針刺結(jié)合中藥外敷治療中風(fēng)后肩痛對(duì)患者血清IL-1β 的影響

徐慧敏，李雨源，韋玲，韓潤(rùn)霞

1 山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院 山西太原 030024

中風(fēng)后肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是中風(fēng)偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，引起中風(fēng)后肩痛的因素眾多。研究表明，中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為21%～72%[1]，約12%～58%的中風(fēng)后偏癱患者會(huì)在發(fā)病2～3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肩痛癥狀[2]。中風(fēng)后肩痛患者臨床表現(xiàn)主要是肩部活動(dòng)受限，活動(dòng)后加重，夜間頻發(fā)，疼痛可放射到上肢，40%的患者早期具有隱匿性[3]。該病嚴(yán)重影響患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和生活能力，并為家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于中風(fēng)后肩痛的治療，主要有藥物治療[4-5]、物理治療[6]、運(yùn)動(dòng)治療等，雖然方法眾多，但療效不一。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合中藥外敷治療中風(fēng)后肩痛，能快速達(dá)到治療目的，緩解臨床癥狀，且患者配合度較高，在治療中有明顯優(yōu)勢(shì)，本研究旨在探討針刺結(jié)合中藥外敷治療中風(fēng)后肩痛的臨床療效及對(duì)患者血清白介素-1β（IL-1β）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年10 月山西省第三中醫(yī)院康復(fù)科住院部中風(fēng)肩痛患者90 例。隨機(jī)分為針刺組、中藥外敷組、針?biāo)幗Y(jié)合組，每組各30 例。在試驗(yàn)過程中共脫落2 例（針刺組1 例、針?biāo)幗Y(jié)合組1 例）。在本次研究中，對(duì)專門進(jìn)行量表評(píng)估的康復(fù)治療師采用盲法。3 組的年齡、性別、病程（中風(fēng)）等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2019 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 MRI 或者頭顱螺旋 CT 確診為腦梗死或腦出血者。②中風(fēng)后肩痛的診斷：參照王茂斌 2006 年主編的《腦卒中的康復(fù)醫(yī)療》[8]，凡是中風(fēng)后患者患肩處于靜止或（和）活動(dòng)過程中發(fā)生疼痛者，能夠診斷為中風(fēng)后肩痛。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中（腦出血，腦梗死）診斷，頭顱 CT 或 MRI 確診；②符合上述中風(fēng)后肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者為中風(fēng)首發(fā)病所致，病程＜ 1 年；④年齡＜75 歲；⑤自愿參與研究，配合檢查及治療的患者，并簽署知情同意書。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴血管性癡呆、完全性失語；②丘腦病變感覺功能障礙或皮膚感覺障礙者；③中風(fēng)合并嚴(yán)重精神癥狀者；④X線片顯示有骨折；⑤肩部皮膚感染破潰者。

2.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者死亡；②發(fā)生不良事件，如治療中對(duì)中藥外敷膏過敏者；③不能遵醫(yī)囑，不持續(xù)接受試驗(yàn)者；④有嚴(yán)重重要臟器功能損害或者其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑤研究過程中使用其他治療，影響療效評(píng)價(jià)者。

3 治療方法

3 組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的一般治療，予調(diào)節(jié)血壓、控制血糖等治療，并根據(jù)病情配合基礎(chǔ)康復(fù)治療，包括良肢位肢體擺放和上肢康復(fù)功能訓(xùn)練。

