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    戴氏逐步復(fù)位法在跟骨骨折治療的臨床應(yīng)用*

    2021-03-20 02:17:26金永翔周晨吳剛戴儉華
    中醫(yī)藥臨床雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:戴氏夾板移位

    金永翔,周晨,吳剛,戴儉華

    1 安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院戴氏骨傷科研究所 安徽蕪湖 241000

    2 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江杭州 310005

    戴氏傷科已有200 多年歷史,在骨傷科醫(yī)治上形成一系列正骨理筋手法和小夾板技術(shù),運用戴氏骨傷的逐步復(fù)位法[1]與杉樹皮塑形夾板相結(jié)合的固定辦法對跟骨的骨折的治療得到了很好的治療成效。本研究是以本院2017 年1 月至2018 年12 月進行治療的22 例 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折為研究對象,運用戴氏逐步復(fù)位法、小夾板外固定的治療效果進行分析?,F(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    1 納入標準

    1.1 納入標準 ①骨折是新鮮、閉合性的;②患者選擇保守治療方法;③患者的全身情況能夠耐受手法整復(fù)和放射學檢查。

    1.2 排除標準 ①開放性骨折;②SandersI、Ⅳ型跟骨骨折;③病理性骨折;④糖尿病及局部有皮膚疾病。

    2 臨床資料

    所有病例均來自本院2017 年1 月至2018 年12月跟骨骨折Sanders Ⅱ、Ⅲ型患者。此次研究的22 例,病程在2~48 小時內(nèi),有12 例是Sanders Ⅱ型的,10例是Sanders Ⅲ型,男女性分別是16 和6 例,以左右劃分別是9 和13 例;以年齡劃分,小于50 歲的是8 例,大于50 歲的是14 例。

    3 治療方法

    3.1 復(fù)位的手法 用C 型臂X 型機器監(jiān)控著,使用腰部麻醉的辦法,讓患者仰臥著,其肢體接近床的邊緣,其中一個助手用雙臂使患者膝關(guān)節(jié)屈曲至約90o,另外一個助手位站在肢體的遠側(cè)端,用一只手抓住患足中足部,另一只手用力把持住患足的足跟部,使用均衡的力進行牽引同時讓踝關(guān)節(jié)進行3~5min 的屈伸運動。因兩邊的支撐韌帶是完整的,所以關(guān)節(jié)不可能出現(xiàn)過度張開的情況,因此被移位的骨頭能夠從嵌插中得以脫出,再加上跟距之間韌帶的作用,能夠讓其分離開來,并讓游離的骨塊能夠在活動進找到縫隙,自動歸位,移位的后關(guān)節(jié)面復(fù)位,恢復(fù)距下后關(guān)節(jié)面的平整,戴氏骨傷稱之為“篩子原理”。

    3.2 跟骨夾板制作與固定方法 做出一個塔狀紙墊,和兩個方形壓墊,其根據(jù)內(nèi)、外踝下部的形狀給予剪成為半環(huán)形。用綿紙做1 個塔形紙墊,2 個方形壓墊,按內(nèi)外踝下形狀給予修正成半環(huán)形。取杉樹皮修成寬夾板1 塊,長方形小夾板2 塊(長度為從跟骨外側(cè)到跖趾關(guān)節(jié)處);2 塊小長方形夾板按內(nèi)外踝下形狀修整成半環(huán)形,其寬度與長方形夾板相等,厚度適中,具有一定的縱形弧度。足底夾板按足底形狀修整,遠側(cè)至跖趾關(guān)節(jié)處。經(jīng)上述手法整復(fù)后,在足弓處放置塔形紙墊以維持足弓高度,寬夾板置于足底,內(nèi)外踝下均放置半環(huán)形紙墊,半環(huán)形小夾板放置于紙墊外側(cè),內(nèi)、外側(cè)半環(huán)形夾板外側(cè)各重疊放置長方形小夾板1塊。采用疊瓦狀纏繞、包扎繃帶,足底側(cè)要適度加壓,不要過緊。

    3.3 術(shù)后調(diào)護及功能鍛煉 臥床一個星期,提高患肢,保持患肢血運良好,防止出現(xiàn)張力性水皰。3 天后根據(jù)腫脹情況,分次給予逐步復(fù)位,適當增加壓墊的厚度,進一步矯正骨折移位。1 周后,復(fù)查X 線片,斷端若有移位,再次給予逐步復(fù)位矯正。固定后,應(yīng)早做屈伸足趾活動。2 周后踝關(guān)節(jié)適度活動,可扶雙拐不負重活動。6 周后除去夾板,循序漸進做功能鍛練。同時按骨折三期辯證用藥,早期活血涼血、化瘀止痛;中期接骨續(xù)筋;后期補肝腎,強筋骨。外固定去除后用舒筋活絡(luò)的中草藥給予局部熏洗。

    4 療效觀察

    4.1 療效評定標準 在手術(shù)以前和手術(shù)后的1 天、9個月分別對全部患者B?hler 角、Gissane 角和跟骨高度及寬度進行測量。

    4.2 最后一次隨訪的時候按照采用AOFAS 評分系統(tǒng)[2]評定后足功能。根據(jù)疼痛、步態(tài)、自主行走功能、活動度、踝-后足穩(wěn)定性、后足對線進行評價,優(yōu):90~100 分,良:75~89 分,可:50~74 分,差:50分以下。

