頭針聯(lián)合Lokomat 下肢機(jī)器人治療腦梗死患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙療效觀察

陳菲，許靜，郭翠英，楊少東，賀建強(qiáng)

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省針灸醫(yī)院 山西太原 030012

腦梗死，又稱為“缺血性腦卒中”，指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，從而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。本病具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，多數(shù)患者遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、吞咽、認(rèn)知等諸多方面的功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙的存在嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。針灸對(duì)缺血性腦卒中具有良好的療效，本研究從傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的角度出發(fā)，采用頭針聯(lián)合Lokomat 下肢機(jī)器人治療腦梗死后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者60 例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南與共識(shí)》[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI或CT 確診；②年齡45～75 歲；③首次發(fā)病，病程＜6個(gè)月；④生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知功能正常；⑤單側(cè)肢體癱瘓，患側(cè)Brunnstrom II、III 期；⑥自愿參與研究，配合檢查及治療的患者，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的心肺等重要臟器功能不全者；②嚴(yán)重下肢皮膚、血管關(guān)節(jié)病變、有骨折風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)下肢深靜脈血栓等；③其他原因?qū)е碌南轮\(yùn)動(dòng)障礙，如脊髓損傷、截肢、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉的病變等。

2 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年1 月山西針灸醫(yī)院康復(fù)科、腦病科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死住院患者60例，按就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30名。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3 治療方法

3.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均根據(jù)相關(guān)的腦血管病預(yù)防指南予控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

3.2 對(duì)照組 采用Lokomat 下肢機(jī)器人訓(xùn)練（Lokomat Pro 下肢機(jī)器人，瑞士Hocoma 公司，型號(hào)：L60255）：首先調(diào)節(jié)機(jī)器人裝置：根據(jù)患者小腿長(zhǎng)度調(diào)節(jié)系數(shù)，根據(jù)下肢的肌力設(shè)置引導(dǎo)力，減重量的調(diào)整要以病人步行過程中雙下肢在支撐相不出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彎曲，不感覺下肢沉重及邁步相不出現(xiàn)足趾拖曳為標(biāo)準(zhǔn)，一般初始減重為30%，速度為1.5-1.7km/h，病人訓(xùn)練時(shí)將由1 名治療師全程參與，調(diào)整病人訓(xùn)練參數(shù)，并保證病人安全。每次訓(xùn)練40min，每周5 次，連續(xù)4周為1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。

3.3 治療組 Lokomat 下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行頭針治療，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練同前，頭針針刺依據(jù)《頭針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[5]，選取癱瘓對(duì)側(cè)頂顳前斜線及頂顳后斜線。操作方法：選用華佗牌針灸針（0.35mm*40mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號(hào)：212190612），常規(guī)消毒后，在對(duì)側(cè)頂顳前、后斜線上1/5 處各刺一針。操作時(shí)，針尖與頭皮呈30 度左右夾角快速刺入頭皮，當(dāng)針達(dá)到帽狀膜膜下層時(shí)，指下感阻力減小時(shí)再將針體與頭皮平行緩慢進(jìn)針，刺入1 寸，留針40min，每日1 次，每周5 次，連續(xù)4 周為1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)

①平衡功能：采用Berg 平衡量表為依據(jù)來評(píng)估2 組患者在治療前后的平衡情況，總分56 分，平衡功能與分?jǐn)?shù)成正比。②下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)式下肢Fugl-Meyer 評(píng)分法評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。滿分34分，每個(gè)項(xiàng)目0-2 分，評(píng)分越高表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。③步行功能：采用功能性步行分級(jí)評(píng)估患者步行能力，級(jí)別越高提示步行能力越強(qiáng)。④日常生活能力：采用改良Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示病人生活自理能力越強(qiáng)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 2 組患者一般資料對(duì)比

結(jié)果

1 2 組患者治療前后BBS 比較

2 組治療前BBS 顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較：2 組治療后與同組治療前比較，BBS 升高，且治療8 周較4 周，12 周較8 周BBS 均進(jìn)一步提高（P＜0.05）；組間比較：治療4 周，治療組BBS略高于對(duì)照組，但無顯著性差異（P＞0.05）；治療8、12周后，治療組BBS 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2 2 組患者治療前后FMA 比較

2 組治療前FMA 無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較：2 組治療后與同組治療前比較，F(xiàn)MA 升高，表明運(yùn)動(dòng)功能改善，且治療8 周較4 周，12周較8 周FMA 均升高（P＜0.05）；組間比較：治療后各期治療組FMA 高于對(duì)照組（P＜0.05），表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

3 2 組患者治療前后FAC 比較

2 組治療前FAC 無統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較：2 組治療后與同組治療前比較，F(xiàn)AC升高，且治療8 周較4 周，12 周較8 周FAC 均升高（P＜0.05），提示較長(zhǎng)期治療可進(jìn)一步可提升患者步行功能；組間比較：治療后各期治療組FAC 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

4 2 組患者治療前后MBI 比較

2 組治療前MBI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較：2 組治療后與同組治療前比較，MBI 提高（P＜0.05），且治療8 周較4 周、12 周較8 周MBI 進(jìn)一步提高（P＜0.05）。組間比較：治療后治療組各期MBI 高于對(duì)照組（P＜0.05），表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