表1 3 組一般情況比較（）

表1 3 組一般情況比較（）

3.1 針?biāo)幗M（針刺+中藥外敷）①針刺治療 穴位選取參照新世紀(jì)第二版全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》主穴：患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴；配穴：手太陽經(jīng)證加后溪、昆侖；手陽明經(jīng)證加合谷、條口；手少陽經(jīng)證加外關(guān)、陽陵泉；操作：患者取平臥位，選取以上穴位定位后，醫(yī)用碘伏棉簽消毒局部皮膚，治療者刺手消毒后取蘇州華佗牌針灸針操作。肩髃穴向三角肌中束方向斜刺1.5～2 寸，透入三角肌中，針感以局部酸脹，可向整個(gè)肩部放射。肩髎穴，肩前穴直刺1～1.5 寸，針感以局部酸脹，可向整個(gè)肩部放射。肩貞穴向下斜刺1 寸，針感使肩部及肩胛部酸脹，以麻電感向指尖傳導(dǎo)為佳。阿是穴，痛點(diǎn)取穴直刺1～1.5 寸，以局部酸脹感為佳。針具選擇：選用規(guī)格分別0.35mm×60mm、0.35mm×50mm、0.35 mm×40mm 的一次性無菌針灸針。②中藥外敷治療 青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、紅花、羌活、獨(dú)活、川芎、威靈仙、制草烏、制川烏各30g，白芷、當(dāng)歸、細(xì)辛各20g。制備：按照上述原料配方中的各組分之規(guī)定量將其粉碎成 50目的微粉，備用，將醫(yī)用凡士林隔水放入 55 攝氏度的恒溫水浴中加熱，用電子秤稱取適量中藥微粉，調(diào)勻成稀糊狀，凡士林與中藥微粉比例為 2：1，每次現(xiàn)用現(xiàn)調(diào)。操作：患者取平臥位，將調(diào)勻好的藥膏用壓舌板均勻涂抹于患側(cè)整個(gè)肩關(guān)節(jié)上，涂抹范圍：上至肩井穴，下達(dá)臂臑穴，前至肩前穴，后至天宗穴，涂抹厚度約 0.5cm，隨后予以保鮮膜包裹局部，TDP 照射垂直肩關(guān)節(jié)，距離肩關(guān)節(jié)約 30cm，以患者自覺溫?zé)岣袨橐?，避免燙傷，每次照射 30 min 后，用壓舌板刮去外敷藥物，溫毛巾擦拭局部。

3.2 針刺組 治療方法同針?biāo)幗M的針刺治療方案。

3.3 中藥外敷組 治療方法同針?biāo)幗M的中藥外敷治療方案。療程：針刺和中藥外敷1 次/d，每次 30min，每周連續(xù)治療6 d，4 周為1 療程，共治療1 個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

4.1 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表 根據(jù)疼痛（P）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ROM（R）、日常生活活動(dòng)能力 ADL（A）、肌力（M）和關(guān)節(jié)局部形態(tài)（F）5 方面進(jìn)行綜合評(píng)估，總分為 100 分。

4.2 上肢Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表 包括肢體的運(yùn)動(dòng)、反射、協(xié)調(diào)性及速度，根據(jù)動(dòng)作完成的質(zhì)量分為四級(jí)評(píng)定，總分為66 分。

4.3 血清IL-1β 水平 于治療前后用肝素鈉抗凝采血管抽取外周靜脈血3mL，分離血清標(biāo)本，3000 r/min離心10 min，置于-20℃下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-1β 水平，嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行測(cè)定，比較治療前后數(shù)值變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究中肩關(guān)節(jié)功能、上肢Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分、血清IL-β 含量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布且方差齊，用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。一般資料中，性別屬于計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 各組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

各組患者治療前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3 組患者治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），針刺組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高幅度與中藥外敷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），針?biāo)幗Y(jié)合組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高幅度大于針刺組及中藥外敷組（P＜0.05）。見表2。

2 各組患者治療前后上肢Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

各組患者治療前上肢Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3 組患者治療后上肢Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），針刺組上肢Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分升高幅度與中藥外敷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），針?biāo)幗Y(jié)合組上肢Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分升高幅度大于針刺組及中藥外敷組（P＜0.05）。見表3。

