中醫(yī)藥治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床用藥規(guī)律研究*

涂志鵬，周長(zhǎng)征

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病中發(fā)病率較高的一型，約占頸椎病發(fā)生概率的15%左右；發(fā)病年齡以50～60 歲多見(jiàn)，近年來(lái)，隨著電子產(chǎn)品的普及，其發(fā)病率逐年上升，且呈低齡化趨勢(shì)[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病主要是由于隨著年齡的增加，頸椎的椎體及附件發(fā)生退行性改變，或者受各種機(jī)械性因素與動(dòng)力性因素的影響，致使椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，以致血管狹窄、曲折而造成椎－基底動(dòng)脈供血不足以眩暈伴肩頸或枕頸部疼痛不適為主要癥狀的綜合征[3-5]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)“椎動(dòng)脈型頸椎病”這一專門(mén)病名，根據(jù)歷代醫(yī)家的論述，可將本病歸于“眩暈”、“痹癥”等范疇。由于該病病機(jī)復(fù)雜，在臨床治療上往往療效不盡人意，而中醫(yī)藥治療椎動(dòng)脈型頸椎病有確切的療效[6-7]，且具有價(jià)錢(qián)合理、副反應(yīng)輕微的特點(diǎn)，因此受廣大患者的歡迎，具有很大的發(fā)展前景。中醫(yī)藥治療椎動(dòng)脈型頸椎病方法主要包括中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿、藥枕等[8-12]，筆者通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）檢索2010-2020 年間中醫(yī)藥內(nèi)服或外敷治療椎動(dòng)脈型頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)，遴選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并對(duì)其用藥進(jìn)行整理和分析，發(fā)現(xiàn)其用藥特點(diǎn)和規(guī)律，以期對(duì)中醫(yī)藥治療椎動(dòng)脈型頸椎病提供參考。

資料與方法

1 文獻(xiàn)檢索

取“椎動(dòng)脈型頸椎病”and“中醫(yī)”為主題詞，在CNKI 檢索出2010 年4 月1 日-2020 年4 月1 日期間有關(guān)中醫(yī)藥治療椎動(dòng)脈型頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到文獻(xiàn)665 篇。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)用中藥或與中藥聯(lián)合治療椎動(dòng)脈型頸椎病②方藥組成詳細(xì)明確的文獻(xiàn)③臨床觀察類文獻(xiàn)

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①所用方藥無(wú)確切臨床療效②方藥組成不明確詳細(xì)③個(gè)案報(bào)道④綜述類文獻(xiàn)⑤報(bào)道重復(fù)方藥只取1 例⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)

3 數(shù)據(jù)的處理及錄入

為了方便數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)及處理，以全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育經(jīng)典老課本普通高等教育“十二五”“十一五”“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[13]為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物的名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。如將“熟黃”統(tǒng)一命名為“熟地黃”，“萸肉”“棗皮”統(tǒng)一命名為“山茱萸”，“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”，“法夏”“姜夏”統(tǒng)一為“半夏”；并將藥物的性味歸經(jīng)進(jìn)行拆分，如甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，將“性味甘平”拆分為“性味甘”“性味平”，“歸心、肺、脾、胃經(jīng)”拆分為歸“心經(jīng)”“肺經(jīng)”“脾經(jīng)”“胃經(jīng)”。將最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中所采用的方劑中的中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別統(tǒng)計(jì)其藥物種類、四氣、五味、歸經(jīng)的頻次，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS21.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析其用藥規(guī)律。

結(jié)果與分析

1 資料篩選結(jié)果

將所得的665 篇初始文獻(xiàn)按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩撿，最終遴選出符合要求的文獻(xiàn)69 篇（見(jiàn)圖1），其中中藥內(nèi)服方文獻(xiàn)68 篇，中藥外敷方文獻(xiàn)1 篇；其中總計(jì)出現(xiàn)126 味中藥，累計(jì)用藥頻數(shù)944 次。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 藥物使用情況