討 論

腦梗死以猝然昏仆，半身不遂，不省人事等為主癥，腦梗死運(yùn)動(dòng)功能障礙屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“偏枯”范疇，其病機(jī)總屬正虛標(biāo)實(shí)：肝腎不足則經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，痰瘀阻滯則筋脈不通，故而發(fā)為“偏枯”。華岫云曾言“真中雖風(fēng)從外來，亦由內(nèi)虛，而邪得以乘虛而入。”[6]王清任亦云：“若元?dú)庾?，則有力；元?dú)馑?，則無力…無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂?！盵7]

《素問·脈要精微論篇》認(rèn)為“頭為精明之府、諸陽(yáng)之會(huì)”，頭部匯集了人體陽(yáng)氣，手足六陽(yáng)經(jīng)、手少陰和足厥陰經(jīng)都位于頭部，陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)亦交匯于頭面。多條頭穴線與頭部經(jīng)脈及督脈交叉重疊，其中，頂顳前斜線斜穿足太陽(yáng)經(jīng)與足少陽(yáng)經(jīng)，其上1/5 主治下肢癱瘓；頂顳后斜線斜穿督脈、足太陽(yáng)經(jīng)與足少陽(yáng)經(jīng)，其上1/5 主治對(duì)側(cè)下肢與軀干感覺異常[8]。針刺頭穴可活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)五臟六腑，達(dá)到治愈疾病的目的[9]。現(xiàn)代研究[10-12]表明頭穴針刺可直接擴(kuò)張血管、增加血氧飽和度，縮短血管的再通時(shí)間、縮小梗死灶，加快梗死部位側(cè)支循環(huán)的建立，增強(qiáng)中樞外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善腦組織電生理活動(dòng)及微循環(huán)，激發(fā)機(jī)體損傷部位的自我調(diào)節(jié)與修復(fù)，從而加速卒中患者肢體的恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)功能。其機(jī)制涉及改善血液流變學(xué)、改善腦循環(huán)、抗自由基損傷、抗炎、促神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化及抗細(xì)胞凋亡等多個(gè)層面[13]。頭針理論為傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代顱腦功能解剖的結(jié)合，操作安全，綠色經(jīng)濟(jì)，對(duì)偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙有較好療效[14-15]。

表2 2 組治療前后BBS 比較（）

表2 2 組治療前后BBS 比較（）

注：與治療前比較1），P＜0.05；與治療4 周比較2），P＜0.05；與治療8 周比較3），P＜0.05。

表3 2 組治療前后FMA 比較（）

表3 2 組治療前后FMA 比較（）

注：與治療前比較1），P＜0.05；與治療4 周比較2），P＜0.05；與治療8 周比較3），P＜0.05。

表4 2 組治療前后FAC 比較

表5 2 組治療前后MBI 比較（）

表5 2 組治療前后MBI 比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療4 周比較，2）P＜0.05；與治療8 周比較，3）P＜0.05。

下肢機(jī)器人可依據(jù)患者偏癱的實(shí)際情況，調(diào)整相關(guān)參數(shù)，在治療師的預(yù)設(shè)模式下，患者能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練，在減重狀態(tài)下，患者重心處于身體中心線，軀干和骨盆運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定，步行、步速、步寬趨于正常，也有助于偏癱患者正確步態(tài)的建立[16]。下肢康復(fù)機(jī)器人可提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定地定量運(yùn)動(dòng)輸入，通過實(shí)時(shí)反饋訓(xùn)練信息，得患者能夠同步觀察自己的步行行為，參與評(píng)估、互動(dòng)，提高了病人的主動(dòng)性和注意力，還能夠客觀評(píng)價(jià)康復(fù)效果，是一種能夠改善卒中患者行走能力的有效手段[17-18]。但Lokomat 機(jī)器人造價(jià)較高，難以全面推廣[19]，亦有研究[20]表明Lokomat 下肢康復(fù)機(jī)器人忽略了踝關(guān)節(jié)的參數(shù)設(shè)置及踝部肌肉用力反饋情況，若患者踝關(guān)節(jié)控制差，足下垂，則需治療師專人予以糾正，增加治療師的工作。

頭針留針屬“靜”，為被動(dòng)治療手段之一，下肢機(jī)器人則要求患者參與任務(wù)導(dǎo)向性實(shí)踐，協(xié)助患者進(jìn)行互動(dòng)式訓(xùn)練，屬“動(dòng)”，頭針聯(lián)合Lokomat 下肢機(jī)器人訓(xùn)練，“動(dòng)靜結(jié)合”，進(jìn)一步提高臨床療效。下肢機(jī)器人訓(xùn)練時(shí)，各種神經(jīng)沖動(dòng)不斷到達(dá)大腦皮層，皮層在頭針的刺激下又提高了各種神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，從而誘發(fā)患者產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，二者相互激發(fā)，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑[21]。

研究結(jié)論顯示：頭針聯(lián)合Lokomat 下肢機(jī)器人組FMA、BBS、FAC 及MBI 指標(biāo)均優(yōu)于單純機(jī)器人組，這表明頭針聯(lián)合Lokomat 下肢機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練療效更佳，是改善腦梗死患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的有效途徑之一，且治療12 周后，腦梗死患者的平衡、步行、下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力仍進(jìn)一步提高，明顯優(yōu)于4 周、8 周，這表明較長(zhǎng)期的康復(fù)治療對(duì)腦梗死患者具有重要的臨床意義。但本研究樣本量少，無法明確患者遠(yuǎn)期維持效果，今后可擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)一步增加追蹤隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效。