全盆底筋膜重建技術(shù)對(duì)腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)患者療效及對(duì)腫瘤標(biāo)志物和Gleason評(píng)分的影響

呂光耀，付啟忠，李 鐵

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116001)

前列腺癌是泌尿外科中一種比較常見的惡性腫瘤，研究[1]顯示，該腫瘤的發(fā)病率在我國男性惡性腫瘤中位居第6位，嚴(yán)重威脅男性的健康安全。近年來，腹腔鏡技術(shù)在臨床上的發(fā)展應(yīng)用也越來越廣泛，主要因?yàn)槠渚哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小；②手術(shù)中視野較清楚；③術(shù)后恢復(fù)快[2]。目前，腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)是局限性前列腺癌的主要治療方法，但術(shù)后也極易引發(fā)并發(fā)癥，如尿失禁、勃起功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。為了幫助患者降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后尿失禁等情況的發(fā)生或縮短術(shù)后恢復(fù)控尿時(shí)間，許多改善患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的技術(shù)也相繼出現(xiàn)[4]。我院將全盆底筋膜重建技術(shù)應(yīng)用在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)中，探討其療效及對(duì)腫瘤標(biāo)志物和Gleason評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年1月我院行腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)112例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、穿刺活檢或檢測血清腫瘤標(biāo)志物等方法證實(shí)為前列腺癌者；②患者具有知情權(quán)且同意簽署知情同意書者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)或麻醉禁忌者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③既往做過前列腺手術(shù)者。將所選患者按照入院時(shí)間先后依次分為觀察組60例和對(duì)照組52例，觀察組年齡55～75歲[(64.25±4.63)歲]；體重指數(shù)(BMI)22～27 kg/m2[(25.74±0.82)kg/m2]；前列腺體積24.79～116.42 cm3[(56.24±16.21)cm3]。對(duì)照組年齡53～76歲[(63.92±4.97)歲]；BMI 22～27 kg/m2[(24.94±0.75)kg/m2]；前列腺體積25.13～115.64 cm3[(55.39±17.21)cm3]。兩組年齡、BMI和前列腺體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均接受經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)，均由同一醫(yī)師完成。患者平臥位，全麻，臀部墊高，保持頭低臀高，讓其兩腿張開。手術(shù)醫(yī)師站在患者兩腿間進(jìn)行操作，5個(gè)操作孔的分布呈扇形，從膀胱前間隙分離至盆底，使雙側(cè)盆內(nèi)筋膜顯露，盆內(nèi)筋膜采用超聲刀切開，分離至前列腺尖部，以2.0薇喬線“8”字縫扎陰莖背血管復(fù)合體。分辨膀胱頸后，在12點(diǎn)處將前列腺周圍筋膜橫行切開，待膀胱肌層纖維顯露后，再沿兩者間無血管的平面進(jìn)行分離，向兩側(cè)將膀胱頸后唇切開，直至完全斷離為止，在分離切除過程中，需盡量保留膀胱頸部完整性。完全游離的雙側(cè)精囊，通過向前上方牽引，然后將Denonvilliers筋膜水平切開，使直腸前間隙顯露出來，再將前列腺側(cè)血管蒂分離至前列腺尖部位置。將恥骨前列腺間隙仔細(xì)進(jìn)行分離，從可觀察前列腺尿道橫紋肌連接點(diǎn)處開始，在平滑肌和橫紋肌之間，通過牽拉和旋轉(zhuǎn)前列腺以保證其間具有足夠間隙，然后從兩側(cè)間隙開始，解剖前列腺尖部直至尿道膜部。

對(duì)照組在手術(shù)過程中均不采取盆底筋膜重建，只將膀胱頸部以及尿道進(jìn)行重建，采取單針連續(xù)縫合的方法進(jìn)行重建，將200 ml的生理鹽水注入導(dǎo)尿管中，然后檢查吻合口是否縫合嚴(yán)實(shí)，待切口吻合縫合完畢后，更換型號(hào)為18F的三腔氣囊導(dǎo)尿管，同時(shí)將恥骨后引流管留置并妥善固定。

觀察組在術(shù)中均行盆底筋膜重建，采用Quill TM SRS倒刺縫線將膀胱頸部、Denonvilliers筋膜以及背側(cè)正中纖維脊均采取自右向左的方法連續(xù)縫合數(shù)針，然后膀胱頸部以及尿道的重建采取單針連續(xù)縫合的方法進(jìn)行重建。待尿道重建完成后，再將恥骨前列腺韌帶采用QuilI TM SRS倒刺縫線連續(xù)縫合于尿道膀胱復(fù)合體的前方，從尿道膀胱復(fù)合體處開始，連續(xù)將膀胱頸部左側(cè)方縫合于左側(cè)盆筋膜腱弓數(shù)針，右側(cè)也采取同樣的方法進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組一般手術(shù)指標(biāo)：主要記錄患者手術(shù)所用時(shí)間以及手術(shù)過程中出血量。②兩組手術(shù)前后Gleason評(píng)分。③兩組術(shù)后3個(gè)月控尿以及勃起功能：其中控尿功能參考國際尿控協(xié)會(huì)調(diào)查問卷[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，無明顯尿失禁情況出現(xiàn)，為0級(jí)；當(dāng)腹內(nèi)壓突然升高時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁，為1級(jí)；尿失禁部分受控，當(dāng)患者在坐下、行走或起立過程中，也會(huì)發(fā)生尿失禁等情況，為2級(jí)；尿失禁與體位和活動(dòng)均無關(guān)，為3級(jí)。勃起功能參考國際勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該表主要包括5個(gè)方面的內(nèi)容，總分為25分，當(dāng)?shù)梅帧?1分時(shí)認(rèn)為勃起功能存在障礙；④兩組血清中前列腺特異性抗原(PSA)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-I)：術(shù)前及術(shù)后1周空腹抽取患者外周血，檢測血清PSA、VEGF和IGF-I水平。其中PSA及IGF-I通過化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，具體方法參考試劑盒說明書(試劑盒購自?？贫松锛夹g(shù)有限公司)；VEGF水平通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測，具體方法參考試劑盒說明書方法(試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后Gleason評(píng)分比較手術(shù)前后兩組Gleason評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Gleason評(píng)分比較 (n)

