航空事故調查中安全建議的管理研究

□ 陳鐸仰 李茂興 劉明明/文

民航局在《新時代民航強國建設綱要》中明確提出：要“牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持關口前移、源頭管控、預防為主、綜合治理，完善安全政策規(guī)章體系和風險防控體系”；“完善航空事故調查法規(guī)標準建設，加強技術裝備配備，強化事故預防研究，提升事故調查能力”。由此可見，預防性研究、調查能力提升是當前民航安全重點關注的任務，安全建議是事件調查的核心產(chǎn)物，是事故預防的最有效手段，因此安全建議的管理與研究尤為重要。

實踐中，事故調查方在撰寫調查報告過程，雖然采用了民航局統(tǒng)一的調查報告模板，但由于每起事故參與調查的人員背景不同，要求細節(jié)不同，分析角度不同，導致提出的安全建議傾向性和落實情況監(jiān)督還不夠全面、不夠深入。加之，在中國民航業(yè)現(xiàn)階段中，還沒有統(tǒng)一的安全建議管理程序和標準，有些安全建議的提出過于隨意、不易操作，不利于有效落實，導致無法從中獲得大量寶貴的事前預防的經(jīng)驗，而且我們除調查報告以外的安全建議都是以安全警示、安全通告形式由局方以電報名義發(fā)布的，中國的調查機構沒有獨立發(fā)布安全建議的平臺。 因此，通過安全建議規(guī)范化管理研究，探討建立安全建議程序和標準，甚至建立統(tǒng)一的發(fā)布和管理平臺，確保安全建議有效、實用、可操作已經(jīng)成為民航亟待解決的問題。

安全建議的理論

（一）安全建議的概念及主要內容

國際民航組織（ICAO）附件13 中對安全建議的定義為：事故調查部門根據(jù)調查所得資料而提出的用以預防事故或事故征候的建議，該建議在任何情況下絕不旨在產(chǎn)生對事故或事故征候過失或責任的推定，主要包括的內容有背景部分、輔助資料部分、缺陷分析部分、安全建議部分及附錄等五大部分。

（二）安全建議的研究模型

1.SMART 模型

安全建議管理屬于目標管理的一種。如何保障安全建議預期目標的實現(xiàn)尤為重要。SMART 模型作為目標管理的工具與安全建議的評估與管理完美契合，遵循五大原則。一是明確性原則（S），即要用具體的語言清楚地說明要達成的行為標準、預期目標。二是可測量性原則（M），即針對已明確的安全建議目標應該有一種明確的、可收集的數(shù)據(jù)，作為衡量是否達成目標的依據(jù)。三是可實現(xiàn)性原則（A），即安全建議的預期目標應是安全建議接受方的能力所能解決、所能實現(xiàn)的目標。四是相關性原則（R），即安全建議與風險隱患必須直接相關是前提條件，實現(xiàn)此目標需要與相關崗位職責、績效等相關聯(lián)。五是時限性原則（T），過高的時限要求可能導致安全建議的預期目標無法實現(xiàn)，過低的時限要求可能導致類似的事件再次發(fā)生，針對不同類別的安全建議以及安全建議對應的行動措施。

2.BOW-TIE 模型

制定高質量的安全建議的前提條件是能夠準確的識別分析出存在的風險隱患。圖1 來源于英國民航局網(wǎng)站BOW-TIE 數(shù)據(jù)庫中機坪航空器碰擦事件分析簡化后的一個分支流程，其中起飛前未發(fā)現(xiàn)指的是航空器被地面設備或車輛碰擦損傷后沒有發(fā)現(xiàn)。模型顯示針對該種事件可能在機坪設計、車輛設計、員工程序執(zhí)行、系統(tǒng)性安全設計、設備維護等方面存在風險隱患。我們在實際工作中便可以結合已有的模型對相應的事件進行快速研判，第一時間發(fā)現(xiàn)事件暴露出來的風險，進而盡早的制定安全建議，及時控制風險。

