加味參芪地黃湯對(duì)早期氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病患者血液流變學(xué)及腎功能指標(biāo)的影響

河南省駐馬店市中醫(yī)院 河南駐馬店 463000

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是一種臨床常表現(xiàn)為微量蛋白尿、腎功能損傷等的糖尿病慢性并發(fā)癥[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[2-3]，我國(guó)DN 發(fā)病率占糖尿病患者的47%，該病起病較為隱匿，出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)逆轉(zhuǎn)已十分困難，因此早發(fā)現(xiàn)、早診治對(duì)DN 患者預(yù)后具有重要意義。目前學(xué)者對(duì)DN 的發(fā)病機(jī)制存在爭(zhēng)議，多認(rèn)為其與血流動(dòng)力學(xué)改變、遺傳、細(xì)胞生長(zhǎng)因子等有關(guān)[4]，西醫(yī)治療以對(duì)癥支持為主，總體療效不佳[5]。近年來隨著中醫(yī)藥在臨床的推廣應(yīng)用，越來越多的學(xué)者證實(shí)了中醫(yī)藥在DN 治療中的有效性。中醫(yī)學(xué)將DN 納入“下消”、“水腫”、“消渴”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)主要在于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)是瘀血阻絡(luò)，治療應(yīng)以標(biāo)本兼顧、益氣滋陰、活血化瘀為主[6]。而參芪地黃湯出自《雜病犀燭》，具有益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾之功效[7]。因此本研究旨在觀察加味參芪地黃湯對(duì)早期氣陰兩虛夾瘀型DN 患者血液流變學(xué)、腎功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014 年版）》[8]及Mogensen 分期標(biāo)準(zhǔn)[9]；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣陰兩虛夾瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[10]，主癥為形體消瘦，口干口苦，氣短少言，多汗，喜飲水，尿濁；次癥為乏力疲倦，腰膝酸軟；兼證為肢感麻木或者疼痛，痛處固定不移，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，或有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫或曲張，脈沉而澀或弦。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；Mogensen 分期為I～I(xiàn)II 期；符合氣陰兩虛夾瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～70 歲；臨床資料完整，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1 型糖尿?。缓喜⑻悄虿〖毙圆l(fā)癥者；合并自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；合并急慢性感染者；合并心力衰竭、原發(fā)性高血壓等其他原因引起的腎損傷；合并肝損害；對(duì)本研究應(yīng)用參芪地黃湯成分過敏者。

2 一般資料

選取2017 年4 月～2019 年11 月河南省駐馬店市中醫(yī)院糖尿病科收治的150 例早期DN（氣陰兩虛夾瘀證）患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各75 例。其中觀察組男48 例，女27 例；年齡48～76 歲，平均（55.18±8.64）歲；糖尿病病程4～13年，平均（6.11±1.02）年。對(duì)照組男44 例，女31 例；年齡45～69 歲，平均（55.89±8.75）歲；糖尿病病程3～14 年，平均（5..78±1.14）年。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 治療方法

對(duì)照組予以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正血脂紊亂、生活指導(dǎo)、維持水電解質(zhì)平衡等西醫(yī)常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用加味參芪地黃湯，藥方組成為：生黃芪30g，黨參、山藥、澤瀉、生地黃各15g，茯苓12g，山茱萸、葛根、天花粉、麥冬各10g，牡丹皮9g，1劑/d，水煎取汁300mL。分早晚2 次服用。兩組均治療8 周。

4 觀察指標(biāo)

4.1 血液流變學(xué)指標(biāo) 采用FASCO 系列全自動(dòng)血流變測(cè)試儀（重慶維多科技有限公司）檢測(cè)兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

4.2 腎功能指標(biāo) 采用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)，包括尿微量白蛋白（urine microalbumin，，mAlb）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）。

4.3 安全性評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)兩組治療期間不良反應(yīng)。

5 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定，將患者臨床癥狀按無輕、中、重程度分別計(jì)為0、1、2、3分，于治療前后進(jìn)行評(píng)估記錄。顯效：中醫(yī)證候積分減少率大于70%，尿微量白蛋白及24h 尿蛋白定量下降＞50%；有效：中醫(yī)證候積分減少率大于30%，尿微量白蛋白及24h 尿蛋白定量下降≤50%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1 中醫(yī)證候療效

觀察組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.000，P=0.014＜0.05），見表1。

表1 2 組中醫(yī)證候療效比較

2 血液流變學(xué)指標(biāo)變化

經(jīng)過不同方法的治療后，兩組患者全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均低于治療前（t=49.837、26.972、29.884、15.168、49.373、31.051、21.093、10.576，P＜0.05），觀察組治療后全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著低于對(duì)照組（t=26.316、16.411、26.171、10.651，P＜0.05），見表2。