中藥使用頻次從高到低依次為甘草57 次、天麻46 次、葛根44 次、鉤藤34 次、熟地黃33 次、黃芪32 次、川芎32 次、當(dāng)歸31 次、牛膝31 次、大棗31 次，其中使用頻次超過(guò)10 次的高頻藥物共計(jì)有27 味，高頻藥物累計(jì)使用頻次723 次。（見(jiàn)表1）

表1 高頻藥物使用情況

3 藥物種類分布情況

從藥物種類分布情況看，126 味藥物可歸類為18 種，其中使用頻次超過(guò)50 次有補(bǔ)虛藥28.2%、活血化瘀藥16.2%、平肝息風(fēng)藥15.5%、解表藥11.8%、清熱藥8.2%、化痰止咳平喘藥6.0%。合計(jì)使用頻率85.9%。（見(jiàn)表2）

4 藥物歸經(jīng)分布情況

從歸經(jīng)分布方面看，歸肝經(jīng)的藥物使用頻率最高，為21.7%；脾經(jīng)藥物使用頻率次之，為18.5%；可見(jiàn)椎動(dòng)脈型頸椎病的用藥主以肝、脾兩經(jīng)，心、肺、胃、腎經(jīng)次之。（見(jiàn)表3）

5 藥物性味分布情況

從性味方面看，使用頻率最高的藥物是甘味藥，達(dá)23.2%，其次頻率較高的有溫17.2%、辛14.1%、苦13.0%、寒10.1%、平9.8%。（見(jiàn)表4）

表2 藥物種類分布情況

表3 藥物歸經(jīng)分布情況

表4 藥物四氣、五味分布情況

討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎動(dòng)脈型頸椎病總屬“眩暈”范疇，其又常合并肩頸部疼痛不適，因而具有“痹癥”的特點(diǎn)[14]。歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)都有不同論述，《內(nèi)經(jīng)》最早提出本病病機(jī)內(nèi)為正氣不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，在外為外邪侵襲。《靈樞》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄埥橘e在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“無(wú)虛不能作?！?。朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為百病兼痰，《丹溪心法》曰：“無(wú)痰則不作眩?！彪m本病病機(jī)復(fù)雜，但其不外乎本虛標(biāo)實(shí)兩類。本有氣血虧虛、肝腎不足，標(biāo)則見(jiàn)氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)閉阻、肝陽(yáng)上亢、痰濁阻滯等證[15-17]。

分析單味藥物使用情況可看出，甘草是出現(xiàn)頻率最高的中藥，甘草氣色臭味，中正平和，有土德焉，走中宮而入脾胃，守而不走；清代醫(yī)家黃元御在所著《長(zhǎng)沙藥解》云“甘草味甘，氣平，性緩。入足太陰脾、足陽(yáng)明胃經(jīng)。備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁，交媾精神之妙藥，調(diào)濟(jì)氣血之靈丹”。脾主升清，運(yùn)化水濕，為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血生化乏源，脾氣升舉無(wú)力，氣血精微物質(zhì)不能上達(dá)清空，頭面失于濡養(yǎng)，則頭為之傾，發(fā)為眩暈；或脾運(yùn)化水液功能失司，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚集為痰濕痰濁，進(jìn)而蒙蔽清竅而至眩暈；故臨床上治療椎動(dòng)脈型頸椎病多選用甘草，其既可固后天之本，使氣血精微能上達(dá)頭面以濡養(yǎng)清竅，又可培土制水以厚中焦，化痰濁、散水濕。且現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，甘草活性成分有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，研究表明生甘草總皂苷可以抑制一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-6 炎癥因子的分泌，以達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛功效[18]?？梢?jiàn)甘草上可解痰濁阻滯之標(biāo)，下可治氣血虧虛之本，中能調(diào)和諸藥，實(shí)為治療椎動(dòng)脈型頸椎病之妙藥。

