“十三鬼穴”治療抑郁癥的臨床文獻(xiàn)評(píng)析

福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率及高致殘率等特點(diǎn)[1]，現(xiàn)已成為一種全球常見病，有超過2.64 億名患者[2]。抑郁癥的發(fā)病原因尚不清楚，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，針灸作為治療抑郁癥的一個(gè)有效手段越來越受到關(guān)注?！笆硌ā笔侵甘齻€(gè)治療神志疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴，首次記載于唐代孫思邈的《備急千金要方》，包括人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、會(huì)陰、曲池、海泉穴位（其后歷代對(duì)穴位、操作和適應(yīng)癥有不同的描述和發(fā)揮，本次研究以孫氏記載為準(zhǔn)）。隨著抑郁癥患者在全球范圍內(nèi)的不斷增加，“十三鬼穴”的現(xiàn)代應(yīng)用也被重新重視。為挖掘“十三鬼穴”治療抑郁癥的前景，本研究對(duì)近幾十年來國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)“十三鬼穴”治療抑郁癥的臨床文獻(xiàn)做下列評(píng)析。

資料與方法

1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)“十三鬼穴”治療抑郁癥的臨床研究文獻(xiàn)，包括“十三鬼穴”治療抑郁癥合并其他疾病的文獻(xiàn)；繼發(fā)或伴隨抑郁癥狀，以抑郁癥為研究對(duì)象的臨床文獻(xiàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)介紹性文獻(xiàn)、綜述性文獻(xiàn)和總結(jié)分析類文獻(xiàn)；臨床個(gè)案報(bào)道；重復(fù)發(fā)表的臨床文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

2 檢索策略

以“十三鬼穴”“鬼穴”“鬼門”“鬼門十三針”“鬼門十三穴”“抑郁癥”“郁病”“抑郁癥狀”“抑郁障礙”“郁證”“郁癥”“百合病”“梅核氣”“奔豚”作為檢索主題詞，檢索收錄于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（1979 年1 月—2020 年1 月）、萬方數(shù)據(jù)庫（1990 年1 月—2020 年1 月）和維普數(shù)據(jù)庫（1989 年1 月—2020 年1 月）有關(guān)十三鬼穴治療抑郁癥的臨床文獻(xiàn)。并根據(jù)以上檢索所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行再次擴(kuò)大檢索，確定無漏檢。

3 研究方法

根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，檢索臨床文獻(xiàn)。通過逐一閱讀，以Microsoft Excel 形式提取相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、對(duì)照設(shè)計(jì)、治療頻次、觀察時(shí)間、刺激“十三鬼穴”的具體操作和療效情況，并結(jié)合 CNKI 自帶計(jì)量可視化功能分析納入文獻(xiàn)和引證文獻(xiàn)發(fā)表情況、關(guān)鍵詞頻率及相互關(guān)系。

結(jié)果

按上述檢索方法，共檢索到文獻(xiàn)399 篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選后得出符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)15篇[3-17]（見圖1），其文獻(xiàn)基本特征如下。

1 納入文獻(xiàn)及其引證文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、類型特征

上述15 篇臨床文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間集中在 2007 年—2020 年。2007 年以前未見相關(guān)臨床文獻(xiàn)；2007—2010 年以前發(fā)表臨床研究1 篇；2010—2015 年以前發(fā)表臨床研究4 篇；2015—2020 年1 月，發(fā)表臨床研究10 篇，其中包含4 篇學(xué)位論文[10，12，13，15]

利用CNKI 計(jì)量可視化功能統(tǒng)計(jì)納入文獻(xiàn)的引證文獻(xiàn)，結(jié)果顯示其發(fā)表時(shí)間集中在2007—2020 年。2007—2010 年以前發(fā)表引證文獻(xiàn)2 篇；2010-2015 年以前發(fā)表引證文獻(xiàn)27 篇；2015—2020 年1 月，發(fā)表引證文獻(xiàn)65 篇，見圖2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 納入文獻(xiàn)、引證文獻(xiàn)發(fā)表篇數(shù)

2 文獻(xiàn)互引網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

利用CNKI 計(jì)量可視化功能對(duì)信息顯示設(shè)定為“顯示所選文獻(xiàn)刊名及參考引證文獻(xiàn)的被引頻次”，節(jié)點(diǎn)過濾中被引頻次設(shè)定為10，其中頻次大于50 的文獻(xiàn)中未出現(xiàn)本次納入的文獻(xiàn)，見圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)互引網(wǎng)絡(luò)分析