    5 統(tǒng)計方法

    采用IBM SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。復(fù)位前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度的測量和AOFAS 評分以均數(shù)±標準差()表示,采用配對資料t檢驗(符合正態(tài)分布),P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    結(jié)果

    該組22 例骨患者經(jīng)9~12 個月,平均10.5 個月隨訪,全部在一期康復(fù),并且沒有皮膚壓瘡、骨骼發(fā)生移位等后遺癥產(chǎn)生。療效評估采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS 后足功能評分系統(tǒng):復(fù)位術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率達到86.3%%(見表1)。所有患者術(shù)后B?hler角、Gissane 角、較術(shù)前明顯改善;術(shù)后跟骨高度、寬度較術(shù)前矯正;踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

    表1 按AOFAS 足功能評分系統(tǒng)評估術(shù)后關(guān)節(jié)功能

    典型病例:患者,男,56 歲,右跟骨骨折Sanders Ⅱ型,見圖1-2。

    討 論

    跟骨骨折是足踝的最常見的骨折之一,占成人骨折總數(shù)的3.1%和足部骨折的30%[3],基于人群的發(fā)病率為7.1%~11.5%[4-5]。移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療辦法一直有都質(zhì)疑存在,現(xiàn)如今臨床方面大多數(shù)都是非手術(shù)方式治療、關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定、跗骨竇微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定、進行外部支架固定等各種辦法[6-9]。整體看來,雖然手術(shù)的效果很好,但手術(shù)治療也有很多并發(fā)癥問題,如術(shù)后皮膚壞死、感染、疼痛等[10-14]。

    表2 患者手術(shù)前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、寬度及AOFAS 評分比較()

    表2 患者手術(shù)前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、寬度及AOFAS 評分比較()

    注:治療前后各測量值比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

    圖2 夾板固定方法

    手法復(fù)位夾板外固定術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床多年,國內(nèi)文獻中有較多報道,也能取得滿意的臨床療效,同時降低并發(fā)癥發(fā)生率[15-18]。逐步復(fù)位法是指由于肌肉的張力、特殊的情況下以及特殊人群中,有相當一部分骨折早期不能一次性整復(fù),一次性不易獲得滿意的解剖復(fù)位,需根據(jù)骨折移位趨勢給予多次逐步復(fù)位,戴氏逐步復(fù)位法就是利用手法或外固定夾板,通過外力作用使骨折端逐步得到復(fù)位的方法,臨床報道少見[19-21],最早見清代《醫(yī)宗金鑒》采用攀索疊磚法治療胸腰椎壓縮性骨折。戴氏逐步復(fù)位法是在長期臨床實踐中總結(jié)而成,在治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折具有以下優(yōu)點:①復(fù)合式逐步復(fù)位法:以戴氏正骨手法,利用“篩子原理”,把拔伸牽引、搖擺手法和對向擠壓三者結(jié)合使用,有效地解決了骨折塊之間的嵌插。用塑形杉樹皮夾板套疊固定,給予持續(xù)加壓,促進骨折端復(fù)位,防止復(fù)位后期再移位。尤其是足底凸心托板的頂托力的作用,可以恢復(fù)足心正常結(jié)構(gòu),完成骨折復(fù)位的全過程,提高了跟骨距下關(guān)節(jié)的復(fù)位效果。后期通過逐步復(fù)位法,糾正畸形和丟失的移位。②對個體進行針對性的治療:依據(jù)不一樣的骨折情況,挑選最恰當?shù)臓恳?、環(huán)抱擠壓法等不同的手法進行復(fù)位,以及不同的塑形夾板的特點,結(jié)合平墊及梯形墊的壓力傳導(dǎo),根據(jù)患者個體化差異,修剪成型,利用套定式固定。③戴氏逐步復(fù)位法操作施力量較小,對組織的復(fù)位損傷減小。在骨折早期局部軟組織腫脹劇烈,使用本法,這樣不僅能夠讓軟組織的外滲得到控制,還能夠使其局部的爆炸性外滲物質(zhì)得到更好的吸收,進而達到快速消腫的效果,避免了因多次復(fù)位加重局部軟組織損傷,引起的皮膚壞死等并發(fā)癥。④使用逐步復(fù)位法結(jié)合塑形夾板固定有利于踝關(guān)節(jié)早期進行功能鍛煉,改善跟骨骨折關(guān)節(jié)功能的后期恢復(fù)。

    本研究中,根據(jù)復(fù)位前后測量的B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度的測量和AOFAS 評分的比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明戴氏手法結(jié)合塑性夾板外固定對于此類跟骨骨折有確切療效。根據(jù)AOFAS 評分,Sanders Ⅱ型的優(yōu)良率明顯高于Sanders Ⅲ型跟骨骨折,提示手法復(fù)位小夾板外固定對于Sanders Ⅱ型跟骨骨折更能獲得較好的治療效果。

    我們運用戴氏骨傷逐步法整復(fù)結(jié)合杉樹皮塑形夾板、使用壓墊一直將骨折位置固定好,同時對活動關(guān)節(jié)進行保護,使活動和固定達到平衡,也就是實現(xiàn)動靜結(jié)合的效果,讓軟組織和骨折端同樣得到保護,局部和整體同樣照顧到,讓其功能復(fù)原和骨折康復(fù)同時產(chǎn)生效果,達到減少疼痛、骨折愈合快和更少的后遺癥少的治療目標。同時成本低廉、操作簡單、住院時間短,有良好的社會效益。

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