針刺對(duì)腦卒中后抑郁動(dòng)物模型行為學(xué)影響的Meta 分析*

黃昌榮，李丹丹，周鑫，李珍，陳韜

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

腦卒中后抑郁[1]（Post-stroke depression，PSD）是卒中后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。其以持續(xù)情感低落、興趣變化、性格變化、食欲減退、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)的情感障礙[3]。本病嚴(yán)重影響患者的日常生活功能，降低生活質(zhì)量，還可能影響肢體功能康復(fù)[4]。

目前臨床上針對(duì)PSD 的治療[5]，一般使用抗抑郁藥物治療，但存在藥物副作用大、療程過(guò)長(zhǎng)、起效緩慢的問(wèn)題。針刺[6]為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，因?yàn)槠浜?jiǎn)單實(shí)用、療效確切、副作用較小，已經(jīng)用于PSD 的臨床治療[7]。目前，臨床已經(jīng)有一部分研究者進(jìn)行針刺治療PSD[8]的隨機(jī)對(duì)照研究。同時(shí)，基于這些臨床研究，有學(xué)者進(jìn)行了臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。但是研究質(zhì)量偏低，沒(méi)有絕對(duì)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明針灸的作用。因此，本研究納入近20 年來(lái)針刺干預(yù)PSD 動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺對(duì)PSD 動(dòng)物模型行為學(xué)的影響，從而為針刺的臨床應(yīng)用提供更加充足的循證醫(yī)學(xué)支持。

資料與方法

1 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為建庫(kù)至2020 年4 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。中文檢索詞為針刺、針灸、大鼠、腦卒中后抑郁、中風(fēng)后抑郁等，英文檢索詞為acupuncture、rat、poststroke depression 等。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)來(lái)源：原始文獻(xiàn)是針刺干預(yù)PSD動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)對(duì)象為PSD 模型大鼠，造模方法、大鼠種類(lèi)不限；干預(yù)措施：治療組針刺干預(yù)，針刺方法、針刺穴位不限。對(duì)照組不進(jìn)行任何治療，僅生理鹽水或蒸餾水灌胃。療效指標(biāo)：糖水消耗實(shí)驗(yàn)，敞箱實(shí)驗(yàn)水平運(yùn)動(dòng)、垂直運(yùn)動(dòng)等。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；干預(yù)措施：治療組非針刺治療；療效指標(biāo)不完善。

3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)篩選：由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，相互審核，當(dāng)遇到分歧時(shí)由第3 名研究者決策；資料提取：提取資料包括一般資料（作者、文獻(xiàn)來(lái)源、動(dòng)物品系、樣本量、造模方法等）、干預(yù)措施（治療措施、對(duì)照措施、療程等）、療效指標(biāo)，并將上述資料繪制成表格。

4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)SYRCLE 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[9]（SYRCLE’s risk of bias toolfor animal studies），對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 提供的統(tǒng)計(jì)軟件Review Manage 5.3 對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性分析，若異質(zhì)性檢驗(yàn)得到的結(jié)果為P＞0.10 或I2＜50%時(shí)，其具有同質(zhì)性，一般選擇固定效應(yīng)模型。若結(jié)果為P ≤0.10 或I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。并且可以進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，根據(jù)具體情況進(jìn)行亞組分析及敏感性分析處理，若依然無(wú)法消除異質(zhì)性，可認(rèn)為存在異質(zhì)性。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI），文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚用漏斗圖分析。

結(jié)果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)文件檢索，初步檢索文獻(xiàn)，再使用Endnote 去重排除文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)再經(jīng)閱讀題目及文獻(xiàn)摘要排除，之后納入文獻(xiàn)篇全文閱讀。經(jīng)上述過(guò)程排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)7 篇[10-16]，納入文獻(xiàn)篩的基本特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)共7 篇[10-16]，我們采用SYRCLE 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)7 篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。本工具包括10 個(gè)條目，本評(píng)估結(jié)果以“是”、“否”、“不確定”表示，其分別表示低、高及不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表2。

