電針輔助治療對(duì)顱腦外傷昏迷患者促醒作用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的Meta 分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

陳之興，彭永，劉新春，甘露

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 湖南株洲 412000

隨著城市建設(shè)和交通的快速發(fā)展，近年來(lái)我國(guó)顱腦外傷（craniocerebral trauma，CT）發(fā)病率急劇上升[1]。盡管在神經(jīng)外科方面取得了持續(xù)的進(jìn)展，許多顱腦外傷的幸存者仍然伴有與CT 相關(guān)的并發(fā)癥，昏迷就是其中之一，嚴(yán)重者可持續(xù)昏迷直至死亡[2]。由于醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)資源有限，CT 后昏迷的患者給家屬和社會(huì)帶來(lái)了承重的壓力。因此，如何促使顱腦外傷昏迷患者盡早康復(fù)，是醫(yī)學(xué)工作者迫切需要解決的問(wèn)題。

針灸治療是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)一直用于改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的神經(jīng)功能[3]。近年來(lái)雖然已經(jīng)進(jìn)行了許多臨床研究來(lái)評(píng)估電針輔助治療CT 后昏迷患者的效果，但目前還沒(méi)有全面和系統(tǒng)的證據(jù)來(lái)證實(shí)其促醒的臨床療效。因此，本文通過(guò)全面的選取嚴(yán)格的RCTs，對(duì)電針輔助治療腦外傷后昏迷進(jìn)行Meta 分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，來(lái)評(píng)估其對(duì)CT 后昏迷的治療效果，并總結(jié)其選穴規(guī)律。

資料與方法

1 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止到2019 年7 月，以電針、顱腦外傷、腦外傷、促醒等檢索詞組合為主題詞及自由詞分別檢索中文數(shù) 據(jù) 庫(kù)，以“Electro-acupuncture”“craniocerebral trauma”“consciousness disorder”等檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)手工查詢了各類會(huì)議文獻(xiàn)。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：不限制是否提及盲法、分配方法的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）；②納入的患者：不限制年齡、性別、來(lái)源，符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如有明確的腦外傷病史，經(jīng)CT等影像學(xué)確診且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分小于8 分；③干預(yù)措施：必須包含電針+常規(guī)西醫(yī)處理；④對(duì)照措施為常規(guī)西醫(yī)處理；⑤評(píng)定方法：包含GCS 評(píng)分、促醒率或GCS 預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）。

2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)下述文獻(xiàn)予以剔除：①內(nèi)容重復(fù)或一稿多投；②干預(yù)條件或診斷標(biāo)準(zhǔn)不符；③綜述類文獻(xiàn)；④ 動(dòng)物細(xì)胞實(shí)驗(yàn)或臨床個(gè)案報(bào)道；⑤ 聯(lián)合其他中醫(yī)藥治療的文獻(xiàn)；⑥ 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有所缺失。

3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

首先由2 位參與者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)初步檢索，依次通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行篩選，然后相互交叉核對(duì)納入的文獻(xiàn)；最后將有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)交由第三方討論決定是否納入。納入的文獻(xiàn)均按照Cochrane手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估（包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性以及其他偏倚來(lái)源等）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan5.3 軟件對(duì)所納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行Meta 分析。對(duì)連續(xù)性變量采用均差（Mean Difference，MD）及其95%CI 表示其效應(yīng)值，對(duì)二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）及其95%CI 表示其效應(yīng)值，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。采用卡方檢驗(yàn)檢測(cè)各組間的異質(zhì)性。通過(guò)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。另外運(yùn)用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建選穴頻次、歸經(jīng)頻次、部位頻次、電針穴位配伍頻次數(shù)據(jù)表，并對(duì)其進(jìn)行頻次分析。

結(jié)果

1 檢索結(jié)果

初步篩選出的文獻(xiàn)共211 條，其中中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出31 條，萬(wàn)方檢索出112 條，知網(wǎng)檢索出24 條，維普檢索出23 條，外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出21條。通過(guò)詳細(xì)的篩查與核對(duì)，最后納入Meta 分析的文獻(xiàn)共14 篇，共885 名患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

