肌肉關(guān)鍵點(diǎn)穴位埋線治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓臨床研究

山東省濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山東濟(jì)寧 272000

腦卒中為臨床常見的腦血管疾病，屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，具有發(fā)病率、致殘率及死亡率均高的特點(diǎn)[1]，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示每年在美國約有69 萬的成年人患此疾病[2]。腦卒中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害、運(yùn)動功能障礙等癥狀，其中卒中后肢體痙攣性癱瘓是最常見的病理表現(xiàn)之一，也是運(yùn)動功能障礙的主要因素[2-5]，臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力明顯增高、腱反射亢進(jìn)，上下肢痙攣均可見，分別表現(xiàn)為不同肌群的痙攣，其中上肢痙攣的改善較下肢更為緩慢且困難，不僅影響患者健康，且嚴(yán)重降低其生存及生活質(zhì)量[3]。

肢體痙攣性癱瘓的治療方法繁多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療中包括康復(fù)訓(xùn)練[6-7]、神經(jīng)干阻滯、肉毒毒素等[8]，對改善癱瘓肢體均有一定的療效，但神經(jīng)干阻滯及肉毒毒素同時也存在一定的副作用。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于治療卒中后痙攣性癱瘓亦有較好療效，主要包括針刺[9]、電針[10]、艾灸[11]、中藥[12-13]等等。其中針灸在臨床的應(yīng)用極為廣泛，在改善患者肢體的痙攣狀態(tài)和運(yùn)動功能、降低肌張力、提高日常生活活動能力、促進(jìn)患者康復(fù)等方面均有非常好的療效[9-11]。同時，針灸的安全性亦較好，副作用小[9-11]。

穴位埋線為將羊腸線埋進(jìn)穴位的治療方法，兼有針具的刺激效應(yīng)[14]，且具有治療頻次少、作用時間長、療效持久的特點(diǎn)[15]，可用于治療多種疾病[16-18]，包括腦卒中后肢體痙攣性癱瘓[19]，然而，目前觀察其治療痙攣性癱瘓的臨床研究相對較少，對其具體臨床療效尚未完全明確。本研究將通過隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法觀察應(yīng)用肌肉關(guān)鍵點(diǎn)穴位埋線治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的臨床療效及安全性，為以后的臨床治療提供參考。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議所制定的腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]，并由顱腦CT/MRI 確診為腦梗死或腦出血；②符合腦卒中上肢痙攣性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為偏側(cè)上肢肢體癱瘓，呈痙攣性，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，關(guān)節(jié)僵硬或屈曲困難[20]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～75 歲；③患者為首次腦卒中，且病程在2周至3個月；④采用改良Ashworth 痙攣量表評定上肢癱瘓肢體肌張力≥ Ⅰ級，并且≤Ⅳ級；⑤意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無其他急性疾病、認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥同意接受本臨床研究，并已簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中所致肌張力增高者；②合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，癲癇，重癥糖尿病者；③合并意識障礙，不能配合治療者；④近1 月服用過肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑等任何對肌張力有影響的藥物者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未完成試驗(yàn)者；②數(shù)據(jù)缺失者；③其他原因?qū)е聼o法判定療效者。

2 一般資料

選取2018 年3 月-2019 年1 月濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及病房收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者90 例，采用SPSS 19.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將90 例患者隨機(jī)分為普通針刺組和穴位埋線組（n=45），其中普通針刺組3 例及穴位埋線組2 例患者均因未能全程配合治療而剔除，余下85 例患者（普通針刺組42 例，穴位埋線組43 例）。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較

3 治療方法

3.1 基礎(chǔ)治療 2 組患者均接受腦卒中二級預(yù)防藥物治療，并參照《臨床診療指南—物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》中上肢痙攣性癱瘓的治療方案進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[21]。每次訓(xùn)練20min，1 次/d，每周連續(xù)6 次后休息1 日，共治療4周。

3.2 穴位埋線組

3.2.1 取穴 肩前、肩髃、肩貞、臑俞、天泉、臑會、消濼、手五里。

3.2.2 操作方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒穴位處皮膚，選用7 號注射針頭，32 號毫針（1.5 寸）作針芯，先將針芯向外拔出約1.5 cm，鑷取一段約1 cm 已消毒的可吸收外科縫合線從針頭斜口植入，左手拇指、食指繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚，右手持針快速刺入穴內(nèi)，并上下提插，得氣后，向內(nèi)推針芯，同時緩慢將注射針頭退出，將可吸收外科縫合線植入穴位深處，按壓針孔片刻，敷蓋敷貼12～24h。每周治療1 次，共治療4 周。