3 針刺“十三鬼穴”治療抑郁癥的病證特征

針刺“十三鬼穴”可用于治療原發(fā)性抑郁癥，還用于腦卒中后抑郁[5，12，14]、腦卒中焦慮抑郁共病[6]、產(chǎn)后抑郁癥[8，9]、抑郁癥認(rèn)知功能障礙[7，11]、甲基苯丙胺依賴者抑郁癥狀[16]、中風(fēng)后抑郁[10]、百合病[13]的治療。2 篇臨床文獻(xiàn)還從中醫(yī)證型的角度，研究了針刺十三鬼穴對(duì)心脾兩虛型郁證[15]、肝郁氣滯型抑郁癥[17]2 種證型抑郁癥的臨床治療。

4 研究方法學(xué)特征

在研究方法上，均未采用盲法研究：1 篇文獻(xiàn)[3]未設(shè)置對(duì)照組，主要觀察治療效應(yīng)：13 篇文獻(xiàn)[4-10，12-17]采用了隨機(jī)對(duì)照研究。

在診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)上，臨床文獻(xiàn)多采用《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3》、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“郁病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在療效的評(píng)價(jià)方面，以臨床總有效率作為結(jié)局指標(biāo)最常見，其中12 篇文獻(xiàn)[3，5，6，8-10，12-17]采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。所有文獻(xiàn)均對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)照研究中還簡(jiǎn)要地將實(shí)驗(yàn)結(jié)果概括為組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從療效上來看，選取十三鬼穴中的部分穴位或全部穴位治療抑郁癥都取得比較滿意的療效，總有效率在80.00%以上。其中，1 篇文獻(xiàn)[14]對(duì)患者進(jìn)行了治療后1 月、3月隨訪評(píng)定并加以記載。另外，所有文獻(xiàn)未對(duì)不良反應(yīng)或事件進(jìn)行報(bào)道。

5 穴位頻次分析

納入文獻(xiàn)中使用“十三鬼穴”中各個(gè)穴位作為主穴的頻次分析：應(yīng)用頻次較高的穴位依次為人中、上星、承漿、風(fēng)府、勞宮、大陵、隱白。其中人中的使用頻次最高，為15 次，使用頻率為100%。見表1。

表1 “十三鬼穴”中各個(gè)穴位作為主穴的使用頻次及頻率

納入文獻(xiàn)中使用十三鬼穴中各個(gè)穴位作為配穴的頻次分析：應(yīng)用頻次較高的穴位依次為少商、大陵、申脈、會(huì)陰、曲池。見表2。

表2 “十三鬼穴”中各個(gè)穴位作為配穴的使用頻次及頻率

6 治療手段特征

在治療手段上，有15 篇臨床文獻(xiàn)報(bào)道針刺“十三鬼穴”結(jié)合常規(guī)藥物治療有良好療效，其中10 篇文獻(xiàn)[3-8，10-13]直接毫針針刺，1 篇文獻(xiàn)[13]配合中藥、1 篇文獻(xiàn)[14]聯(lián)合開天門、1 篇文獻(xiàn)[15]配合溫針灸、1 篇文獻(xiàn)[16]配合電針、1 篇文獻(xiàn)[17]聯(lián)合認(rèn)知療法。另外，1 篇文獻(xiàn)[9]采用按摩“十三鬼穴”配合情志護(hù)理。

7 操作方法和治療時(shí)間

操作方法主要是針刺。操作多取1～1.5 寸毫針進(jìn)行針刺，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉的手法行針。個(gè)別文獻(xiàn)對(duì)針刺的方法有一定要求，其中1 篇文獻(xiàn)[14]強(qiáng)調(diào)針刺風(fēng)府應(yīng)朝下頜方向刺入15mm、上星平刺15mm、少商和隱白淺刺3mm。1 篇文獻(xiàn)[17]提出人中斜向上刺0.3 寸，少商、隱白淺刺0.1 寸，大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、間使、曲池直刺0.5～0.8 寸，上星平刺0.5 寸，會(huì)陰直刺0.3 寸，海泉點(diǎn)刺。1 篇文獻(xiàn)[16]采用水溝、承漿向上斜刺0.3～0.5 寸，上星平刺0.5～0.8 寸，其他穴位直刺0.3～0.8 寸。3 篇文獻(xiàn)[6，10，14]強(qiáng)調(diào)遵循單穴單取，雙側(cè)穴位以男子從左至右，女子由右至左快速進(jìn)針。男子從左起針，女子從右起針。在留針時(shí)間上，多為30min，3篇文獻(xiàn)[5，6，14]提出進(jìn)針后以得氣為止，可不留針。其中1 篇文獻(xiàn)[16]聯(lián)合了電針，連續(xù)脈沖波，刺激頻率2Hz，刺激強(qiáng)度以不引起受試者不適感覺為度，電流范圍在10～30mA 之間。

