C5/6 Prestige LP 人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)后不同屈伸運(yùn)動(dòng)特性的臨床療效觀察

江 洋，劉 浩，戎 鑫，丁 琛，孟 陽(yáng)，王貝宇，王 翰

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，核工業(yè)四一六醫(yī)院脊柱骨科，四川 成都 610051)

Prestige LP頸椎間盤(pán)系統(tǒng)是獲得FDA上市批準(zhǔn)的人工頸椎間盤(pán)之一，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[1，2]顯示Prestige LP椎間盤(pán)置換術(shù)后10年仍然是安全有效的，患者滿意度高。盡管如此，仍舊有13.8%因?yàn)猷徑?jié)段退變(ASD)行二次手術(shù)，以及9%的IV級(jí)異位骨化率(HO)。既往研究證明[3，4]Prestige LP間盤(pán)置入后能保留脊柱功能單位(FSU)的活動(dòng)范圍(ROM)，但置換術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心的改變會(huì)導(dǎo)致FSU在矢狀面運(yùn)動(dòng)方式的改變，而這種改變是否是人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)(ACDR)術(shù)后臨床不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。基于此，在Prestige LP間盤(pán)置換術(shù)后，根據(jù)置換節(jié)段矢狀面前屈、后伸范圍大小的不同，將研究對(duì)象分為屈>伸、屈=伸、屈<伸三組。為證實(shí)這種屈伸活動(dòng)特性差異對(duì)ACDR術(shù)后臨床療效的影響，進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2016年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院脊柱外科行人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)(ACDR)患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確并經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效6月患者，置換節(jié)段退變程度輕，椎間高度丟失不超過(guò)50%，置換節(jié)段術(shù)前活動(dòng)度不小于6°，置換節(jié)段為C5/6，Prestige LP間盤(pán)；排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)目標(biāo)節(jié)段存在不穩(wěn)，椎間隙高度丟失超過(guò)50%，存在明顯骨贅；后方小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變；頸椎反弓。110例中男51例，女49例；年齡26～63歲[(43±8.12)歲]。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗(yàn)與生物醫(yī)學(xué)倫理專委會(huì)審查。在頸椎側(cè)位片上沿假體終板上下緣(術(shù)前為椎體上下緣)作直線，兩直線相交度數(shù)即為C5/6間盤(pán)角(開(kāi)口向前為正，向后為負(fù))。不同位置的間盤(pán)角度之差即為不同活動(dòng)范圍。當(dāng)前屈ROM大于后伸ROM，即為屈>伸組，反之為屈<伸組，當(dāng)前屈與后伸ROM相差不到1°時(shí)為屈=伸組。三組患者在性別，年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量，隨訪時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法麻醉滿意后，患者取仰臥位；經(jīng)Smith-Peterson入路顯露目標(biāo)節(jié)段椎前筋膜，術(shù)中C臂透視節(jié)段無(wú)誤后切除目標(biāo)節(jié)段椎間盤(pán)，Casper撐開(kāi)器適度撐開(kāi)椎間隙，切開(kāi)后縱韌帶并行椎管減壓；椎管內(nèi)止血滿意后，植入合適型號(hào)的人工頸椎間盤(pán)假體；逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后第1天至3周，行頸椎屈伸、左右側(cè)、左右旋的功能鍛煉，頸托保護(hù)至術(shù)后3月。

1.3 隨訪分別于術(shù)前、術(shù)后即刻(1周內(nèi))、術(shù)后3、6、12、24月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。影像學(xué)檢查包括頸椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位X射線片，影像學(xué)數(shù)據(jù)由兩位獨(dú)立脊柱外科醫(yī)生在華西醫(yī)院PACS系統(tǒng)上測(cè)量，當(dāng)測(cè)量存在大于3°差異時(shí)，重新測(cè)量后取其平均值。在末次隨訪的X射線片上按照異位骨化分級(jí)(HO)系統(tǒng)評(píng)定：0級(jí)歸為無(wú)異位骨化、1～4 級(jí)歸為異位骨化、3～4級(jí)歸為重度異位骨化。

1.4 臨床評(píng)估指標(biāo)分別在術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]評(píng)價(jià)患者頸肩部疼痛程度：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[6]、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)[7]評(píng)估頸脊髓功能恢復(fù)程度：NDI指數(shù)降低、JOA評(píng)分增高提示頸脊髓功能恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單獨(dú)連續(xù)變量比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)(正態(tài)分布變量)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(非正態(tài)分布變量)；三組間數(shù)據(jù)比較采用單因素ANOVA分析(正態(tài)分布變量)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)(非正態(tài)分布變量)；三組HO發(fā)生率之間的比較采用卡方檢驗(yàn)，三組間不同等級(jí)HO的差異使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

末次隨訪時(shí)，三組患者VAS、JOA及NDI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。三組整體曲度及ROM均較術(shù)前比較有所增加(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除屈<伸組Cobb角較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組置換節(jié)段ROM、Cobb角較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，但屈>伸組置換節(jié)段活動(dòng)度較其他兩組更大(P<0.05)，見(jiàn)表3。末次隨訪時(shí)，屈<伸組HO發(fā)生率顯著高于另外兩組(χ2分別為12.82，13.57)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 三組臨床療效評(píng)分比較 (分)