3.3 普通針刺組 選穴與穴位埋線組相同，針刺用具選用一次性不銹鋼無菌針，規(guī)格為0.30×25 mm，針刺時采用快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針法，行針手法采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。每日治療1 次，每周連續(xù)6 次后休息1 日，共治療4 周。

4 觀察指標(biāo)

2 組患者均由未參與分組和治療過程的兩名治療師分別于治療前、治療1 周后和治療4 周后進(jìn)行以下評定。

4.1 改良Ashworth 痙攣分級（modified Ashworth scale，MAS）評分[22]從0 級到Ⅳ級依次計(jì)0-5 分，評分越高代表癱瘓肢體肌張力越高，痙攣程度越重。

4.2 Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[22]主要評價患側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙程度，本研究觀察上肢肌力、反射和協(xié)調(diào)性等，共33 項(xiàng)，總分66 分，每項(xiàng)評分0-2 分，評分越高代表癱瘓肢體運(yùn)動功能越好。

4.3 日常生活活動能力巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）評分[22]包括洗漱、穿衣、進(jìn)食、行走等10 項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～100 分，評分越高代表日常生活活動能力越好。

4.4 安全性觀察 觀察并記錄整個研究過程中有無不良事件發(fā)生。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 2 組患者治療前后MAS 評分比較

治療前，2 組間MAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療1 周及4 周后，穴位埋線組MAS 評分較治療前明顯降低（P＜0.05）；與普通針刺組相比，穴位埋線組MAS 評分同樣明顯降低（P＜0.05）。普通針刺組MAS 評分，治療1 周后較治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4 周后則較治療前明顯降低（P＜0.05）；然而，穴位埋線組治療1周后的MAS 評分與普通針刺組治療4 周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＞0.05；與普通針刺組治療1周后及治療4 周后比較，△P＜0.05；穴位埋線組治療1 周后與普通針刺組治療4 周后比較，#P＞0.05。

表2 2 組治療前后MAS 評分比較（）

表2 2 組治療前后MAS 評分比較（）

2 2 組治療前后FMA 評分比較

治療前，2 組FMA 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 周后，普通針刺組FMA 評分較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），穴位埋線組則明顯高于治療前（P＜0.05）；治療4 周后，普通針刺組及穴位埋線組FMA 評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且與普通針刺組相比，穴位埋線組FMA 評分升高更明顯（P＜0.05）。此外，穴位埋線組治療1 周后的FMA評分與普通針刺組治療4 周后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 2 組治療前后FMA 評分比較（）

表3 2 組治療前后FMA 評分比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＞0.05；與普通針刺組治療1周后及治療4 周后比較，△P＜0.05；穴位埋線組治療1 周后與普通針刺組治療4 周后比較，#P＞0.05。

3 2 組治療前后BI 評分比較

治療前，2 組間BI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療1 周后，普通針刺組BI評分較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），穴位埋線組BI 評分較治療前明顯升高（P＜0.05），且明顯高于普通針刺組（P＜0.05）；治療4 周后，2 組BI 評分均較治療前升高（P＜0.05）；同時，與普通針刺組相比，穴位埋線組BI 評分升高更明顯（P＜0.05）。此外，穴位埋線組治療1 周后的BI 評分與普通針刺組治療4 周后的相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

4 2 組患者安全性觀察

2 組共85 例患者均完成整個研究過程，且均無不良事件發(fā)生。

表4 2 組治療前后BI 評分比較（）

表4 2 組治療前后BI 評分比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＞0.05；與普通針刺組治療1 周后及治療4 周后比較，△P＜0.05；穴位埋線組治療1 周后與普通針刺組治療4 周后比較，#P＞0.05。

討 論

腦卒中后上肢痙攣性癱瘓是由于腦血管缺血或出血導(dǎo)致上運(yùn)動神經(jīng)元功能受損，使其對下運(yùn)動神經(jīng)元的調(diào)控作用減弱或缺失，使下運(yùn)動神經(jīng)元處于抑制釋放狀態(tài)，失去對隨意運(yùn)動的控制能力，導(dǎo)致癱瘓上肢肢體處于伸肌群相對遲緩與屈肌群相對緊張的狀態(tài)，表現(xiàn)為肌張力異常增高和協(xié)調(diào)運(yùn)動異常[7]。就痙攣而言，其產(chǎn)生的機(jī)制為肌肉組織在肌肉受到牽張時出現(xiàn)自發(fā)的、異常興奮的收縮反應(yīng)，與肌梭的敏感性相關(guān)[23]。腦卒中歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，對中風(fēng)痙攣的描述最早見于《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“虛邪之中人也……搏于筋，則為筋攣?！薄鹅`樞·終始》中對痙攣狀態(tài)進(jìn)行了進(jìn)一步描述：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨。在骨守骨，在筋守筋?！绷硗?，《說文解字》記載：“筋，肉之力也”。亦有學(xué)者通過對古籍文獻(xiàn)的概括總結(jié)，提出經(jīng)筋“其病”的癥狀多為轉(zhuǎn)筋、筋急和疼痛，以及肢體活動的障礙[24]。由此可見，腦卒中后肢體痙攣性癱瘓當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“筋病”范疇。近年來，運(yùn)用經(jīng)筋理論指導(dǎo)臨床治療痙攣的研究越來越多。《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“病在筋，調(diào)之筋?！笔?jīng)筋位于經(jīng)脈和筋肉之間，行于體表，不深入內(nèi)臟，循行時容易在關(guān)節(jié)及筋肉較厚之處聚合、聯(lián)結(jié)為經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)[25]。同時也有研究顯示針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)可起到濡養(yǎng)經(jīng)脈肌肉，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解肌肉痙攣的作用[26]。

