多囊卵巢綜合征痰濕證患者的舌象與胰島素抵抗指標(biāo)分析*

姚笛，俞而慨，2，王哲蔚，張勤華

1 同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 上海 201204

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

PCOS 是一種以高雄激素血癥、排卵障礙以及多囊卵巢為特征的病變，占生育年齡婦女的5%～10%，占無排卵性不孕癥患者的30%～60%[1]，50%以上伴有IR 及代謝指標(biāo)異常[2]。西醫(yī)治療目前仍停滯于對癥治療的階段，而中醫(yī)藥防治PCOS 有獨特的優(yōu)勢[3]。辨證論治是中醫(yī)的精髓，舌診是中醫(yī)特色診法之一，本研究通過分析臨床PCOS 痰濕證患者的IR 指標(biāo)、舌象特點，探討舌象與IR 的相關(guān)性，對PCOS 臨床診療有一定意義。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003 年美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）鹿特丹工作組修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床出現(xiàn)持續(xù)無排卵或偶發(fā)排卵；②臨床和/或生化指標(biāo)指示存在高雄激素血癥，并排除其他可能導(dǎo)致高雄激素血癥的因素；③B 超檢查可見多囊性卵巢：雙側(cè)或單側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)直徑為2～9mm 的小卵泡≥12 個，和/或卵巢容積增大（＞10ml）。具備以上3 條中的2條，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾?。ㄟt發(fā)型腎上腺皮質(zhì)增生、21 羥化酶缺乏癥、柯興氏綜合征、原發(fā)性卵巢功能低減或卵巢早衰、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、功能性下丘腦性閉經(jīng)等）即可診斷為PCOS。

1.2 胰島素敏感性評估[5-6]HOMA-IR：空腹胰島素（FINS）（mIU/L）× 空腹血糖（FPG）（mmol/L）/22.5，＞1.66 為胰島素抵抗。AUC：0.5×（空腹值+180min 值）+60min 值+120min 值。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的《不孕?。ǘ嗄衣殉簿C合征）中醫(yī)診療方案》（試行）、衛(wèi)生部2003 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)婦科學(xué)7 版》，結(jié)合多位專家臨床經(jīng)驗制訂。

1.3.1 PCOS 痰濕證標(biāo)準(zhǔn)主癥 月經(jīng)紊亂，月經(jīng)后期，或閉經(jīng)，或婚久不孕。次癥：形體肥胖或腹部肥滿松軟；身重不爽或困倦；痰多，或口粘；胸悶；帶下量多，色白質(zhì)粘；大便粘；舌胖或有齒痕，舌苔膩；脈滑或弦滑。具備主癥，兼見次癥中的3 項，即可診斷。

1.3.2 PCOS 非痰濕證標(biāo)準(zhǔn) 排除痰濕證即診斷為非痰濕證。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；近3 個月無藥物治療史；年齡≥18 歲者均可納入。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有心、肺、肝、腎、血液、內(nèi)分泌、代謝、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，及嚴(yán)重感染性疾病者；或精神病患者；生殖道畸形和卵巢發(fā)育不良者；其他原因的高雄激素血癥：遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的卵巢以及腎上腺腫瘤；高催乳素血癥、下丘腦性閉經(jīng)等；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或多種藥過敏的患者。

3 一般資料

本研究收集的PCOS 患者來自2018 年8 月—2019 年11 月在上海市第一婦嬰保健院中西醫(yī)結(jié)合科及婦科門診就診的患者。本研究獲得研究單位倫理委員會的批準(zhǔn)，并取得患者的知情同意。臨床收集PCOS 病例144 例，平均年齡（29.41±5.11）歲。其中PCOS 痰濕證患者66 例，占45.83%（66/144）；平均年齡（29.27±5.20）歲。PCOS 非痰濕證患者78 例；平均年齡（29.53±5.07）歲。2 組年齡無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

4 觀察指標(biāo)

4.1 實驗室指標(biāo)檢測 主要為葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島素釋放試驗（Ins）結(jié)果。行OGTT 及Ins 時，囑患者前3 天正常飲食及正?；顒樱⒂跈z查前1 天晚上10 點禁食，清晨8 點空腹靜脈取血后在5min 之內(nèi)飲入250～300ml 含75g 葡萄糖的糖水，于飲后30min、1h、2h 及3h 分別靜脈取血1 次，化驗期間不可飲食及運動。

4.2 中醫(yī)舌診數(shù)據(jù)采集、分析 采用上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的SmartTCM-1 型中醫(yī)生命信息分析系統(tǒng)，囑患者漱口后取正坐位，面對暗箱的光亮處，將下頜放于固定框上，自然地伸出舌頭，盡量張口使舌體充分暴露，保持姿勢5s，由醫(yī)師通過計算機控制照相機，拍攝舌象的照片。通過舌診參數(shù)的分析，包括舌色指數(shù)及R、G、B、H、S、V 值、苔色指數(shù)及R、G、B、H、S、V 值、舌胖瘦指數(shù)、舌裂紋指數(shù)、舌齒痕指數(shù)、苔厚薄指數(shù)、苔膩腐指數(shù)、苔剝落指數(shù)等，得出舌色、舌形、苔色、苔質(zhì)等判讀結(jié)果。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