安全建議管理分析與研究

（一）事件調查案例分析

1.案例分析一

2015 年5 月10 日，某航司新舟60 飛機執(zhí)行在華東某機場降落過程中，機組收油門時，功率桿向后越過飛行慢車機械鎖位，致使飛機螺旋槳打擊地面，嚴重受損。事故發(fā)生的直接原因是飛行機組在飛行前未將飛行慢車電磁鎖放在上鎖位，使飛機慢車電磁止動鎖失去空中保護功能；在接地前機組收油門時，副駕駛違反了操作程序，誤提功率桿機械開鎖提手，致使功率桿越過慢車機械鎖位置至飛行慢車位以下，導致螺旋槳反槳、飛機在低高度失去正拉力進入失控狀態(tài)而墜地。

事故調查終報中，針對航空器運營商和飛機制造商分別提出3條安全建議，涉及運營商的有修訂手冊、增加電磁止動鎖復位要求、加強訓練、加強安全信息收集等建議；涉及制造商的有持續(xù)修訂手冊、向客戶提供訓練支持、及時向客戶提供相關安全信息、與局方共享使用困難數(shù)據(jù)等安全建議。

考慮安全建議目標是解決系統(tǒng)性問題、相關性問題，下面運用SMART 模型進行分析，力求針對終報中的安全建議提出改進意見。

明確性（S）方面，第一點要明確是要求廠家改進設計，第二點要明確是更改手冊，包括廠家的手冊和公司的手冊，終報中提出了更改手冊的要求，但對西飛公司改進相關設計的要求沒有明確。

可測量性（M）方面，可以建議相關方對風險控制硬件措施或手冊流程改進進行測試驗證，對飛行員的培訓過程和培訓效果進行可量化的檢查等等，終報中相關要求提了一部分，但對于落實情況的可測量性仍需細化。

可實現(xiàn)性（A）方面，安全建議目的是解決問題，是一個跳起來夠得著的目標，針對此事件，主要是解決功率桿機械開鎖提手未體現(xiàn)防錯設計的問題，只有系統(tǒng)性從根源解決問題，才能確保類似事件不會重復發(fā)生，因此建議制造商增加防錯設計是有必要的，也是可實現(xiàn)的，應該提出來。

相關性（R）方面，安全建議與風險隱患必須直接相關，一個是直接關聯(lián)缺陷，一個是直接關聯(lián)責任主體。此次事件從原因來說，直接缺陷就設計本身未體現(xiàn)防錯設計，因此有必要建議西飛公司改進相關設計。

時限性原則（T）方面，新舟60是量產(chǎn)的運輸飛機，不但國內在使用，國際上也在使用，如果不迅速解決相關隱患，類似事件仍可能發(fā)生，終報中對建議措施的落實時效要求需要更明確。調查中發(fā)現(xiàn)，2013 年6月10 日印尼鴿航發(fā)生一起類似事故。作為航空器制造商，未及時將鴿航事故教訓和事發(fā)原因進行警示和防范，在鴿航事故后,雖對慢車電磁止動鎖進行了改進，但又不能及時將更新后的電磁止動鎖提供給用戶，且未對手冊進行相應的更新。上述因素，建議措施時效性要求不強，相關方落實不及時，是造成此次發(fā)生類似事故的間接原因。

由上可見，安全建議的提出，要參考科學的模型進行充分分析得出，才能系統(tǒng)性解決問題。

2.案例分析二

2016 年華東某機場飛機剮蹭事件、2017 年西部某機場廊橋剮蹭飛機事件和2018 年華東某機場飛機剮蹭事件等，局方報告針對現(xiàn)場操作/標線設置進行全面分析，針對現(xiàn)場操作給出具體安全建議。統(tǒng)籌對比這些剮蹭事件，可以發(fā)現(xiàn)一個共同風險點，機位設計本身安全裕度不足，甚至存在運行安全風險，只能通過調整地面標線設計、限制操作流程等代替措施實現(xiàn)每一次安全運行。由于機場建設設計考慮機位運行保障安全裕度不足，各機場針對特殊機位的運行，在現(xiàn)有規(guī)則邊緣進行地面調整、增加人為控制措施以確保安全運行，這種情況已經(jīng)較為普遍，同時也導致多次剮蹭。此類問題需從設計源頭解決問題，是否允許機場設計建設之初存在風險沖突的設計等。因此，安全建議的專業(yè)性制定、系統(tǒng)性分析以及行業(yè)應用效果缺乏具體管理規(guī)范，會造成安全建議的提出側重于解決問題的直接誘因，缺乏相應事件深層次原因的深入系統(tǒng)性分析。