3 腎功能指標(biāo)變化

經(jīng)過不同方法的治療后，兩組患者mAlb、Scr、BUN 水平均低于治療前（t=17.968、15.546、9.926、5.621、9.030、3.456，P＜0.05），觀察組治療后mAlb、Scr、BUN 水平顯著低于對(duì)照組（t=4.292、5.850、5.784，P＜0.05），見表3。

4 安全性評(píng)價(jià)

2 組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

討 論

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[12]，預(yù)計(jì)到2045 年全球糖尿病患病人數(shù)將激增為6.29 億，而DN 為糖尿病最常見的合并癥之一，已成為僅次于腎小球腎炎的終末期腎臟病第二大危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN 的發(fā)病機(jī)制主要與糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常、遺傳、氧化應(yīng)激等有關(guān)[13-14]，其早期病理改變主要為腎小球肥大、通透性增加及腎小管細(xì)胞外基質(zhì)纖維化等，目前臨床治療以降糖、減輕蛋白尿等對(duì)癥支持為主，雖能短期內(nèi)緩解DN 患者的臨床癥狀，但預(yù)后并不理想[15]，因此仍需其他方法進(jìn)行輔助治療以進(jìn)一步改善患者臨床癥狀、提高腎小球過濾率等。近年來大量研究表明[16-17]，中醫(yī)藥在干預(yù)DN 尤其是早期DN 患者病情進(jìn)展方面具有重要作用。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，根據(jù)早期DN 患者的發(fā)病特點(diǎn)可將其納入“水腫”、“消渴”、“下消”等范疇，病位主要在腎，與心、肝、脾等多個(gè)臟腑密切相關(guān)?！端貑?五運(yùn)行大論》中記載：“......腎生骨髓，髓生肝?！痹斐稍摬“l(fā)生的多源于患者飲食不節(jié)、情志失調(diào)等原因引起的氣陰兩虛，隨著病程的延長(zhǎng)累及脾腎，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、腎失氣化，而腎為先天之本，主封藏，腎氣虧虛則封藏失，精微物質(zhì)不得固藏而流失，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿；同時(shí)腎主開闔，腎氣虧虛則開闔不利，水液積聚于體內(nèi)，出現(xiàn)水腫表現(xiàn)?！端貑?痹論》中記載：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通?！盌N 的發(fā)生與久病肝腎虧虛、氣血瘀阻腎絡(luò)等有密切關(guān)聯(lián)，而瘀血阻絡(luò)貫穿DN 發(fā)生發(fā)展的全過程。由此可見DN 病機(jī)主要在于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)是瘀血阻絡(luò)，因此治療宜標(biāo)本兼顧、益氣滋陰、活血化瘀。本研究所用參芪地黃湯方中生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；黃芪升陽(yáng)補(bǔ)氣、利水消腫、升清降濁 ；黨參補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)腎；山藥、山茱萸補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)腎澀精；茯苓健脾滲濕；牡丹皮清熱涼血；澤瀉利水滲濕、化濁降脂；麥冬養(yǎng)陰生津，全方具有益氣健脾、養(yǎng)陰生津、活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，地黃中有效成分可通過改善腎小球上皮細(xì)胞足突融合、保護(hù)線粒體功能進(jìn)而發(fā)揮降糖、減少尿蛋白排泄的作用[18]。山藥具有提高機(jī)體免疫功能、改善腎臟局部微環(huán)境的作用[19]。山茱萸能夠通過抑制腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的合成以延緩DN 病情進(jìn)展[20]。牡丹皮中丹皮苷等成分能夠有效抑制腎小球基底膜增厚[21]?？梢妳④蔚攸S湯能夠顯著改善DN 患者水腫、乏力等臨床癥狀，對(duì)降低蛋白尿、降脂降糖、保護(hù)腎功能等具有顯著效果[22]。

表2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（）

表2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05。

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較（）

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對(duì)照組，可見相較于單純西醫(yī)治療，加味參芪地黃湯結(jié)合西醫(yī)治療早期氣陰兩虛夾瘀型DN 效果更好。有研究發(fā)現(xiàn)在早期DN 中，腎臟的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生明顯改變，血液呈現(xiàn)的高凝、高黏性等狀態(tài)會(huì)對(duì)機(jī)體的微循環(huán)產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而誘發(fā)血管內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，從而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，破壞內(nèi)皮功能，影響機(jī)體微循環(huán)[23-24]，本研究中觀察組治療后全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著低于對(duì)照組，觀察組治療后mAlb、Scr、BUN 水平顯著低于對(duì)照組，可見加味參芪地黃湯結(jié)合西醫(yī)可改善早期氣陰兩虛夾瘀型DN 患者血液流變學(xué)指標(biāo)，改善腎功能。

綜上所述，對(duì)早期氣陰兩虛夾瘀型DN 患者采用加味參芪地黃湯治療，效果良好，對(duì)改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)、保護(hù)腎功能具有顯著效果，值得臨床應(yīng)用推廣。此次研究由于時(shí)間等限制，觀察指標(biāo)較少，下一步將進(jìn)行更全面的探討。