將所獲得的有效資料使用Excel 表錄入，建立數(shù)據(jù)庫，核對無誤后供分析使用，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（）表示采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

結(jié)果

1 PCOS 患者胰島素抵抗指標(biāo)分析

144 例PCOS 病例中PCOS-IR93 例，占64.14%（93/144）。PCOS 痰濕證組PCOS-IR 患者所占比例為80.30%，高于PCOS 非痰濕證組（51.28%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=13.164，P=0.000），見表1；PCOS 痰濕證組HOMA-IR 與AUC 顯著高于PCOS 非痰濕證組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 PCOS 痰濕證和非痰濕證組患者胰島素抵抗的分布情況

表2 PCOS 痰濕證和非痰濕證組患者HOMA-IR、AUC 值比較

2 PCOS 患者舌象分析

2.1 機讀舌象結(jié)果分布情況 應(yīng)用SmartTCM-1 型中醫(yī)生命信息分析系統(tǒng)采集144 例PCOS 患者的舌象，機讀舌象結(jié)果顯示，PCOS 患者舌色中以淡紅舌為主，占85.71%；舌形以胖舌、齒痕舌多見，分別占60.42%和44.44%，其次為正常舌形，占31.94%；苔色以白苔為主，占87.50%，苔質(zhì)主要為薄苔、厚膩苔、薄膩苔、厚腐苔，其中可并見剝苔，見表3。

表3 PCOS 患者舌色、舌形、舌苔分布情況

2.2 PCOS 各組不同舌象分布情況 對PCOS 各組患者144 例舌象進行分析，PCOS 痰濕證和PCOS 非痰濕證比較，痰濕證組中厚膩苔+薄膩苔+厚腐苔所占比例為78.79%，明顯高于PCOS 非痰濕證組（14.10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=60.784，P=0.000），見表4；舌色、舌形和苔色無明顯差異。PCOS-IR和PCOS-NIR 比較，PCOS-IR 組中厚膩苔+薄膩苔+厚腐苔所占比例為50.54%，高于PCOS-NIR 組（31.37%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=4.916，P=0.027），見表5；舌色、舌形和苔色無明顯差異。

表4 PCOS 痰濕證和非痰濕證組舌象比較

討 論

PCOS 歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，歷代醫(yī)家已多有論述，描述了肥胖、閉經(jīng)、不孕等臨床特征，并指出了與痰濕之間的關(guān)系。朱丹溪在《丹溪心法》中述：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用……導(dǎo)痰湯之類”，明確指出了痰濕軀脂閉塞胞宮，導(dǎo)致婦女月經(jīng)不調(diào)、不能攝精受孕，并提出了行濕燥痰的治療原則及具體方劑治療。明代《萬氏女科》也有類似的記載，“惟彼肥碩者，膏脂充滿元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病”。其病因病機以腎、肝、脾三臟的功能失常為本，痰濁、血瘀阻滯為標(biāo)。痰濕內(nèi)盛為醫(yī)家公認(rèn)的PCOS 的主要病機之一，大量研究顯示，痰濕證為PCOS 最主要中醫(yī)證型之一[7-10]，本研究結(jié)果顯示PCOS 患者中痰濕證占45.83%，也證實了這一點。

表5 PCOS-IR 和PCOS-NIR 組舌象比較

PCOS 是臨床常見的難治性婦科內(nèi)分泌疾病，其致病機制錯綜復(fù)雜，越來越多的研究支持IR 是PCOS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[11]。IR 是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，胰島B 細胞通過分泌過多胰島素以維持血糖的穩(wěn)定，而B 細胞功能失代償，即發(fā)生糖耐量受損及糖尿病。PCOS 患者大多處于代償期，臨床主要表現(xiàn)為肥胖、黑棘皮癥、血脂異常等。PCOS 痰濕證的臨床表現(xiàn)除了月經(jīng)紊亂、不孕，還有肥胖、身重、胸脘痞滿、舌淡胖、苔白膩、脈滑等，和IR 的臨床表現(xiàn)有許多共性。臨床研究也表明[8-10]，PCOS痰濕證患者常以腹型肥胖為主，表現(xiàn)體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、黑棘皮發(fā)生率，以及雄烯二酮、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR、甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白等實驗室檢查指標(biāo)升高，和胰島素抵抗的表現(xiàn)相吻合。本研究結(jié)果也顯示了PCOS 患者中伴IR 占64.14%；PCOS 痰濕證組PCOS-IR 患者占80.30%，明顯高于PCOS 非痰濕證組（51.28%），則提示了PCOS痰濕證有更高的IR 患病率，和文獻報道一致[12-15]。

高胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)是診斷胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法費用高，操作復(fù)雜，只適于小樣本的科學(xué)研究，不適合臨床廣泛應(yīng)用?？崭挂葝u素及HOMA-IR 為臨床上常用的胰島素抵抗評估簡易指標(biāo)，胰島素釋放試驗則能更敏感反映PCOS 患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[6]，PCOS 痰濕證組HOMA-IR 與AUC 顯著高于PCOS 非痰濕證組，也較好地反應(yīng)了這一點。

PCOS 患者舌色中以淡紅舌為主，占85.71%；舌形以胖舌、齒痕舌多見，分別占60.42%和44.44%，其次為正常舌形，占31.94%；苔色以白苔為主，占87.50%，苔質(zhì)主要為薄苔、厚膩苔、薄膩苔、厚腐苔，其中可并見剝苔。PCOS 痰濕證和PCOS 非痰濕證比較，痰濕證組中厚膩苔+薄膩苔+厚腐苔所占比例為78.79%，明顯高于PCOS 非痰濕證組；舌色、舌形和苔色無明顯差異。PCOS-IR 和PCOS-NIR 比較，PCOS-IR 組中厚膩苔+薄膩苔+厚腐苔所占比例為50.54%，高于PCOS-NIR 組；舌色、舌形和苔色無明顯差異。

舌診是中醫(yī)特色診法之一，舌象能靈敏地反映機體內(nèi)部的病變。臨床PCOS 患者除了不孕或月經(jīng)失調(diào)，大多沒有更多的主訴，因此中醫(yī)四診中不受患者主觀影響的舌、脈的診察就尤為重要，而且舌象更直觀地反映機體氣、血、津液的狀況，舌象對PCOS 治療用藥指導(dǎo)價值更為肯定[16]。中醫(yī)認(rèn)為痰濕證多表現(xiàn)為膩苔、腐苔，有研究[17]發(fā)現(xiàn)PCOS 多見膩苔，也側(cè)面說明PCOS 中痰濕證多見。另一方面，臨床IR 也發(fā)現(xiàn)相關(guān)的中醫(yī)舌象特征，存在明顯IR 的糖耐量受損（IGT）患者舌苔以厚膩苔為主[18]，2 型糖尿病治療前后舌象客觀化指標(biāo)與IR 也具有一定的相關(guān)性，因此舌診客觀化可能成為評價IR 的新方法[19-20]。

淡紅舌為氣血調(diào)和的征象，多見于正常人，或病之輕者。胖舌、齒痕舌是脾虛濕困的表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為由于脾虛不能運化水濕，致舌體胖大，齒痕舌多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，故兩者常兼見。白膩苔、腐苔常見于濕盛、痰濁之證。本研究的PCOS 患者平均年齡約30 歲，病程尚短，尚未傷及氣血及內(nèi)臟，舌色仍可保持正常，舌胖、有齒痕、苔白膩或腐正反映了PCOS 的病機，因此PCOS 痰濕證組的舌象也更多地表現(xiàn)為膩苔或腐苔；研究還發(fā)現(xiàn)PCOS-IR 患者也更多地表現(xiàn)出膩苔、腐苔，說明了IR 和痰濕證的相關(guān)性，一定程度上舌象可能反映胰島素抵抗的情況。

PCOS 痰濕證患者存在明顯的糖脂代謝異常，IR是PCOS 痰濕型證的重要代謝特征，PCOS 痰濕證與IR 密切相關(guān)。學(xué)者們也試圖從多個角度進行解讀，如卵巢局部病理改變的分子機制研究[21-23]。中醫(yī)“證”的物質(zhì)基礎(chǔ)不會是單一的特異性物質(zhì)，也不是某一現(xiàn)代解剖的臟器，多成分變化、多靶點病理才是“證”的現(xiàn)代病理認(rèn)識，如代謝組學(xué)方法，是否更符合中醫(yī)“證”的研究的特點？目前微生態(tài)研究正成為熱點，越來越多的研究表明，炎癥、代謝紊亂、腸道菌群三者機制相互作用，共同影響機體的內(nèi)環(huán)境[24-28]，且已明確腸道菌群對胰島素抵抗等代謝性疾病的作用?？谇晃⑸锵到y(tǒng)作為人體微生物系統(tǒng)之一，舌苔微生態(tài)與疾病及舌象的形成之間關(guān)系密切。PCOS 痰濕證有IR的代謝特點，IR 和PCOS 痰濕證的特征性舌象膩苔、腐苔也有一定相關(guān)性，我們可以借助現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)深入研究PCOS 膩苔的形成機制，從舌診的角度研究PCOS 痰濕證IR 發(fā)生的機制，或可進一步揭示舌診的科學(xué)內(nèi)涵。