從藥物種類分布情況看，補(bǔ)虛藥用藥頻率最高，達(dá)28.2%，其次為活血化瘀藥、平肝息風(fēng)藥及解表藥，這4 類藥頻率累計(jì)達(dá)71.7%。其中補(bǔ)虛藥中多用補(bǔ)氣血、補(bǔ)肝腎的藥物，這與歷代醫(yī)家對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)認(rèn)識(shí)相符，且可認(rèn)為該病病機(jī)側(cè)重于虛的一面，臨床上本病多因虛致病，常因氣血虧虛至腦竅失養(yǎng)，或肝腎虧虛至肌肉、骨骼、筋脈松弛，頸椎關(guān)節(jié)退變而發(fā)為本病，臨床上從虛論治，常能獲得較為滿意的療效。如邢秋娟[19]發(fā)現(xiàn)在使用甲磺酸倍他司汀片的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用益氣活血方可顯著改善患者頸部血流循環(huán)，提高了患者的生活質(zhì)量，且具有副作用小、安全性高的特點(diǎn)。劉濤[20]通過(guò)歸納總結(jié)其導(dǎo)師宋敏教授防治椎動(dòng)脈型頸椎病多年經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在臨床上多運(yùn)用補(bǔ)益肝腎氣血、活血通絡(luò)之法可較好的改善患者癥狀，可有效控制椎動(dòng)脈型頸椎病的病情進(jìn)展，在預(yù)防復(fù)發(fā)、提高患者生存質(zhì)量方面具有較好的效果。活血化瘀藥多為行氣活血、活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)血行血、疏通筋脈的藥物，在行散氣血的過(guò)程中兼顧補(bǔ)益，這與椎動(dòng)脈型頸椎病扶正祛邪的治療原則相符；平肝息風(fēng)藥以平抑肝陽(yáng)，息風(fēng)潛陽(yáng)的藥物使用較多，肝為風(fēng)木之臟，肝陰虧虛，風(fēng)木失養(yǎng)則陽(yáng)亢于上，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而至眩暈。因此中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，適當(dāng)運(yùn)用平肝息風(fēng)的藥物治療椎動(dòng)脈型頸椎病常常有意想不到的療效[21-22]；值得一提的是解表藥的使用頻率也不低，達(dá)11.8%，其中多為解肌發(fā)表、升陽(yáng)助陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)之藥，葛根為其代表藥，由此可見(jiàn)，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生雖主要責(zé)之于正虛，但外邪侵襲，邪阻氣機(jī)經(jīng)絡(luò)亦是致病的重要因素；在扶正的基礎(chǔ)上兼顧去邪，此為椎動(dòng)脈型頸椎病的治療原則。

從藥物歸經(jīng)方面看，本病用藥以肝、脾兩經(jīng)為主；肝主疏泄，條暢氣機(jī)，脾主升清，肝旺脾健則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣能在體內(nèi)暢通無(wú)阻，使氣血精微能上行頭面讓腦有所養(yǎng)，頭清腦明；脾統(tǒng)血，肝藏血，脾主肌肉，肝主筋，脾統(tǒng)血功能正常，則肝有所藏，肝血充盈則筋有所養(yǎng)，脾氣健運(yùn)則肌肉豐滿有力，肝脾協(xié)調(diào)互用則肌肉強(qiáng)健，筋脈柔和，肩頸不適亦隨之減輕。