表2 3 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

表3 3 組治療前后上肢FMA 評(píng)分比較

3 各組患者治療前后IL-1β 含量比較

各組患者治療前血清IL-1β 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3 組患者治療后IL-1β 含量均較治療前升高（P＜0.05），針刺組IL-1β 含量升高幅度與中藥外敷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），針?biāo)幗Y(jié)合組IL-1β 升高幅度大于針刺組及中藥外敷組（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組治療前后IL-1β 含量比較 ng/mL

討 論

中醫(yī)各家對(duì)于中風(fēng)后肩痛的認(rèn)識(shí)，大多將其歸為“痹癥”“偏癱肩”范疇，病機(jī)概括為氣血逆亂，痰瘀痹阻，不通則痛。然而中風(fēng)后肩痛作為中風(fēng)病變證之一，其病因病機(jī)當(dāng)從中風(fēng)病之本質(zhì)出發(fā)[9]，中風(fēng)病之初，氣血逆亂，痹阻腦脈，腦脈瘀組，肢體不遂，長(zhǎng)期臥床，耗傷氣血，故中風(fēng)后肩痛的病理基礎(chǔ)是“虛”和“瘀”，瘀血阻滯始終貫穿整個(gè)疾病的始終。

中風(fēng)后肩痛的發(fā)病機(jī)制大致可以概括為以下幾個(gè)方面：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉牽拉或痙攣壓迫神經(jīng)血管；反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肩手營(yíng)養(yǎng)障礙；臂叢神經(jīng)牽拉；長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致血液淋巴回流不暢引起關(guān)節(jié)囊粘連等。本質(zhì)上是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，營(yíng)養(yǎng)障礙而引起疼痛。治療上可以從鎮(zhèn)痛和恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)兩個(gè)方面入手。

在《現(xiàn)代針灸病譜》中，杜元灝等通過大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)研究，將中風(fēng)并發(fā)癥列為針灸 II 級(jí)病譜，即在中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期，針灸治療可作為主要的治療手段[10]。針刺可以松解關(guān)節(jié)周圍的軟組織粘連，使得肌肉得以放松，關(guān)節(jié)血運(yùn)恢復(fù)，損傷得以修復(fù)。根據(jù)中風(fēng)后肩痛病因病機(jī)，以局部取穴為主，經(jīng)絡(luò)辨證取穴為輔為原則。局部取穴是根據(jù)“近治原理”和“以痛為輸”理論，多用于治療癥狀較局限的病癥。肩髃、肩髎、肩貞、肩前及阿是穴圍繞肩關(guān)節(jié)分布。肩髃穴位于三角肌區(qū)，鎖骨肩峰端前緣與肱骨大結(jié)節(jié)之間的凹陷中，屬手陽明經(jīng)穴，又是大腸、小腸、三焦、陽蹺脈之交會(huì)穴，陽明經(jīng)多氣多血，根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”，陽蹺脈主治運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，針刺肩髃穴可以推動(dòng)氣血運(yùn)行，溫通經(jīng)脈，是治療肩部不利之要穴。肩髎穴屬手少陽經(jīng)穴，其下有臂叢神經(jīng)分布，針刺肩髎穴可以松解粘連，減輕對(duì)臂叢神經(jīng)的壓迫，緩解肩痛[11]。肩貞穴屬手太陽經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)又被稱為“肩脈”，對(duì)于肩部氣血不通所引起的肩痛，可以針刺肩貞取效。而肩貞的解剖位置正好位于“四邊孔”，即由大圓肌、小圓肌、肱三頭肌、肱骨外髁頸圍繞而成，其下有腋神經(jīng)穿出，當(dāng)周圍肌肉緊張，就會(huì)壓迫腋神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，針刺肩貞穴可以疏通經(jīng)絡(luò)，緩解肌肉緊張，減輕疼痛[12]。肩前穴屬經(jīng)外奇穴，位于肩前結(jié)節(jié)間溝處，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起點(diǎn)處。其下布有鎖骨上神經(jīng)后支，深部為腋神經(jīng)，針刺肩前穴使肩前部的肌肉得以放松，氣血運(yùn)行通暢。以上穴位集中作用于肩部，達(dá)到活血化瘀，舒筋止痛的作用。此外，患者常同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)以下手、臂等處的疼痛，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證屬手太陽經(jīng)證加后溪、昆侖；手陽明經(jīng)證加合谷、條口；手少陽經(jīng)證加外關(guān)、陽陵泉，體現(xiàn)了“近治”與“遠(yuǎn)治”相結(jié)合的原則。