3 Meta 分析結(jié)果

3.1 糖水消耗實(shí)驗(yàn) 納入的7 篇[10-16]均采用糖水消耗實(shí)驗(yàn)作為療效指標(biāo)，其中治療組97 例，對(duì)照組97例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.01，I2=98%，其具有異質(zhì)性，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型，總有效率為計(jì)量資料，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，合并效應(yīng)值，WMD=11.49，95%CI[6.16，16.81]，Z=4.23，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺組的療效明顯優(yōu)于模型組，即提示針刺組大鼠糖水消耗量較模型組更高，見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2 敞箱實(shí)驗(yàn)水平運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 納入文獻(xiàn)中有4 篇[11，13，14，16]涉及敞箱實(shí)驗(yàn)水平運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，其中治療組50例，對(duì)照組50 例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.01，I2=86%，其具異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，敞箱實(shí)驗(yàn)水平運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)為計(jì)量資料，因此采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，合并效應(yīng)值，WMD=19.93，95%CI[11.26，28.60]，Z=4.50，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺組療效優(yōu)于模型組，即在水平運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中，針刺組大鼠較模型組大鼠，其水平運(yùn)動(dòng)次數(shù)更多，見(jiàn)圖3。

3.3 敞箱實(shí)驗(yàn)垂直運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 納入的文獻(xiàn)中有3 篇[11，13，14]提及敞箱實(shí)驗(yàn)垂直運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，其中治療組40例，對(duì)照組40 例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.01，I2=94%，，其具有異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，敞箱實(shí)驗(yàn)垂直運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)為計(jì)量資料，因此采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，合并效應(yīng)值，WMD=6.79，95%CI[0.75，12.83]，Z=2.20，P=0.03，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖4。

3.4 偏倚分析 因納入的RCT 少于10 篇，故未制作漏斗圖評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

討 論

隨著生活水平提高，腦卒中[17]成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，而PSD 是卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本病患者存在情緒障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及肢體功能恢復(fù)[18]。針刺[19]因其簡(jiǎn)單適用，療效顯著，已用于PSD 患者的臨床治療。相關(guān)研究認(rèn)為其治療作用可能與改善腦血流，促進(jìn)腦組織恢復(fù)[20]有關(guān)。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)起著連接基礎(chǔ)研究與臨床研究的作用，其是臨床研究的重要組成部分。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在腦血管疾病領(lǐng)域開(kāi)展相對(duì)較多。其可以為臨床應(yīng)用提供相關(guān)循證支持。

圖2 糖水消耗實(shí)驗(yàn)的Meta 分析森林圖

圖3 敞箱實(shí)驗(yàn)水平運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的Meta 分析森林圖

圖4 敞箱實(shí)驗(yàn)垂直運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的Meta 分析森林圖

本研究共納入7 篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。研究結(jié)果顯示，針刺組在糖水消耗實(shí)驗(yàn)、敞箱實(shí)驗(yàn)水平運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中的療效優(yōu)于模型組，針刺有助于提高大鼠糖水消耗量、水平運(yùn)動(dòng)次數(shù)。但是，針刺對(duì)垂直運(yùn)動(dòng)影響不大。綜上所述，針刺對(duì)腦卒中后抑郁動(dòng)物模型行為學(xué)影響的Meta 分析結(jié)果顯示針刺對(duì)PSD 動(dòng)物模型行為學(xué)影響的有效性，為臨床應(yīng)用針刺[21]治療本病提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

但是，本研究還存在許多不足之處。研究納入的文獻(xiàn)，其內(nèi)容對(duì)于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、樣本量的計(jì)算、測(cè)量方法等都描述較為簡(jiǎn)略，造成文獻(xiàn)存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而數(shù)據(jù)可信度降低。此外，納入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，其選用的動(dòng)物品系、造模方法等因素存在一定差異，可能造成Meta 分析存在異質(zhì)性，進(jìn)而影響分析結(jié)果的可信度。因此，之后的研究應(yīng)該嚴(yán)格遵守動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的規(guī)范，遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，提升研究的設(shè)計(jì)以及實(shí)施治療。而且研究本研究結(jié)論仍需要進(jìn)行更多高質(zhì)量研究加以證實(shí)。