（二）安全建議工作的重點和難點

1.安全建議工作的重點

安全建議工作是事故調查的重要工作產(chǎn)出，在實際執(zhí)行中我們認為安全建議工作管理仍有進一步規(guī)范提升的空間，工作重點主要有四方面。一是要提高安全建議的準確性，安全建議的提出應基于事故調查、分析和結論三部分內容的事實清楚、數(shù)據(jù)可靠、分析合理的基礎上。二是要關注安全建議的系統(tǒng)性，充分利用安全管理體系思維，從建立風險管理和隱患排查治理雙重預防機制的角度提出準確、有效的內容。三是發(fā)揮安全建議的實效性，事故調查后提出的安全建議要做到簡明扼要，提出的解決措施要具備針對性，能夠指出改進措施預期帶來的成效。四是充分發(fā)揮安全建議的閉環(huán)性，逐步建立起從建議提出到建議反饋再到監(jiān)督落實而形成的持續(xù)改進工作機制。

2.安全建議工作的難點

安全建議管理的難點主要體現(xiàn)在管理規(guī)范提升。系統(tǒng)建議的數(shù)據(jù)支撐不足以及行業(yè)專項風險的安全研究不足，當前安全建議的管理更為側重針對不安全事件調查安全風險直接誘因分析，缺乏相應事件的深入系統(tǒng)性的分析管理。例如前面案例2 中提到的航空器地面刮碰事件的安全建議分析時，可以看出，在專業(yè)性制定、系統(tǒng)性分析以及行業(yè)應用效果還是缺乏具體的管理規(guī)范。因此，為了更好的解決安全建議管理的難點，就應進一步完善安全建議管理工作的管理規(guī)范，加強安全建議的行業(yè)系統(tǒng)應用，從本質安全角度出發(fā)，對當前安全風險直接誘因進行杜絕，安全管理從“主動預防”向“本質安全”轉變，實現(xiàn)安全建議的目的：杜絕系統(tǒng)性風險的再次發(fā)生。

安全建議的難點主要還在于建議內容的靈活程度。提出安全建議如果太過具體，往往會帶來風險管理的片面性，不能全面控制風險、消除隱患。同時，這也會顯現(xiàn)出“保姆式安全監(jiān)管”工作模式的重大弊端，即安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，責任主體在決定執(zhí)行何種風險緩解措施上，很大可能根據(jù)自身工作利益而不是工作實際情況作出決策，進而在一定程度上影響了事故調查部門的信譽。而提出的安全建議如果太過粗泛，責任主體將很難決定減輕風險的最好選項，也將為其后續(xù)評估采取的安全行動是否有效帶來更大的挑戰(zhàn)與困難。

（三）安全建議落實評價機制研究

根據(jù)《民用航空器事件調查規(guī)定》的規(guī)定，民航局、地區(qū)管理局應當及時跟蹤安全建議落實情況和實施效果。實際工作中對于安全建議的落實情況可以通過公司上報、日常監(jiān)督檢查等方式予以跟蹤，但對安全建議實施效果的評價卻仍不充分。從優(yōu)化安全建議落實情況評價機制出發(fā)，建議從以下幾個方面考慮建立安全建議落實評價機制：

1.確認安全建議的預期目標，對安全建議相對應的潛在風險進行分析，確保安全建議制定者的預期目標能被執(zhí)行者理解與接收；

2.審查建議接收方所采取的行動措施，確定建議接收方在多大的程度上接收該建議；

3.結合SMS 安全管理體系，與隱患排查治理相結合，利用改變系統(tǒng)設計，完善規(guī)章制度等手段，評估已經(jīng)采取或計劃采取的行動措施在多大程度上減少或消除該建議所針對的風險；