中藥外敷法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法的一種，將各種中藥材打成微粉，與凡士林混合調(diào)成稀糊狀，涂抹于局部，用保鮮膜覆蓋，并用TDP 照射。由于“熱”的作用更有利于藥物滲透作用于患處，疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部循環(huán)，加強(qiáng)藥效[13]。同時(shí)，中藥外敷不同于口服藥物的優(yōu)勢(shì)在于，可以有效避免由于服藥可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)[14]，在藥材上可以選用一些藥效猛，滲透力強(qiáng)的一些藥物。我院根據(jù)多年的臨床實(shí)踐及對(duì)文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上總結(jié)出臨床上本病患者多因氣血不足，血脈不暢而致疼痛，中醫(yī)辨證瘀血阻絡(luò)，治療當(dāng)祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)，擬定了中風(fēng)后肩痛外敷方。方中青風(fēng)藤、海風(fēng)藤具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹通的作用，藥理研究表明，青風(fēng)藤有較好的免疫抑制作用和抗炎鎮(zhèn)痛作用[15]，海風(fēng)藤對(duì)腦缺血組織具有保護(hù)作用，可明顯改善缺血區(qū)局部腦血流量，減輕腦缺血后炎癥病理損害[16]，這一作用正好與中風(fēng)后肩痛的病因相契合，故將這兩位藥物作為君藥。輔以羌活、獨(dú)活、威靈仙、制草烏、制川烏、白芷、細(xì)辛，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，佐使藥紅花、川芎、當(dāng)歸，養(yǎng)血祛風(fēng)，活血化瘀。

有研究表明，腦損傷后會(huì)促使炎癥因子的釋放，進(jìn)一步引起腦組織水腫和炎癥反應(yīng)。IL-1β 是IL-1家族行使生物學(xué)功能的主要炎性因子，在正常生理?xiàng)l件下基本不表達(dá)，主要廣泛的參與人體病理損傷過程[17]。在腦損傷后，IL-1β 水平和活性會(huì)明顯提高[18]。而IL-1β 的大量釋放會(huì)加重神經(jīng)病理性疼痛，維持中樞敏化和神經(jīng)炎癥，因此會(huì)降低中風(fēng)后肩痛患者痛閾[19]。針刺和中藥外敷起到的活血化瘀、舒筋止痛的作用，其實(shí)就是兩者作用于局部組織，誘發(fā)機(jī)體保護(hù)性的免疫反應(yīng)，引導(dǎo)機(jī)體自身對(duì)炎癥物質(zhì)和受損壞死組織進(jìn)行清除[20]。本次臨床研究表明針刺結(jié)合中藥外敷治療中風(fēng)后肩痛可以降低血清IL-1β 水平，提高臨床療效。

針刺與中藥外敷相結(jié)合治療中風(fēng)后肩痛，體現(xiàn)了“針?biāo)幗Y(jié)合”的綜合治療模式?！肚Ы鸱健酚小叭翎樉亩凰?，藥不針灸，尤非良醫(yī)”的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“雜合以治，各得其所宜”，針刺起效快，而藥物作用久，兩者結(jié)合有“1+1＞2”的效果[21]。本次臨床研究結(jié)果顯示，針刺結(jié)合中藥外敷治療中風(fēng)后肩痛，可以顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，降低患者血清IL-1β 水平，減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。