筆者受到精準(zhǔn)經(jīng)筋推拿理論和“關(guān)鍵點(diǎn)”針刺法的啟發(fā)[27-28]，通過臨床實(shí)踐，結(jié)合經(jīng)筋理論和肌肉運(yùn)動學(xué)，提出“肌肉關(guān)鍵點(diǎn)”取穴方法，所選取的穴位處于各主動肌的關(guān)鍵點(diǎn)上，例如本研究中所選的穴位位于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動的主動肌的起始點(diǎn)或終點(diǎn)或肌腹。肩前，隸屬奇穴，定位在腋前皺襞頂端與肩髃穴連線的中點(diǎn)，主治臂不能舉；肩髃，屬手陽明大腸經(jīng)，位于肩峰前下方，當(dāng)肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間凹陷處，具有疏經(jīng)利節(jié)的作用；肩貞，屬手太陽小腸經(jīng)，位于肩關(guān)節(jié)后下方，肩臂內(nèi)收時，腋后紋頭上1 寸，主治手臂不舉。以上三個穴位為三角肌的關(guān)鍵點(diǎn)，分別位于肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、后伸的主動肌三角肌的前部、中部、后部。其中肩貞的解剖定位下層為大圓肌，大圓肌同為肩關(guān)節(jié)后伸的主動肌。此外，臑俞為手太陽小腸經(jīng)、陽維脈和陽蹺脈的交會穴，位于肩胛岡下緣凹陷中，三角肌的后緣，其深層為肩關(guān)節(jié)外旋的主動肌崗下肌，主治肩臂不舉；天泉，屬手厥陰心包經(jīng)，位于腋前紋頭下2 寸，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲的主動肌肱二頭肌長短頭之間，具有舒筋活絡(luò)之功；臑會，屬手少陽三焦經(jīng)，在肘尖與肩髎的連線上，肩髎穴下3 寸，當(dāng)伸肘的主動肌肱三頭肌的長頭與外側(cè)頭之間，主治上肢疼痛；消濼，屬手少陽三焦經(jīng)，在臂外側(cè)，肘尖與肩峰角連線上，肘尖上5 寸部位，當(dāng)伸肘的主動肌肱三頭肌的肌腹之間，主治肩臂疼痛、麻木；手五里，屬手陽明大腸經(jīng)，在曲池與肩髃連線上，曲池上3 寸處，當(dāng)屈肘的主動肌肱橈肌的起點(diǎn)，具有通經(jīng)散瘀止痛作用。

本研究顯示采用以上穴位，通過針刺及穴位埋線均可降低患者的MAS 評分，提高FMA、BI 評分，提示兩種療法均可改善患者痙攣程度、運(yùn)動功能及生活能力。而兩種治療方法相比，采用肌肉關(guān)鍵點(diǎn)穴位埋線治療的療效尤為明顯，且其治療1 周的療效與針刺的4 周相比無明顯差異，進(jìn)一步顯示穴位埋線治療具有治療頻次少，但起效快、刺激時間長的特點(diǎn)。這不僅可給患者的治療帶來方便，同時也在一定程度上幫助患者樹立康復(fù)信心，使患者以積極的心態(tài)配合治療。

綜上所述，肌肉關(guān)鍵點(diǎn)穴位埋線能有效降低腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者的肌張力，改善癱瘓上肢的運(yùn)動功能，提高患者的日常生活活動能力，且具有較好的安全性。雖然目前穴位埋線治療的具體作用機(jī)制及作用途徑仍未明確，但其起效快、作用時間長、療效持久，且治療頻次較少的特點(diǎn)能夠減少患者因治療帶來的不便，提高患者依從性，適于臨床推廣應(yīng)用。此外，本研究也為以后臨床采用穴位埋線治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓?zhí)峁┝藚⒖?，也為基礎(chǔ)科研中進(jìn)一步研究相關(guān)作用機(jī)制提供了臨床依據(jù)。