39例飛行人員肺結(jié)節(jié)臨床特點及診治初探

李鳳芝 王東 畢永民 司冰心 郭靖

1空軍特色醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京100142；2空軍特色醫(yī)學中心核醫(yī)學科，北京100142；3空軍特色醫(yī)學中心保健診療科，北京100142

肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)為直徑≤3 c m 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。近年來，隨著CT 的發(fā)展及其在臨床的廣泛應(yīng)用，以肺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的早期肺癌檢出率明顯升高，Ⅰ期肺癌經(jīng)過手術(shù)切除后生存率可接近100%[1]。但發(fā)現(xiàn)性質(zhì)待定的肺結(jié)節(jié)后通常需要進行長期密切隨訪，對飛行人員而言，容易造成較大心理壓力，影響飛行信心及訓練，有時造成不必要的停飛，目前尚無飛行人員肺結(jié)節(jié)的規(guī)范診治路徑以及航空醫(yī)學鑒定標準。本文回顧性分析39例飛行人員肺結(jié)節(jié)的臨床特點及航空醫(yī)學鑒定結(jié)論，初探飛行人員肺結(jié)節(jié)的診斷、治療及醫(yī)學鑒定，為進一步研究提供一定的基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2000年1月至2019年3月因肺結(jié)節(jié)來空軍特色醫(yī)學中心住院治療的飛行人員39例，提取其病歷資料，建立數(shù)據(jù)庫。納入標準：符合肺結(jié)節(jié)的診斷標準[2]，即影像學表現(xiàn)為直徑≤3 c m 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。排除標準：(1)＞3 c m的肺實質(zhì)內(nèi)腫塊；(2)有遠處轉(zhuǎn)移者；(3)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)接收放化療者；(4)信息記錄不完善或資料丟失者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則及國家相關(guān)法規(guī)要求。

1.2 方法 回顧性分析39例肺結(jié)節(jié)患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查結(jié)果、診治經(jīng)過及飛行鑒定等資料，進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。進行描述時，計量資料以x-±s 表示，計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示；組間比較時，計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入39例患者，其中殲擊機飛行員20例，運輸機飛行人員8例，教練機飛行員4例，轟炸機飛行人員4例，直升機飛行員3例?；颊呔鶠槟行裕状伟l(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時年齡 (39.3±10.4)歲，體質(zhì)量指數(shù) (24.5±2.3)kg/m2，中位飛行時間為2 250 h。吸煙指數(shù)≥400年支者6例(15.4%)，不吸煙者18例(46.2%)。

2.2 臨床特征 22例 (56.4%)無呼吸道癥狀；17 例 (43.6%)出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽咳痰、咯血、胸悶胸痛、發(fā)熱等；13 例 (33.3%)合并呼吸系統(tǒng)疾病，具體分布見表1。

表1 13例肺結(jié)節(jié)患者合并呼吸系統(tǒng)疾病情況

2.3 影像學檢查 39例診斷肺結(jié)節(jié)的飛行員中，X 線胸片檢查31例，無X 線胸片檢查8例，所有患者均行胸部CT 檢查，其中16 例 (51.6%)X線胸片檢查與胸部CT 檢查一致；13例 (41.9%)X 線胸片檢查未見異常，但胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)病變，結(jié)節(jié)多以1 c m 以下結(jié)節(jié)為主；2例 (6.5%)X 線胸片檢查與CT 檢查發(fā)現(xiàn)病變部位不一致。

胸部CT 示：39例患者共59個肺結(jié)節(jié)，30例為孤立肺結(jié)節(jié)，9例為2個以上(2～6個)多發(fā)結(jié)節(jié)；其中42個結(jié)節(jié)進行了隨訪觀察，平均隨訪時間為583 d，最長3 080 d；59個結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時最大徑為(9.99±6.79)mm，發(fā)現(xiàn)時最大徑范圍為2.2～28.0 mm，1 c m 以下結(jié)節(jié)38個 (64.40%)；左葉21 個 (35.6%)，右葉38 個 (64.4%)；上葉28個 (47.4%)，中 葉7 個 (11.9%)，下 葉24 個(40.7%)；近胸膜46個 (78%)，距胸膜1 c m 以上13個(22.0%)；實性結(jié)節(jié)37個(62.7%)，部分實性及磨玻璃結(jié)節(jié)22個(37.3%)。

59個肺結(jié)節(jié)大小變化的比較見表2。59 個肺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)36個 (定期隨訪26個)，惡性結(jié)節(jié)9 個 (定期隨訪5 個)，平均隨訪時間超過600 d。首次影像學檢查顯示惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)、性質(zhì)待定結(jié)節(jié)相比，發(fā)現(xiàn)時最大徑最大 (F =4.893 4，P ＜0.05)，發(fā)現(xiàn)時長短徑比值最小(F=4.288 3，P ＜0.05)。隨訪影像學顯示，惡性結(jié)節(jié)與其它兩類結(jié)節(jié)相比，最大徑變化幅度、面積變化幅度均為最高 (F =11.772 5、15.692 1，P 值均＜0.05)。

