針刺治療良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀的Meta 分析*

黃昌榮，李丹丹，李夢(mèng)瑤，周鑫，李珍，陳韜

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

良性陣發(fā)性位置性眩暈[1]（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），也稱(chēng)耳石癥[2]，其以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈或者特征性的眼球震顫為特征。當(dāng)前臨床上主要采用管石復(fù)位術(shù)治療BPPV。經(jīng)過(guò)復(fù)位后雖然患者臨床表現(xiàn)明顯改善，但治療后有一部分患者出現(xiàn)復(fù)位后殘余癥狀[3]，且這種癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可以引發(fā)情緒及心理問(wèn)題[4]。對(duì)于這種情況，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[5]。臨床目前才去改善內(nèi)耳循環(huán)的藥物及前庭康復(fù)[6]等治療。中醫(yī)將復(fù)位后殘余癥狀歸納為眩暈[7]范疇，且對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)成熟[8]。隨著本病研究深入，針刺作為便捷有效的方法，逐漸用于臨床治療。因此本文利用循證醫(yī)學(xué)的原理，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法分析針刺治療復(fù)位后殘余癥狀的臨床療效，從而為臨床提供更加明確的指導(dǎo)。

資料與方法

1 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為建庫(kù)至2020 年5 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。中文檢索詞為針刺、良性陣發(fā)性位置性眩暈、復(fù)位后殘余癥狀、耳石癥等，英文檢索詞為acupuncture、benign paroxysmal positional vertigo、residual dizziness et.al。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)來(lái)源：原始文獻(xiàn)為針刺治療BPPV 復(fù)位后殘余癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是否涉及盲法不限；②試驗(yàn)對(duì)象：有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為BPPV復(fù)位后殘余癥狀的患者，年齡、性別、病程等不限；③干預(yù)措施：治療組采用針刺或者結(jié)合其他治療措施，對(duì)照組采用針刺以外的任何治療方法，包括空白對(duì)照組。④療效指標(biāo)：眩暈殘障量表[9-10]（dizziness handicap inventory，DHI）評(píng)分、總有效率。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等文獻(xiàn)；③無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)或者診斷不明確文獻(xiàn)；④干預(yù)措施，對(duì)照組采用針刺治療；⑤療效評(píng)定不規(guī)范，結(jié)果不詳細(xì)等。

3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

3.1 文獻(xiàn)篩選 由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，相互審核，當(dāng)遇到分歧時(shí)由第3 名研究者決策。

3.2 資料提取 根據(jù)Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)規(guī)定，提取資料包括一般資料（作者，文獻(xiàn)來(lái)源等）、質(zhì)量資料（分配隱藏、隨訪(fǎng)、盲法等）、干預(yù)措施（治療措施、對(duì)照措施、療程等）、療效指標(biāo)（DHI 評(píng)分、總有效率等），并將上述資料繪制成表格。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)Cochrane 手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 提供的統(tǒng)計(jì)軟件Review Manage 5.3 對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若異質(zhì)性檢驗(yàn)得到的結(jié)果為P＞0.10 或I2＜50%時(shí)，其具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若結(jié)果為P≤0.10 或I2＞50%，不具有同質(zhì)性，則進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，根據(jù)具體情況進(jìn)行亞組分析及敏感性分析處理，若依然無(wú)法消除異質(zhì)性，可認(rèn)為存在異質(zhì)性。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI），文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚用漏斗圖分析。

結(jié)果

1 檢索結(jié)果

通過(guò)文件檢索，初步檢索文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)NoteExpress去重排除文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)再經(jīng)過(guò)閱讀題目和文獻(xiàn)摘要排除文獻(xiàn)，之后納入文獻(xiàn)篇全文閱讀，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)6[11-16]篇，納入文獻(xiàn)篩的基本特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