14 篇納入的文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分組，其中5 篇文獻(xiàn)提到使用隨機(jī)數(shù)字表法[7，9，12，16，17]，1 篇文章使用SPSS隨機(jī)法[6]，1 篇文章使用隨機(jī)信封法[8]，2 篇文獻(xiàn)使用了錯(cuò)誤的分配方法[5，13]，其他文獻(xiàn)未提供具體分配方法；1 篇文獻(xiàn)使用了單盲及分配隱藏[6]；所有文獻(xiàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)都完整，但都無(wú)法評(píng)價(jià)有無(wú)選擇性報(bào)告及其他偏倚。根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2 及圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 文獻(xiàn)基本特征

3 干預(yù)措施的效果

3.1 臨床清醒率 總共有9 篇文獻(xiàn)提及清醒率[9-17]，其清醒標(biāo)準(zhǔn)為GCS 評(píng)分大于8 分，清醒率=（療期間各組清醒患者人數(shù)／各組總?cè)藬?shù)）*100%。研究顯示總共576 例患者的異質(zhì)性分析P=0.23，I2=24%，說(shuō)明各組間異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型，合并RR=1.70，95%CI=[1.47，1.95]，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖4 所示，說(shuō)明運(yùn)用電針輔助治療對(duì)CT昏迷患者的促醒率優(yōu)于常規(guī)治療。

3.2 GCS 評(píng)分 總共有9 篇文獻(xiàn)提及GCS 評(píng)分[4-10，12，13]，研究顯示總共616 例患者的其異質(zhì)性分析P＜0.001，I2=77%，說(shuō)明各組間異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并MD=1.61，95%CI=[0.86，2.37]，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖5 所示，說(shuō)明運(yùn)用電針輔助治療對(duì)改善CT 昏迷患者的GCS 評(píng)分優(yōu)于常規(guī)治療。

3.3 GOS 評(píng)分 總共有4 篇文獻(xiàn)提及GOS 評(píng)分[7-9，14]，研究顯示總共150 例患者的其異質(zhì)性分析P=0.39，I2=%，說(shuō)明各組間異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型，合并MD=0.76，95%CI=[0.45，1.07]，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖4 所示，說(shuō)明加用電針輔助治療對(duì)改善CT 昏迷患者的GOS 評(píng)分優(yōu)于常規(guī)治療。

4 發(fā)表偏倚

臨床促醒率的漏斗圖分析見(jiàn)圖7，圖中顯示倒漏斗圖不完全對(duì)稱，說(shuō)明存在一定的發(fā)表偏倚，可能與納入到的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，納入的數(shù)量較少，選擇性發(fā)表等有關(guān)。

5 穴位經(jīng)脈分布

圖2 各納入研究試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

圖3 各納入研究試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖4 電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者清醒率的影響

總計(jì)有20 種穴位納入治療方案，其中頻次統(tǒng)計(jì)前5 位的穴位為水溝、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、涌泉、三陰交；歸經(jīng)頻次前6 位的經(jīng)脈為督脈、心包經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)與經(jīng)外奇穴；部位分布主要以頭面部及四肢末端為主。電針穴位配伍主要以水溝配百會(huì)、印堂，內(nèi)關(guān)配勞宮、合谷及曲澤，三陰交配涌泉為主，穴位頻次分布見(jiàn)圖8，歸經(jīng)頻次分布見(jiàn)圖9，部位分布頻次見(jiàn)圖10，電針穴位配伍頻次見(jiàn)圖11。

討 論

圖5 電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者GCS 評(píng)分的影響

圖6 電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者GOS 評(píng)分的影響

圖7 納入臨床促醒率分析文獻(xiàn)的倒漏斗圖

圖8 電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者穴位分布頻次圖

這是第一次系統(tǒng)地對(duì)電針輔助治療CT 昏迷患者促醒作用進(jìn)行Meta 分析，在本次研究中，共納入了14篇文獻(xiàn)，885 例患者，分析結(jié)果主要包括促醒率、GCS評(píng)分及GOS 評(píng)分。通過(guò)Meta 分析，我們發(fā)現(xiàn)相比單用常規(guī)西醫(yī)治療，電針聯(lián)合常規(guī)治療的方案能夠提高CT 昏迷患者的促醒率、GCS 評(píng)分以及GOS 評(píng)分，說(shuō)明運(yùn)用電針輔助治療能夠顯著改善CT 后昏迷患者的意識(shí)狀態(tài)及預(yù)后情況。