表2 59個不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)變化情況的比較 (x-±s)

良、惡性結(jié)節(jié)影像學特征比較見表3，從59個肺結(jié)節(jié)中除去性質(zhì)待定結(jié)節(jié)14個，比較36個良性結(jié)節(jié)及9個惡性結(jié)節(jié)之間影像學特征差異，良、惡性結(jié)節(jié)從分布上比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P 值均＞0.05)；惡性結(jié)節(jié)多為部分實性或磨玻璃密度、密度不均勻、無鈣化成分，邊緣多不光滑，常見淺分葉、短毛刺及空泡征，而良性結(jié)節(jié)多為密度均勻的實性結(jié)節(jié)，多無分葉、毛刺，但可以出現(xiàn)深分葉和長毛刺，可見到結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，空泡征少見，兩者密度、空泡征、邊緣、分葉、毛刺比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P 值均＜0.05)；良、惡性結(jié)節(jié)邊界及與血管關(guān)系比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P 值均＞0.05)，但良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)相比，與胸膜的關(guān)系更為密切，容易出現(xiàn)胸膜的粘連和牽拉，或常出現(xiàn)在胸膜下1 c m 內(nèi)，而惡性結(jié)節(jié)往往遠離胸膜 (＞1 c m) (χ2=9.3142，P ＜0.05)。

PET/CT 檢 查14 例 (35.9%)，其 中 提 示 良性病變者8 例 (57.1%)；提示惡性病變者5 例(35.7%)；1例第1次行PET/CT 檢查時提示為良性病變，5年后復(fù)查提示為惡性病變。

2.4 治療情況 13 例行手術(shù)治療。其中腺癌4例、炎性假瘤3例、結(jié)核2例、肉芽腫性炎1例、錯構(gòu)瘤1例、周圍型類癌1例、癌前變(肺泡上皮輕-中度不典型增生)1例?？寡字委?1例，其中2例病變縮小，1例略增大，其余8例無變化。抗結(jié)核治療8例，治療后結(jié)節(jié)無明顯變化5例，結(jié)節(jié)縮小2例，病灶纖維化1例。

表3 39例飛行人員良、惡性結(jié)節(jié)影像學特征比較 [例 (%)]

2.5 飛行結(jié)論 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)來我院就診，首診做出飛行結(jié)論直接停飛3例(肺結(jié)節(jié)診斷為惡性腫瘤并手術(shù))，合格9例 (均為肺小結(jié)節(jié))，其余27例(69.2%，為性質(zhì)待定結(jié)節(jié))均在3個月以上的地面觀察后做出飛行結(jié)論。

3 討論

影像表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的疾病很多，常見的有肺癌、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)節(jié)病、真菌感染等[3]。2018全球有1 810萬新發(fā)癌癥病例，其中排名前三的為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌[4]。我國肺癌有發(fā)病率高、病死率高、5年存活率低的 “二高一低”特點[5]。惡性肺結(jié)節(jié)如果不早期干預(yù)，其病程進展迅速、惡性度強、預(yù)后差。但要從全部肺結(jié)節(jié)中篩選、診斷出早期惡性結(jié)節(jié)較為困難，因此，國內(nèi)外的專家們一直想通過對肺癌進行合理的篩查及管理來實現(xiàn)早期診斷及治療，從而降低病死率[6-7]。對于飛行員這一特殊群體而言，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)會直接影響到飛行安全，畢竟國家培養(yǎng)一個飛行員在各方面都投入很多，故如何早期診斷、定期復(fù)查、準確制定飛行鑒定結(jié)論很重要。

3.1 高危因素 對照我國最新肺結(jié)節(jié)專家共識[2]，年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者為肺癌高危人群：(1)吸煙≥20包年 (或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20 包年 (或400 年支)，戒煙時間＜15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史 (如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)； (3)合并COPD、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。本研究飛行員中，吸煙指數(shù)超過400年支者人數(shù)較少，合并呼吸系統(tǒng)疾病者占33.3%，考慮與飛行員年齡結(jié)構(gòu)較年輕有關(guān)，亦與飛行人員進行相關(guān)鍛煉、身體素質(zhì)過硬有關(guān)，但空中飛行是否有有害氣體暴露，本研究因無這方面相關(guān)資料，未做分析，今后應(yīng)該多與關(guān)注。