華榮[23]從氣機(jī)升降，調(diào)理肝脾論治眩暈，注重理氣和中，調(diào)和肝脾功能，使氣機(jī)暢達(dá)，從而眩暈得治。頸椎之所以能正常發(fā)揮其正常的生理功能，其一靠的是頸部的肌肉、筋膜、肌腱、韌帶等維持其動(dòng)力平衡，其二是靠頸椎骨、頸肩關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)等維持頸部的靜力平衡；無(wú)論是頸部動(dòng)力平衡失調(diào)，還是頸部靜力平衡失穩(wěn)，均可造成頸椎生理功能障礙，出現(xiàn)肩頸部不適、活動(dòng)受限，或頸部氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致眩暈等癥狀。因此治療上從肝脾著手，調(diào)理肝脾功能，使頸部肌肉、筋膜、韌帶堅(jiān)實(shí)有力，頸椎關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)穩(wěn)固，頸部血液運(yùn)行通暢流利，動(dòng)力平衡和靜力平衡相互作用協(xié)調(diào)，達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的目的，從而使頸椎運(yùn)動(dòng)靈活，功能正常，眩暈解除。范莉叢[24]提倡在推拿理筋的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥調(diào)理肝脾，內(nèi)調(diào)臟腑，外調(diào)筋肉，可事半功倍，取得更好療效。因而臨床使用肝、脾經(jīng)藥物治療椎動(dòng)脈型頸椎病最多。心經(jīng)藥物頻次僅次于肝、脾兩經(jīng)。心主血脈，內(nèi)經(jīng)云“諸血者，皆屬于心”，心血虧虛則發(fā)為眩暈；且心、肝、脾三者關(guān)系密切，心主行血，脾主統(tǒng)血，人體的血液之所以能在脈道中正常運(yùn)行，依賴的是心、脾功能的協(xié)調(diào)，若心行血、脾統(tǒng)血的功能失調(diào)，在病理上會(huì)出現(xiàn)血液循行障礙，血不能上達(dá)頭面，則頭暈?zāi)垦?，氣血不能榮養(yǎng)筋肉關(guān)節(jié)，則頸肩部活動(dòng)不利；心為神明之主，主神志，肝主疏泄，隨著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的增加，本病的發(fā)生常伴有情志所傷的因素，憂思焦慮，耗傷陰血，導(dǎo)致心肝火旺，進(jìn)而發(fā)為眩暈。故而椎動(dòng)脈型頸椎病在治療上不但要從肝脾論治，亦要重視心經(jīng)的效用。

從藥物性味方面觀察，以甘、溫藥使用頻率最高，兩者合計(jì)頻率達(dá)40.4%，甘能補(bǔ)、能和、能緩，在五行屬土，土能滋養(yǎng)萬(wàn)物，《靈樞》云：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，滋陰則陽(yáng)脫，如是者，可以將以甘藥?！敝赋龈仕幧朴谥委煔庋庩?yáng)虧虛之癥；而溫性藥物具有散寒、溫里、助陽(yáng)等作用，外可驅(qū)散風(fēng)寒，內(nèi)可溫補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血。椎動(dòng)脈型頸椎病在治療上以甘溫藥物為主，進(jìn)一步說(shuō)明臨床上本病偏重于虛的一面，正氣虧虛是最主要的因素。其次為味辛、味苦之藥，辛能散、能行，具有發(fā)散、行氣行血的作用，苦能通泄，更助辛之功，用于治療外邪侵襲及氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)閉阻、痰濁阻滯等證。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病雖以本虛為主，但常夾雜邪實(shí)，故在重用甘、溫藥物補(bǔ)益正氣的同時(shí)，常配以辛、苦之藥?kù)钚啊?/p>

綜上所述，椎動(dòng)脈型頸椎病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，且側(cè)重于虛的一面，其以氣血虧虛為主，兼以肝腎不足；在中醫(yī)藥治療用藥上，重用補(bǔ)虛藥，以補(bǔ)益肝腎、氣血為主，再結(jié)合中醫(yī)辨證，根據(jù)邪實(shí)的不同，或予以活血化瘀，或平肝潛陽(yáng)、或助陽(yáng)解肌，無(wú)論如何，補(bǔ)益正氣當(dāng)貫穿整個(gè)治療的始終；同時(shí)宜從肝脾論治，協(xié)調(diào)肝脾功能；且用藥多為甘、溫、辛、苦之品。本研究仍存在樣本量偏小等不足，下一步當(dāng)擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)行深入的數(shù)據(jù)挖掘，以更好的指導(dǎo)臨床用藥。