表3 三組影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較 (°)

表4 三組異位骨化結(jié)果比較

3 討論

Prestige LP人工頸椎間盤(pán)是目前臨床常用的、獲得FDA上市批準(zhǔn)的人工頸椎間盤(pán)之一，獨(dú)特的“球槽”設(shè)計(jì)使間盤(pán)擁有可移動(dòng)旋轉(zhuǎn)中心，允許假體進(jìn)行屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)以及在矢狀面上的前后平移活動(dòng)，有利于脊柱運(yùn)動(dòng)單元恢復(fù)正常功能。本研究共納入110例行C5/C6單節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)的患者，平均隨訪31.2個(gè)月，臨床效果滿意；末次隨訪時(shí)頸椎整體曲度、頸椎整體活動(dòng)度和手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度都得到了有效保留，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；根據(jù)手術(shù)節(jié)段術(shù)后屈曲活動(dòng)度和后伸活動(dòng)的大小，我們將110例患者分成了三組，平均隨訪時(shí)間無(wú)顯著差異，其中屈<伸組患者末次隨訪時(shí)HO的發(fā)生率更高。

本組病例HO總發(fā)生率為17.27%，其中1、2級(jí)HO占11.82%、3、4級(jí)HO占5.45%，與之前研究結(jié)果一致[8，9]。三組HO發(fā)生率相互比較，屈<伸組HO發(fā)生率高于屈>伸和屈=伸組，且5例重度HO病例均發(fā)生在屈<伸組。分析原因如下：首先屈<伸組男性患者比例較高，Hui等[10]研究證實(shí)男性是引起ACDR術(shù)后異位骨化增高的因素。其次，間盤(pán)角改變較大，提示術(shù)中可能打磨了更多終板前緣來(lái)維持節(jié)段前凸，并增加了松質(zhì)骨的暴露，從而導(dǎo)致異位骨化率增高。Wenger等[11]研究證明手術(shù)過(guò)程中的過(guò)度骨暴露及骨屑可能是HO的危險(xiǎn)因素；有研究者推測(cè)對(duì)椎體終板的損傷可能是誘發(fā)異位骨化出現(xiàn)的原因。再次，ACDR術(shù)后間盤(pán)角度改變?cè)酱?，?duì)頸椎局部和周?chē)锪W(xué)環(huán)境改變?cè)酱?，Hu等[12]指出術(shù)后即刻間盤(pán)開(kāi)口角度較術(shù)前增加5°以上是HO形成的危險(xiǎn)因素，宋卿鵬等[13]指出人工頸椎間盤(pán)角后凸可能會(huì)導(dǎo)致CADR術(shù)后遠(yuǎn)期高等級(jí)HO發(fā)生率增高。Wachowski等[14]認(rèn)為糾正局部后凸為前凸會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)前移的風(fēng)險(xiǎn)增高，而這種剪應(yīng)力和骨-間界面的不穩(wěn)定性可能是HO形成的另一個(gè)促成因素；最后由于隨訪時(shí)間不同，亦可能術(shù)后HO發(fā)生率不同的原因。Gornet等[1]發(fā)現(xiàn)術(shù)后10年，Prestige LP間盤(pán)4級(jí)異位骨化從2年的1.2%增加到10年的9.0%。本研究證明術(shù)后矢狀面運(yùn)動(dòng)方式較術(shù)前改變過(guò)大可能會(huì)導(dǎo)致HO發(fā)生率增高，因此筆者建議在保證間盤(pán)初始穩(wěn)定性的前提下，適當(dāng)打磨骨性終板，避免盲目追求間盤(pán)向前張開(kāi)角度以改善局部后凸及頸椎整體生理曲度的手術(shù)操作。

本研究不足之處：①回顧性研究存在選擇偏倚，部分沒(méi)有完成隨訪的患者未被納入研究，無(wú)法評(píng)估該部分患者臨床效果是否滿意、頸椎活動(dòng)是否保留；②患者在術(shù)后不同階段恢復(fù)的程度不同，這將干擾研究結(jié)果。本組患者平均隨訪31.3個(gè)月，有報(bào)道[2]稱PrestigeLP間盤(pán)單節(jié)段置換術(shù)后40天即可基本恢復(fù)正常工作生活，因此隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不同對(duì)臨床效果影響較小，但異位骨化的發(fā)生具有隨時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率提高的特點(diǎn)，因此對(duì)異位骨化的評(píng)價(jià)需要謹(jǐn)慎對(duì)待。

綜上所述，C5/6單節(jié)段Prestige-LP間盤(pán)置換術(shù)后，矢狀面不同屈伸運(yùn)動(dòng)特性不影響患者早、中期臨床療效，ACDR術(shù)后間盤(pán)后伸活動(dòng)度大于屈曲活動(dòng)度可能是異位骨化率增高的相關(guān)因素。