3.2 臨床與影像學特征分析 肺結(jié)節(jié)早期多無明顯臨床癥狀，一般多于體檢或因其他疾病就醫(yī)檢查時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者有咳嗽、咳痰、咯血癥狀。飛行員亦不例外，本文中接近60%的肺結(jié)節(jié)均為體檢發(fā)現(xiàn)。故在化驗檢查的完善程度較差，特異的病原學檢測、血氣分析、肺功能等常規(guī)化驗檢查完成率不足50%的條件下，根本無法協(xié)助進行有效的鑒別診斷，也無法明確肺結(jié)節(jié)飛行員肺功能的狀況，從而導致鑒定結(jié)論依據(jù)不足。因此，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后應(yīng)積極完善其他化驗及檢查，包括支氣管鏡檢查。近年研究表明，Lung Pro導航支氣管鏡可精確抵達病灶取得病理組織，且有手術(shù)時間短、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點[8]，值得以后在臨床中關(guān)注、應(yīng)用。

X 線胸片是常規(guī)體檢項目，在本研究中有31例飛行員行X 線胸片檢查，其中13 例 (41.9%)X 線胸片檢查未見異常，但CT 檢查發(fā)現(xiàn)病變，結(jié)節(jié)均為1 c m 以下；2例 (6.5%)X 線胸片檢查與CT 檢查發(fā)現(xiàn)病變部位不一致。X 線胸片檢查有接近50%的漏診率，與文獻報道大多數(shù)＜1 c m 的結(jié)節(jié)在X 線胸片上不顯示[9]，常常很難發(fā)現(xiàn)一致。我國專家共識亦不推薦X 線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估[2]。但飛行員由于整體年齡較輕，許多航空兵部隊場站醫(yī)院 (衛(wèi)生隊)、療養(yǎng)院常規(guī)檢查仍用X 線胸片作為常規(guī)檢查，對于＜1 c m 的肺結(jié)節(jié)極容易漏診，故今后在肺結(jié)節(jié)的篩查與隨訪中應(yīng)注意在基層醫(yī)院(衛(wèi)生隊)更新觀念。

與X 線胸片相比，胸部CT 掃描可以提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。薄層 (層厚≤1 mm)CT[10]或者高分辨CT[11]可以更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征，協(xié)助診斷和鑒別診斷。本研究發(fā)現(xiàn)在39例飛行員中，結(jié)節(jié)以孤立性結(jié)節(jié)為主，右肺及上葉居多，有文獻報道認為惡性結(jié)節(jié)多位于右肺及上葉[12]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)所在肺葉與其良惡性的相關(guān)性不大，尤其早期(ⅠA 期)肺癌的肺葉分布無明顯規(guī)律[13]。本研究手術(shù)確診為癌癥的患者中病變在右肺上葉的3例(2例腺癌、1例類癌)，因本研究病例數(shù)較少，因此對于此類肺結(jié)節(jié)，今后應(yīng)密切追蹤隨訪，在大樣本病例中總結(jié)規(guī)律。孤立性肺結(jié)節(jié)的直徑大小對良、惡性的鑒別診斷有著重要的作用，文獻報道直徑5～10 mm 的肺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的風險是6%～28%，而直徑小于5 mm 的肺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的風險是0%～1%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時最大徑與良性結(jié)節(jié)及性質(zhì)待定結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，與文獻報道隨著最大徑的增大，肺結(jié)節(jié)惡性概率增高一致[15]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)密度多為亞實性或磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊緣不光滑，長短徑比值接近于1。從外部特征上看，良、惡性結(jié)節(jié)與周邊組織的邊界關(guān)系比較差異無統(tǒng)計學意義 (P ＞0.05)，分析可能是炎癥所致，周圍組織滲出、腫脹及腫瘤浸潤性生長同樣可導致邊界欠清，但癌前病變(腺瘤樣增生)或原位癌尚未出現(xiàn)浸潤生長的表現(xiàn)時，邊界可以是清楚的，因此對于界限相對清楚的單純磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕癌前病變或原位癌的可能。惡性結(jié)節(jié)邊緣多不光滑，常見分葉征及毛刺征。文獻報道，惡性孤立性結(jié)節(jié)分葉以深分葉為主[16]。良性結(jié)節(jié)同樣可以存在分葉，不過經(jīng)常范圍比較大且分葉淺平。本研究中，雖然結(jié)節(jié)總體偏小，但惡性結(jié)節(jié)淺分葉征仍然明顯高于良性結(jié)節(jié)，因此，分葉征可認為是肺癌當中發(fā)生率最高、最基礎(chǔ)的特征。良、惡性病變毛刺的比較差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05)，研究顯示結(jié)節(jié)周圍毛刺征，尤其是短毛刺多見于惡性結(jié)節(jié)[17]?？傊?，惡性結(jié)節(jié)分葉征及短毛刺征與其他影像征象相比，特異度及敏感度均較高，與本研究結(jié)果一致。結(jié)節(jié)與胸膜關(guān)系密切的表現(xiàn)為與胸膜粘連或牽拉胸膜形成胸膜凹陷征，影像學上常表現(xiàn)為臟層胸膜受到牽扯而形成V 字型區(qū)域。有研究提示，胸膜凹陷征是早期肺癌的常見征象，在浸潤性腺癌中發(fā)生率明顯高于微浸潤腺癌和原位腺癌，可能是浸潤性腺癌的預(yù)測因子[18]，但也有研究顯示胸膜凹陷征在良惡性結(jié)節(jié)中均會出現(xiàn)[19]。本研究顯示惡性結(jié)節(jié)多位于距離胸膜1 c m 以上的部位，良性結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系更為密切，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，可能與本研究中結(jié)節(jié)偏小有關(guān)。良、惡性結(jié)節(jié)與血管關(guān)系的比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，有文獻報道，惡性結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系更為密切，此征象出現(xiàn)率超過80%[20]，但某些炎性結(jié)節(jié)與細支氣管炎癥相關(guān)，而血管又與細支氣管伴行，因此良性結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系同樣密切，既往認為有腫瘤典型診斷意義的血管集束征在肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)中并不明顯。