2 文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的文獻(xiàn)中，其中6 篇文獻(xiàn)都采用了隨機(jī)方法分組；僅有1 篇[14]文獻(xiàn)提及分配隱藏，3 篇文獻(xiàn)[13-15]提及盲法，其余文獻(xiàn)均未清楚提及盲法和分配隱藏方法；納入文獻(xiàn)均數(shù)據(jù)完整；1 篇文獻(xiàn)[11]提及未存在明顯報(bào)告偏倚，其余文獻(xiàn)未清楚描述；5 篇文獻(xiàn)[11-15]提及其他偏倚，見(jiàn)圖2。

3 Meta 分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

3.1 總有效率 納入的4 篇文獻(xiàn)[11，13，14，16]均采用總有效率作為療效指標(biāo)，其中治療組115 例，對(duì)照組115例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.67，I2=0%，其具有同質(zhì)性，所以采用固定效應(yīng)模型，總有效率為計(jì)數(shù)資料，因此采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，合并效應(yīng)值，RR=1.24，95%CI[1.11，1.40]，Z=3.66，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，即提示針刺組的總有效率更高，見(jiàn)圖3。

3.2 2DHI 評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有5 篇文獻(xiàn)[11-15]提及治療前后DHI 評(píng)分的變化，其中治療組161 例，對(duì)照組158 例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.01，I2=72%，其具明顯異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，DHI 評(píng)分為計(jì)量資料，因此采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，合并效應(yīng)值，WMD=-11.76，95%CI[-13.82，-9.71]，Z=11.23，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組降低DHI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，即針刺組療效更明顯。因存在明顯異質(zhì)性，故進(jìn)行敏感性分析，分析結(jié)果提示，去秦旭旭的文獻(xiàn)后，I2=48%，異質(zhì)性較前減少，合并效應(yīng)值后，結(jié)果仍提示治療組減少DHI 評(píng)分仍?xún)?yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖4、5。

3.3 偏倚分析 因納入的RCT 少于10 篇，故未制作漏斗圖評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

討 論

管石復(fù)位術(shù)[17]是治療BPPV 主要的治療方式，但是復(fù)位后患者還可能出現(xiàn)復(fù)位后殘余癥狀，并且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)情緒障礙等。因此探索本病的治療稱(chēng)為臨床相關(guān)研究熱點(diǎn)。因?yàn)楸静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制尚不清楚，相關(guān)指南推薦的治療方法仍不明確。而且前庭康復(fù)、藥物治療等方式存在治療周期長(zhǎng)、副作用大等缺點(diǎn)[18]。相比之下，中醫(yī)針刺治療成為復(fù)位后殘余癥狀存在一定的優(yōu)勢(shì)。因此稱(chēng)為臨床研究的新熱點(diǎn)。中醫(yī)將本病歸于“眩暈”范疇，認(rèn)為本病病位在腦，與肝脾腎密切相關(guān)[19]。針刺以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，通過(guò)針刺[20]相關(guān)穴位，調(diào)節(jié)全身臟腑[21]，達(dá)到治療本病的目的，并取得了相關(guān)臨床療效。因此，對(duì)于其臨床療效研究值得挖掘，從而促進(jìn)臨床應(yīng)用。

圖3 總有效率Meta 分析森林圖

圖4 DHI 評(píng)分Meta 分析森林圖

圖5 DHI 評(píng)分敏感性分析圖

本研究共納入6 篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示針刺治療復(fù)位后殘余癥狀，降低DHI 評(píng)分及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組。而且DHI 評(píng)分的敏感性分析中，針刺治療組降低DHI 評(píng)分仍?xún)?yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了結(jié)果的穩(wěn)定性。因此，提示了針刺治療復(fù)位后殘余癥狀的作用。

但是本研究還存在許多不足之處，本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，無(wú)外文文獻(xiàn)，其隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，為滿(mǎn)足循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且陽(yáng)性結(jié)果易發(fā)表，陰性結(jié)果易漏失。此外，納入研究的樣本總量小，且相關(guān)療程等并非一致，從而影響結(jié)果的真實(shí)性。綜上所述，下一步仍需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床研究，從而進(jìn)一步驗(yàn)證針刺治療復(fù)位后殘余癥狀的有效性。