圖9 電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者歸經(jīng)分布頻次圖

圖10 電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者部位分布頻次圖

圖11 電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者穴位配伍頻次圖

西醫(yī)和祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)CT 后昏迷有不同的認(rèn)識(shí)，西醫(yī)認(rèn)為CT 后昏迷是因?yàn)轱B腦外傷導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷，繼而無(wú)法傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)至丘腦網(wǎng)狀核并投射至大腦皮質(zhì)區(qū)，大腦皮層神經(jīng)元興奮受抑制因而表現(xiàn)為昏迷[18]。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)主要將CT 后昏迷主要?dú)w屬于“神昏”或“昏聵”范疇，認(rèn)為其主要因暴力致瘀血內(nèi)停，瘀血不去則清竅蒙蔽，新血不生則氣血不行，氣機(jī)逆亂，絡(luò)阻竅閉所致[19]。經(jīng)絡(luò)是人體溝通內(nèi)外、聯(lián)絡(luò)臟腑、氣血運(yùn)行的通路，針灸能舒通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)控生理、病理及臟腑功能?，F(xiàn)代研究表明，電針的刺激信號(hào)可以通過(guò)神經(jīng)體液等功能調(diào)節(jié)作用于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[20]，且可以降低腦外傷后腦組織的炎癥表達(dá)，抑制腦細(xì)胞凋亡，減輕大腦水腫，達(dá)到保護(hù)腦神經(jīng)，減少繼發(fā)性損傷的目的[21，22]。這為電針治療CT 昏迷提供了基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

電針因其操作方便，價(jià)格低廉，療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床上常在CT 后昏迷患者的治療中應(yīng)用。但電針取穴方案多種多樣，缺乏規(guī)律性、系統(tǒng)性，且沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此筆者通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)所取穴位的選穴規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)電針治療CT 后昏迷選穴患者，督脈不僅為歸經(jīng)頻次的第一，且選穴頻次靠前的水溝、百會(huì)等穴位均屬于督脈，說(shuō)明督脈與腦神之間具有密切聯(lián)系。誠(chéng)如曹奕[23]所概括“督脈通髓達(dá)腦，又與諸經(jīng)交會(huì)，通過(guò)十四經(jīng)氣血灌注，將臟腑精氣上輸于腦，以奉養(yǎng)元神”。表明督脈調(diào)神開(kāi)竅，疏通氣血，平衡陰陽(yáng)之功效最強(qiáng)。其次，治療方案還遵循近部與遠(yuǎn)部相結(jié)合的選穴原則，從圖10 可發(fā)現(xiàn)，頭面部穴位頻次最高，其次為四肢諸穴，這也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治與整體觀念的特點(diǎn)。另外，筆者發(fā)現(xiàn)電針穴位配伍以水溝配百會(huì)、印堂，內(nèi)關(guān)配勞宮、合谷及曲澤，以及三陰交配涌泉為主，這與石學(xué)敏院士的“醒腦開(kāi)竅法”中主要穴不謀而合[24]，取穴皆以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交等強(qiáng)刺激穴位為尊。因此，電針促醒的選穴規(guī)律在歸經(jīng)上以督脈為主，在部位上遵循近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合的原則，穴位配伍以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交配伍鄰近穴位為主，共同達(dá)到暢元神，調(diào)陰陽(yáng)，和氣血，通經(jīng)脈之功效。

本次Meta 分析也有一些潛在的問(wèn)題：幾乎所有文獻(xiàn)都未提及不良反應(yīng)，故無(wú)法得知電針輔助治療CT 后昏迷的安全性；其次大部分文獻(xiàn)的研究質(zhì)量不高，只有少部分文獻(xiàn)明確提到分配隱藏及盲法；另外所有文獻(xiàn)均未提及回訪，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后不詳，而且所有文獻(xiàn)均在中國(guó)研究及發(fā)布，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚的可能。今后仍需多地區(qū)、大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，運(yùn)用電針輔助治療對(duì)腦外傷昏迷患者有明顯的促醒作用，選穴主要以水溝、百會(huì)等督脈穴為主，遵循近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合的原則，電針以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交配伍鄰近穴位為主。但是今后仍需要更多高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)格、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供可靠的證據(jù)。