治療頻次以1 次/d 最為常見，4 篇文獻(xiàn)[3，5，13，16]為隔日1 次，2 篇文獻(xiàn)[6，12]為每周5 次，周末休息2d。療程以4 周為主，5 篇文獻(xiàn)[3，5，10，12，17]為2 周、6 周，或10 次為1 個(gè)療程，共治療2-3 個(gè)療程。療效的評(píng)定多為療程結(jié)束后，僅有1 篇文獻(xiàn)[14]對(duì)患者進(jìn)行了治療后1 月、3 月隨訪。

討 論

1 “十三鬼穴”治療抑郁癥的機(jī)制探討

抑郁癥屬于中醫(yī)的郁證范疇，郁證是由于情志不暢，氣機(jī)郁滯所引起的一類病證，其病變從五臟到氣血津液均可涉及?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣庩栒摺衩髦病?，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽平衡是人體一切生命活動(dòng)正常運(yùn)行的根本。“十三鬼穴”遍布四肢、軀干、頭面等部位，涉及人體的9 條經(jīng)絡(luò)（包括手太陰、手厥陰、足太陰、足少陰、任脈5 條陰經(jīng)和手陽明、足太陽、足陽明、督脈4 條陽經(jīng)），可以調(diào)理全身氣血運(yùn)行，使臟腑功能正常，平衡一身之陰陽以達(dá)到安神定志而達(dá)到治療神志病的作用；另外，“十三鬼穴”還有開竅醒神、寧心安神等作用[18]。

關(guān)于“十三鬼穴”中的單個(gè)穴位，如人中[19]、大陵穴[20]等都有學(xué)者進(jìn)行相應(yīng)的機(jī)制研究，但還遠(yuǎn)不夠?yàn)槭硌ㄗ鳛橐粋€(gè)針灸組方臨床治療抑郁癥的運(yùn)用提供有力的理論支持?？紤]到針灸能夠進(jìn)行多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，后續(xù)的研究可以考慮運(yùn)用功能性磁共振成像（fMRI）技術(shù)從針刺治療后大腦的不同區(qū)域（如杏仁核、腹外側(cè)前額葉皮層[21-23]）的功能活動(dòng)以及連接組學(xué)的改善方面進(jìn)行深入研究，探索可能具有的潛在認(rèn)知調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)可能為研究十三鬼穴治療其他神經(jīng)心理類疾病模型提供理論基礎(chǔ)。

2 納入文獻(xiàn)特征分析

2007—2020 年發(fā)表的15 篇臨床文獻(xiàn)及其引證文獻(xiàn)，發(fā)表數(shù)量大體呈逐年上升的趨勢(shì)。納入文獻(xiàn)的性質(zhì)也從單純的臨床報(bào)道向隨機(jī)對(duì)照的臨床研究發(fā)展，可見“十三鬼穴”治療抑郁癥受到更多研究者的關(guān)注。但是結(jié)合納入文獻(xiàn)互引網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果，該研究領(lǐng)域未出現(xiàn)有較大影響力的文獻(xiàn)；在臨床，抑郁癥的針灸治療常取心經(jīng)經(jīng)穴、五輸穴、任脈及督脈上的穴位，而這些穴位與“十三鬼”穴的組成多有重合?？紤]到其中單穴或個(gè)別穴位配伍在臨床的廣泛使用，本次研究只納入以十三鬼穴為取穴理論依據(jù)的臨床研究。“十三鬼穴”自古以來就是治療神志疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴，而抑郁癥又是神志疾病的一個(gè)重要組成部分，“十三鬼穴”在其運(yùn)用較為廣泛，其理論依據(jù)還需要后續(xù)研究者進(jìn)行更深入的整理研究。

