

4 觀察指標(biāo)

①將主要癥狀、次要癥狀、伴隨證候積分按其程度的輕重程度分級(jí)進(jìn)行計(jì)分。主要癥狀（鼻塞程度、打鼾程度、張口呼吸、睡眠質(zhì)量）根據(jù)其嚴(yán)重程度分3級(jí)，分別以2、4、6 計(jì)分，次要癥狀（盜汗自汗、聽(tīng)力減退、鼻流涕、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、感冒次數(shù)、中耳炎次數(shù)、支氣管次數(shù)、腺樣體面容）根據(jù)程度分3 級(jí)，分別以1、2、3 計(jì)分。②分別于治療前與治療后（2 個(gè)月），采用1999 年Franco RA Jr 等制定的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表[4]。CAH 患兒家長(zhǎng)根據(jù)兒童狀況及自我感受進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括睡眠障礙、情緒癥狀、身體癥狀、白天狀況、監(jiān)護(hù)人影響程度5 個(gè)方面，根據(jù)癥狀發(fā)生的頻率或程度分為7 級(jí)：沒(méi)有、幾乎沒(méi)有、很少、有時(shí)、常有、多半有、絕對(duì)有分別記為1～7 分，總評(píng)分為18 項(xiàng)評(píng)分之和。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

5.1 疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，無(wú)明顯張口呼吸、打鼾，其它臨床癥狀消失或者明顯好轉(zhuǎn)，及評(píng)分比值下降大于等于95%；顯效：臨床癥狀明顯減輕。感冒后可出現(xiàn)張口呼吸、打鼾，經(jīng)治療后恢復(fù)正常，其它臨床癥狀消失或者好轉(zhuǎn)，評(píng)分比值大于70%小于等于94%；有效：臨床癥狀減輕。間斷出現(xiàn)張口呼吸、打鼾，感冒后明顯，其它臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，及評(píng)分比值下降大于等于30%小于等于70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯緩解，其他臨床癥狀無(wú)改善或加重，及評(píng)分比值下降不足30%。

5.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候分值累計(jì)下降大于等于95%；顯效：證候分值累計(jì)下降大于等于70%小于等于94%；有效：證候分值累計(jì)下降大于等于30%小于等于70%；無(wú)效：證候分值累計(jì)下降不足30%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)量資料組間比較，符合正態(tài)分布用組間t檢驗(yàn)，方差相齊者用t 檢驗(yàn)，方差不齊者用校正t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)分析。計(jì)數(shù)及等級(jí)資料：采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Spearman 秩相關(guān)進(jìn)行分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 3 組患兒臨床總療效比較

疾病總療效比較，內(nèi)外合治組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），中醫(yī)內(nèi)治組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2 3 組患兒中醫(yī)證候療效比較

中醫(yī)證候療效比較，內(nèi)外合治組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），中醫(yī)內(nèi)治組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 3 組患兒各主癥積分治療前后及組間比較

主要癥狀積分（鼻塞程度、打鼾程度、張口呼吸、睡眠質(zhì)量）治療后均明顯優(yōu)于治療前（P＜0.01），且治療后內(nèi)外合治組、中醫(yī)內(nèi)治組各主癥均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

4 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較

各組次要癥狀積分治療前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在鼻流涕、腺樣體面容方面，內(nèi)外合治組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。在盜汗自汗、感冒次數(shù)、中耳炎次數(shù)方面，內(nèi)外合治組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在鼻流涕方面，中醫(yī)內(nèi)治組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。在盜汗自汗、感冒次數(shù)方面，中醫(yī)內(nèi)治組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在腺樣體面容方面，內(nèi)外合治組優(yōu)于中醫(yī)內(nèi)治組（P＜0.05）。見(jiàn)表4、5、6。

表1 3 組患兒總療效比較

表2 3 組患兒中醫(yī)證候療效比較

表3 3 組患兒治療后主癥積分比較（）

表3 3 組患兒治療后主癥積分比較（）

注：各組內(nèi)比較，與治療前比較：□□P＜0.01，□P＜0.05；各組間治療后比較，內(nèi)外合治組與對(duì)照組比較：△△P＜0.01，△P＜0.05；內(nèi)外合治組與中醫(yī)內(nèi)治組比較：##P＜0.01，#P＜0.05；內(nèi)治組與對(duì)照組比較：**P＜0.01，*P＜0.05。下同。

表4 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表4 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表5 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表5 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表6 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表6 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

5 年齡、腺樣體大小、生活質(zhì)量總積分、癥狀總積分間相關(guān)分析

腺樣體大小與癥狀總積分正相關(guān)（P＜0.05），癥狀總積分與生活質(zhì)量總積分均正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間相關(guān)性分析