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月控尿和勃起功能比較術(shù)后3個(gè)月，觀察組完全控尿和勃起功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組(Z=18.594，χ2=3.949，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月控尿和勃起功能比較 (n)

2.4 兩組血清PSA、VEGF和IGF-I水平比較手術(shù)前，兩組PSA、VEGF和IGF-I水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組PSA、VEGF和IGF-I水平均低于術(shù)前(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清中PSA、VEGF和IGF-I水平比較

3 討論

針對(duì)前列腺癌的治療，在以往的治療方法中常采取開放性根治術(shù)進(jìn)行治療，一般能夠較徹底地將腫瘤病灶清除[7]。由于開放性手術(shù)一般切口較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)也受到更多關(guān)注，主要因?yàn)槠渚哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：對(duì)機(jī)體造成的切口小、術(shù)中出血量少以及術(shù)后能夠較快恢復(fù)等[8]。目前，該方法常用作治愈局限性前列腺癌的一種最有效的方法，不過在進(jìn)行該手術(shù)后患者通常會(huì)出現(xiàn)尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。

本研究中，觀察組在術(shù)中均行盆底筋膜重建，而對(duì)照組均不采取盆底筋膜重建。對(duì)患者行前列腺癌根治術(shù)時(shí)，切除的范圍主要包括：完整的前列腺、膀胱頸部以及雙側(cè)精囊和輸精管壺腹段，由于將尿道前列腺部進(jìn)行了切除，使尿道內(nèi)連接尿道和前列腺的各種神經(jīng)、括約肌組織以及韌帶和筋膜均受到了破壞，認(rèn)為這可能是患者術(shù)后尿失禁的主要原因之一[10]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組完全控尿和勃起功能恢復(fù)的情況均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步說明在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)后采取盆底筋膜重建有利于患者盡早恢復(fù)控尿和勃起功能，與Sano等[11]研究結(jié)果一致。另外兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)前后Gleason評(píng)分比較均無明顯差異，說明在對(duì)患者行腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)時(shí)，同時(shí)行盆底筋膜重建，不僅能夠保證手術(shù)的效率和安全性，而且還有利于促進(jìn)術(shù)后控尿功能的盡早恢復(fù)。原因可能與重建技術(shù)有關(guān)，因?yàn)閷?duì)前后方的重建僅運(yùn)用QuilI TM SRS倒刺縫線在膀胱頸部前、后及兩側(cè)方進(jìn)行縫合，該方法操作起來相對(duì)比較簡單。

相關(guān)研究報(bào)道[12]指出PSA、VEGF和ⅠGF-Ⅰ均可作為腫瘤標(biāo)志物。其中PSA是前列腺特異性抗原，它作為一種單鏈糖蛋白，主要來源于前列腺泡及導(dǎo)管上皮細(xì)胞，當(dāng)前列腺上皮發(fā)生損傷時(shí)，PSA會(huì)進(jìn)入血液[13]。VEGF是一種分子量相對(duì)較大的堿性蛋白，其糖基化程度也較高，主要通過刺激血管新生以及內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而參與到腫瘤增殖、浸潤以及轉(zhuǎn)移過程中[14]。IGF-Ⅰ作為一種單鏈堿性多肽，一般產(chǎn)生于前列腺間質(zhì)細(xì)胞中，研究報(bào)道[15]顯示在前列腺癌細(xì)胞中可自分泌 IGF-Ⅰ，其中IGF-Ⅰ水平的高低可用來評(píng)估前列腺癌發(fā)生的可能性。目前，關(guān)于血清腫瘤標(biāo)志物的研究還較少，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組PSA、VEGF和IGF-I水平比較均無明顯差異，術(shù)后兩組PSA、VEGF和IGF-I水平均低于術(shù)前，說明在對(duì)患者行腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)時(shí)，同時(shí)行盆底筋膜重建，并不會(huì)影響腫瘤標(biāo)志物水平，認(rèn)為腫瘤標(biāo)志物水平的變化主要與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對(duì)腫瘤病灶的有效切除有關(guān)。本研究也存在一定的不足，受研究時(shí)間影響，關(guān)于全盆底筋膜重建技術(shù)在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)中的長遠(yuǎn)療效，還需更深入的研究。

綜上所述，將全盆底筋膜重建技術(shù)應(yīng)用在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)中，不僅能夠保證手術(shù)的效率和安全性，而且還有利于促進(jìn)患者勃起和控尿功能的早日恢復(fù)；另外還發(fā)現(xiàn)是否行盆底筋膜重建對(duì)腫瘤標(biāo)志物水平和Gleason評(píng)分無影響。。