PET/CT 檢查在肺癌的診斷、分期、治療評價中有著較高的敏感度和特異度。直徑＞8 mm 的實性肺結(jié)節(jié)有助于鑒別良性或惡性，是CT 檢查的良好補充[7]，標準化攝取值＞2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。一項納入849例中國肺癌患者的研究表明，PET/CT 功能顯像對表皮生長因子受體基因突變亦具有一定的預(yù)測價值[21]。本研究中PET/CT 檢查14例，其中5例提示惡性病變；1例第1次行PET/CT 檢查時提示為良性病變，5 年后復(fù)查提示為惡性病變，診斷符合率為92.9% (1例提示周圍型肺癌可能性大，不除外肉芽腫病變，術(shù)后提示為炎性假瘤)，這與文獻報道[7]一致。本文39例患者，僅35%患者行PET/CT 檢查，但實性結(jié)節(jié)占62.7%。PET/CT 檢查率較低，在今后的肺結(jié)節(jié)診斷與隨訪中應(yīng)提高實性結(jié)節(jié)的PET/CT 檢查率，避免延誤病情。但同時也要注意PET/CT的適應(yīng)證，實性成分≤8 mm 肺結(jié)節(jié)以及無論多大的純磨玻璃結(jié)節(jié)，PET/CT 的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢，亦應(yīng)注意不能過度檢查。

3.3 飛行適應(yīng)性評價 本研究首診僅有12例給予合格或停飛的結(jié)論，其余27例 (69.2%)均在3個月以上的地面觀察后做出飛行結(jié)論。對于飛行合格，無論是直接飛行合格，還是觀察后飛行合格，沒有統(tǒng)一的生理及心理學指標客觀評價，多數(shù)復(fù)查胸部CT 提示病情穩(wěn)定，飛行人員對飛行有信心即給予飛行合格，對于肺功能這一重要的檢查，檢查率低，且無參考標準。而地面觀察的時間比較隨意，對于術(shù)后為良性結(jié)節(jié)的患者以及肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)不明確的患者，應(yīng)該觀察多久、如何給予飛行合格結(jié)論無統(tǒng)一標準，國內(nèi)亦無相關(guān)文獻報道。下一步在隨訪肺結(jié)節(jié)的同時應(yīng)加強對肺功能的檢查，并與健康飛行員人群進行對照，制定出相應(yīng)的標準，為飛行結(jié)論的及時、準確下達提供依據(jù)，不能一味地進行地面觀察，影響飛行。對于地面觀察的時間，應(yīng)統(tǒng)一標準，可參考肺結(jié)節(jié)專家共識[2]CT 隨訪的時間進行。

3.4 研究不足 本研究尚存在一定的不足之處：(1)盡管收集了9年的入院病例，但病例數(shù)量仍然有限，一部分病例仍處在隨訪期，且有病理結(jié)果的病例數(shù)量偏少，數(shù)字化分析程度不高，對結(jié)果有一定影響。(2)因為研究對象腫瘤指標、血氣分析、肺功能、胸部增強CT 掃描檢測率不高，因此未納入分析。

隨著胸部CT 在體檢中的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在飛行人員中較前上升，但目前的《飛行人員體格檢查標準》[22]并無肺結(jié)節(jié)的診治、隨訪標準，除影像學檢查外，在診療及飛行評價過程中，應(yīng)結(jié)合飛行人員自身特點及肺結(jié)節(jié)中國專家共識，逐步規(guī)范飛行人員肺結(jié)節(jié)的檢查、治療、隨訪及航空醫(yī)學鑒定流程，形成合理的肺結(jié)節(jié)管理路徑，從而為保證飛行人員的戰(zhàn)斗力提供保障。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突