討 論

CAH 在古代文獻(xiàn)中可歸入“頏顙不開(kāi)”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中“頏顙”即“鼻咽腔”，亦可歸于“痰核”范疇。《丹溪心法附余》：“人頭面、頸頰、身中有結(jié)核……皆痰注也”。外邪襲肺，肺為水之上源，失通調(diào)之功，上源不利，可聚濕成痰，亦可肺熱煉液成痰，此均肺生之痰。小兒素體肺脾素不足，肺主通調(diào)，脾主運(yùn)化，通調(diào)、運(yùn)化水濕之能受外邪侵害，致使津液失于輸布，聚液成痰，倘若痰濁上阻于咽喉，形成痰核；痰核久之阻滯氣機(jī)，致使氣機(jī)不暢，血行無(wú)力成瘀，痰瘀互結(jié)，壅郁鼻咽，CAH 的病因病機(jī)皆與痰、瘀相關(guān)，與丹溪“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說(shuō)甚為相符。喻嘉言云“肺主一身之氣，氣為血帥，血為氣母。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯血瘀皆可生痰為患”，故治痰又需從治脾入手，這也正如《幼科發(fā)揮》云“脾胃壯實(shí)，……脾胃虛弱，百病蜂起?！惫手斓は岢觥爸翁嫡撸瑢?shí)脾土，燥脾濕是治其本也”。故治療CAH 應(yīng)散結(jié)、化痰、化瘀、理氣并進(jìn)。

散結(jié)化痰縮腺方中陳皮歸肺、脾經(jīng)，屬脾、肺氣分之藥，功專(zhuān)理氣健脾，燥濕化痰，張?jiān)卦V“陳皮利其氣，而痰自下，利水破癥……統(tǒng)治百病，皆取其理氣燥濕之功……氣順濕除，則百病散”；浙貝母主散結(jié)消腫，清熱化痰，《本草正義》談其“最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)……瘰疬，一切癰瘍腫毒”，兩者合而為君，共奏健脾、理氣、化痰、散結(jié)之功效。莪術(shù)于《萃金裘本草述錄》中被記載能“破氣中之血……血達(dá)而氣乃暢，放前人謂之益氣”，又有記載“凡行氣破血，消積散結(jié)皆用之”，均充分體現(xiàn)了莪術(shù)散結(jié)行氣之效；方中山慈姑主化痰散結(jié)，《本草新編》曰：“可治怪病，大約怪病多起于痰，山慈姑正消痰之藥，治痰而怪病自除也?！眱烧吖矠槌妓庉o助君藥加強(qiáng)散結(jié)、化痰的功效。鵝不食草善治鼻塞不通，鼻淵流涕，《本草綱目》談其：“治痰瘧齁蛤，鼻塞不通，塞鼻息自落，又散瘡腫”，“內(nèi)達(dá)肺經(jīng)而治齁蛤、痰瘧，散瘡腫”；白芷通竅止痛，消腫排膿，能“破宿血，補(bǔ)新血，瘰疬、腸風(fēng)、痔瘺，排膿”；《本草綱目》中談到蟬蛻“主療皆一切風(fēng)熱證……皮膚瘡瘍風(fēng)熱，當(dāng)用蟬蛻”，同時(shí)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[5]蟬蛻免疫抑制和抗過(guò)敏作用，明顯減輕免疫器官胸腺和脾臟的重量。方中芍藥能調(diào)血中之氣，益血中之氣也，益氣則血亦行矣。地龍清熱通絡(luò)，研究報(bào)道[6-7]具有溶栓和抗凝作用，茜草散瘀活血，為佐助藥，協(xié)助君、臣加強(qiáng)理氣、散結(jié)、化瘀作用，同時(shí)宣通鼻竅。煅牡蠣軟堅(jiān)化痰，且具有益陰之功，佐制陳皮燥濕而不傷陰。甘草調(diào)和諸藥為使。全方致使脾健，水液得以運(yùn)化，痰濁得化，配合散結(jié)、化瘀、宣通鼻竅之品，鼻竅得以宣通，鼻病自除。迎香穴位于鼻翼外緣中點(diǎn)旁，迎香穴屬手、足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴，通調(diào)兩經(jīng)經(jīng)氣，疏瀉兩經(jīng)風(fēng)熱，是治療各種顏面疾患之要穴。因脾胃兩經(jīng)相為表里，胃經(jīng)若氣血通暢，則痰瘀得散，此穴主治鼻炎、鼻竇炎、鼻塞等鼻病有著很好的臨床療效。CAH 提高免疫力，避免交叉感染，減少感冒是至關(guān)重要的。中醫(yī)則認(rèn)為是小兒衛(wèi)外功能薄弱，陰陽(yáng)不調(diào)。捏脊通過(guò)刺激督脈和膀胱經(jīng)，能調(diào)和陰陽(yáng)，健脾理肺，從而達(dá)到提高免疫力、減少呼吸系統(tǒng)感染的作用。臨床上驗(yàn)證了[8-9]聯(lián)合捏脊療法治療小兒反復(fù)呼吸道感染有很好的臨床療效。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[10]發(fā)現(xiàn)捏脊療法增加大鼠的體重及血中T 淋巴細(xì)胞亞群的百分比，能上調(diào)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的免疫抑制模型的大鼠脾臟T-bet/GATA-3mRNA 及IFN-γ/IL-4mRNA 的表達(dá)促進(jìn)Th1 與Th2 細(xì)胞向平衡狀態(tài)發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性疾病的腺樣體肥大患者的發(fā)病率可以達(dá)到正常兒童的7.45 倍[11]。同時(shí)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組及中藥聯(lián)合艾灸組血清TNF-α、IL-4 治療后較治療前均有下降，且中藥聯(lián)合艾灸組治療后血清TNF-α、IL-4 下降更明顯[12]。故中醫(yī)外治療法可以改善患兒的免疫力。