早期的文獻(xiàn)以臨床報(bào)道或醫(yī)案為主，未納入本次評(píng)析，近年的臨床研究多為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)，有利于更加真實(shí)地反映臨床療效。納入文獻(xiàn)均未采用盲法研究，這可能與針刺操作本身的特殊性有關(guān)；文獻(xiàn)在疾病診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)、療效的評(píng)價(jià)方面差異較大，在評(píng)價(jià)過程中可能存在主觀因素的影響，這些因素可能會(huì)造成不同學(xué)者研究結(jié)果出現(xiàn)差異、臨床療效難以比較。如何根據(jù)研究目的，盡量排除主觀因素干擾，設(shè)置更加科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而能夠更加客觀準(zhǔn)確的反映臨床效應(yīng)，這值得后續(xù)研究者們認(rèn)真思考。

考慮到“十三鬼穴”中個(gè)別穴位的位置特殊，在臨床操作有一定的難度，10 篇文獻(xiàn)[3，6，7，10，12-16]未取會(huì)陰穴和海泉穴，并且研究設(shè)計(jì)多在“十三鬼穴”的組方內(nèi)進(jìn)行主配穴或根據(jù)證型另行辨證取穴[3，10，12]；在進(jìn)針和出針順序上，3 篇文獻(xiàn)[6，10，14]強(qiáng)調(diào)遵循古法；在留針時(shí)間上，納入文獻(xiàn)多為30 分鐘，3 篇文獻(xiàn)提出以得氣為止，可不留針。以上特征說明，本次研究納入的文獻(xiàn)在取穴、操作方法上差異較大。而關(guān)于“鬼穴”的操作順序及方法，《備急千金要方·卷十四·風(fēng)癲第五》中有詳細(xì)記載：“凡針之體，先從鬼宮起，次針鬼信……未必須并針，止五六穴即可知矣……男從左起針，女從右起針。若數(shù)處不言，便遍穴針也”。在具體的研究設(shè)計(jì)中，部分醫(yī)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、圍繞疾病的病因病機(jī)進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整或取舍。關(guān)于“十三鬼穴”的使用是選取單個(gè)“鬼穴”，數(shù)個(gè)“鬼穴”，單個(gè)、數(shù)個(gè)“鬼穴”為主穴再進(jìn)行相應(yīng)配穴，或全套“鬼穴”配伍，以及其補(bǔ)瀉手法、進(jìn)出針的順序及放血療法等應(yīng)是后續(xù)研究者進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)不可回避的重點(diǎn)。

本次研究納入的文獻(xiàn)顯示，除了對(duì)“十三鬼穴”的進(jìn)行單純毫針針刺，另有配合電針、溫針或進(jìn)行穴位按摩等方式。另外，Jian Lv[24]的團(tuán)隊(duì)采用激光對(duì)“十三鬼穴”進(jìn)行刺激，通過功能磁共振（fMRI）研究其對(duì)大腦的激活情況，這些試驗(yàn)都說明現(xiàn)代醫(yī)者在研究經(jīng)典的基礎(chǔ)上，不斷以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來探索和發(fā)展著“十三鬼穴”理論。

針刺“十三鬼穴”的操作具備一定特殊性及復(fù)雜性，其穴位多位于對(duì)疼痛刺激極為敏感的部位，治療中患者常覺疼痛，從而具有一定程度的安全風(fēng)險(xiǎn)和操作難度，需要患者乃至家屬的配合及支持。在上述文獻(xiàn)研究中，均未見不良反應(yīng)或事件報(bào)道，并且僅有1篇文獻(xiàn)進(jìn)行1 月、3 月的隨訪。鑒于抑郁癥的高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，建議其后的研究進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，包括對(duì)其安全性和不良反應(yīng)給予更大的關(guān)注度，從而使研究結(jié)果更加科學(xué)可靠，才能得到國(guó)內(nèi)外同行的進(jìn)一步認(rèn)可。

總結(jié)

總體來說，針刺“十三鬼穴”在治療抑郁癥方面具有臨床效應(yīng)好，無副作用等優(yōu)點(diǎn)，但仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，研究結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議，后續(xù)需要更多設(shè)計(jì)良好的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行支持。并且，中醫(yī)臨床的研究應(yīng)該更多的關(guān)注和發(fā)掘經(jīng)驗(yàn)效穴，才能夠在提高臨床療效的同時(shí)，進(jìn)一步推動(dòng)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論的繼承和發(fā)揚(yáng)。