4.根據(jù)已經(jīng)采取或計劃采取的行動措施，再次評估與安全建議相關的剩余風險，最終根據(jù)評估情況，對安全建議的狀態(tài)進行分類。

（四）安全衍生風險分析

安全建議是為了預防同類事故再次發(fā)生而提出的針對性風險防控措施等內容，但執(zhí)行過程中可能會帶來衍生風險，主要體現(xiàn)在以下三個方面。一是事故調查部門的信譽風險。前面我們已經(jīng)提到安全建議工作一個難點就是建議內容的靈活程度，不論建議詳細抑或粗泛均會對事故調查部門信譽造成一定風險，將矛盾轉移到事故調查部門身上，對事故調查部門的工作能力提升帶來了一定的壓力；二是責任主體的誠信風險。安全建議作為事故調查工作的重要成果之一，如因調查部門提出的準確性不高、有效性不強帶來的責任主體被動整改，可能存在出于經(jīng)營業(yè)績考慮而弄虛作假、蒙混過關的企業(yè)誠信問題，需要優(yōu)化完善事故調查部門與責任主體的持續(xù)溝通協(xié)調機制，結合工作實際動態(tài)評估調整不同階段安全建議，確保工作取得實際成效；三是安全管理體系的系統(tǒng)風險。各生產(chǎn)保障單位業(yè)務鏈條較多，多項流程交織在一起，某一項或部分風險防控的改變可能會觸發(fā)相互關聯(lián)的業(yè)務風險。因此，安全建議的提出要充分考慮系統(tǒng)性安全工作，清晰準確識別各接口風險，規(guī)避部分改變未有效融入安全管理體系中從而觸發(fā)其他安全風險的可能性。

（五）安全建議管理指南建設

目前，安全建議的管理以“記賬式”管理為主，未能實現(xiàn)安全建議的系統(tǒng)化、信息化管理，不利于安全建議的跟蹤評價與分析。建議由民航局或其授權機構建立中國民航安全建議管理平臺，實現(xiàn)安全建議的系統(tǒng)化、標準化、可視化管理，使安全建議管理具有可追溯性、可對比性、可借鑒性。

1.規(guī)范安全建議的要素信息

安全建議應該包含不限于以下信息：安全建議編號、對應的事件摘要（日期、航空器類型、發(fā)生地點）、調查部門、調查編號、風險類型、調查方/提出方、適用對象、接收人、監(jiān)督評價方、行動措施、評價狀態(tài)等。

2.通過系統(tǒng)平臺收集錄入調查報告、安全通告/提示中的安全建議

安全建議提出方根據(jù)時限要求錄入安全建議的落實評價情況。同時，大量收集國外調查機構或者民航當局的安全建議會讓平臺資源更加豐富，相關企事業(yè)單位將會獲得更多的安全建議措施。

3.量化安全建議評價指標

安全建議的評價可結合安全管理體系（SMS） ，利用嚴重性與可能性來綜合評判，量化評價指標，數(shù)據(jù)化管理，這也是系統(tǒng)化管理的優(yōu)勢，通過歷史類似事件安全建議以及行動措施的對比分析，通過數(shù)據(jù)挖掘，實現(xiàn)安全建議的效果評價，有利于提出更有效果的安全建議。

4.大數(shù)據(jù)分析的應用

數(shù)據(jù)化后的安全建議及行動措施將具有多重可分析性，可以對比類似安全建議在不同事件中不同接收方的行動措施有效性，分析哪些類型的安全建議更有助于事故防范。

總之，安全建議提出之初，應充分考慮應用相關模型科學估建議的系統(tǒng)性、全面性、可行性，明確安全建議的績效預期，通過對安全建議的評價機制、安全建議管理的重點和難點、安全建議的衍生風險以及安全建議平臺建設等方面進行研究，提高安全建議管理水平，以期促進民航安全工作的高質量發(fā)展。