CAH 主要由咽部感染和反復(fù)炎癥刺激引起[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)[15]AH 與白三烯聚集具有相關(guān)性，CAH 患兒伴有白三烯升高。白三烯是一種的炎癥遞質(zhì)，可以引起嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起組織水腫，最終誘發(fā)腺樣體增大。藥物治療主要有吸入激素鼻噴劑、白三烯拮抗劑、抗過(guò)敏藥等。谷慶隆等[16-18]研究發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉治療后呼吸相關(guān)睡眠障礙癥狀指標(biāo)評(píng)分、咳嗽天數(shù)、A/N 比值下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。孟魯司特鈉能不同程度改善各類(lèi)型AH 的臨床癥狀及縮小腺樣體體積。本臨床研究結(jié)果相符，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)散結(jié)化痰縮腺方聯(lián)合穴位按摩在疾病總療效、中醫(yī)證候療效上明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。內(nèi)外合治組、中醫(yī)內(nèi)治組在改善主癥（鼻塞程度、打鼾程度、張口呼吸、睡眠質(zhì)量）等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。各組治療前后盜汗自汗、聽(tīng)力減退、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、感冒次數(shù)、支氣管次數(shù)、腺樣體面容均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在鼻流涕、腺樣體面容、盜汗自汗、感冒次數(shù)、中耳炎次數(shù)方面，內(nèi)外合治組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），尤其在鼻流涕、腺樣體面容方面內(nèi)外合治組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），在鼻流涕、盜汗自汗、感冒次數(shù)方面，中醫(yī)內(nèi)治組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。中醫(yī)內(nèi)治組在改善鼻流涕方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。內(nèi)外合治組在改善腺樣體面容優(yōu)于中醫(yī)內(nèi)治組（P＜0.05）。綜上得出散結(jié)化痰縮腺方在治療CAH 的臨床療效優(yōu)于孟魯司特鈉，同時(shí)結(jié)合穴位按摩操內(nèi)外合治能提高CAH 的臨床療效，明顯改善患兒的生活質(zhì)量。本研究同時(shí)對(duì)年齡、腺樣體大小、癥狀總積分、生活質(zhì)量總積分相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析研究，發(fā)現(xiàn)腺樣體大小與癥狀總積分正相關(guān)（P＜0.05），癥狀總積分與生活質(zhì)量總積分均正相關(guān)（P＜0.05）。說(shuō)明腺樣體大小直接影響著癥狀總積分，而癥狀總積分與生活質(zhì)量總積分具有相關(guān)性。與采用OSA-18 量表對(duì)腺樣體肥大患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致，患兒生活質(zhì)量受到明顯影響，腺樣體大小與 OSA-18 總評(píng)分之間有正相關(guān)關(guān)系，提示腺樣體肥大程度越重，患兒的OSA-18 總評(píng)分越高[19-20]。

CAH 患兒在孟魯司特鈉治療后臨床癥狀有明顯改善，同時(shí)呼吸道感染的次數(shù)等都有明顯的減少，但CAH 患兒復(fù)感時(shí)，打鼾、鼻塞等癥狀會(huì)再次加重。中藥聯(lián)用外治法治療CAH 在改善患兒臨床癥狀的同時(shí)，從根本上防止患兒免疫功能低下，提高患兒的免疫力[21]。相比西醫(yī)反復(fù)，綜上，“痰瘀互治”理念聯(lián)合鼻部按摩治療CAH 有著良好的臨床療效，同時(shí)可以改善CAH 生活質(zhì)量有改善，值得借鑒。