美國肺癌防治工作對中國的啟示

童琳 楊達偉 白春學

復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 上海市呼吸病研究所 上海市控煙協(xié)會 中國肺癌防治聯(lián)盟200032

2021年1月12日， 《CA：A Cancer Jour nal f or Clinicians》雜志發(fā)布了2021 年癌癥統(tǒng)計報告[1]。美國對新增癌癥病例和死亡人數進行匯總統(tǒng)計的結果表明，自1991年以來癌癥死亡率持續(xù)下降，至2018年總體死亡率下降31%，提示因癌癥死亡人數減少了約320萬。近年來，一些常見癌癥死亡率下降趨勢放緩，但由于控煙工作有效、醫(yī)療水平提高、癌癥早篩普及等，加速推動了肺癌病死率下降，為癌癥整體死亡率下降創(chuàng)造了新記錄。在上述的3個推動原因中，值得關注的是癌癥預防，特別是控煙工作。廣泛應用現(xiàn)有的癌癥干預措施及加大對癌癥基礎和臨床研究的投入，進一步了解和推進治療方案，無疑將加速防治癌癥的進展。

一、美國的癌癥死亡病例數據

這份統(tǒng)計報告[1]預計2021年全年，美國將有608 570例癌癥死亡病例(男319 420例，女289 150例)，平均每日死亡病例超過1 600例。導致男性死亡的前3位癌癥(占總體男性死亡病例42%)中，肺癌占22%，前列腺癌占11%，結直腸癌占9%。導致女性死亡的前3位癌癥(占總體女性死亡病例45%)中，肺癌占22%，乳腺癌占15%，結直腸癌占8%。值得注意的是死亡病例中1/4由肺癌引起，其中82%直接由吸煙引起，提示約有107 870例死亡病例歸因于吸煙，另外3 590例歸因于二手煙暴露。2011-2016 年統(tǒng)計數據[1]表明，最近診斷的肺癌患者中，84%女性和90%男性曾是吸煙者。非吸煙女性患肺癌比例高于非吸煙男性。由于吸煙率持續(xù)下降，非吸煙男女患肺癌的比例也表現(xiàn)為緩慢增長。

二、按性別和特定癌癥分類的美國癌癥死亡率趨勢

美國病死率前4的癌癥為肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌，病死率的長期下降趨勢明顯[1]。2018年數據顯示如下[1]。 (1)肺癌：男性病死率較1990年下降54%；女性病死率較2002 年下降30%；(2)乳腺癌：較1989年下降41%；(3)前列腺癌：較1993年下降52%；(4)結直腸癌：較1969 年男性病死率下降53%，女性病死率下降59%。這4種癌癥幾乎占2014-2018年總死亡率下降的一半。但是，在2014-2018年前列腺癌病死率停止下降，乳腺癌病死率有所減緩，結直腸癌病死率也有所減緩，只有肺癌病死率下降加速(表1)。

表1 美國2009-2013年與2014-2018年肺癌病死率下降率比較

2009-2010年與2015-2016年比較，肺癌2年生存率有明顯增加，從30%增加到36%，其中非小細胞肺癌的2 年生存率從34%增加到42%，小細胞肺癌的2年生存率仍然較低，穩(wěn)定在14%～15%。見圖1。

三、2015年前的中國肺癌死亡病例數據

1999 年 《CA： A Cancer Jour nal f or Clinicians》發(fā)表的數據[2]表明，中國肺癌5 年生存率僅有8%，遠低于美國 (20%)和日本(21%)。近幾十年來，為了改善中國肺癌患者的預后，專家們提出了重視控煙工作[3]和推動肺癌防治的措施[4]。但直至2015年，中國的肺癌防治工作仍然形勢嚴峻。Chen 等[5]在 《CA：A Cancer Jour nal f or Clinicians》雜志發(fā)表的報告表明，2015年中國預計有429.2萬例新發(fā)腫瘤病例和281.4萬例死亡病例。肺癌是中國發(fā)病率最高的腫瘤，也是癌癥死因之首。男性前5種常見腫瘤依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，占所有癌癥病例的2/3；女性前5種常見腫瘤依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結直腸癌和食管癌，占所有癌癥病例的60%。肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結直腸癌5種最常見癌癥死亡病例占所有癌癥死亡病例的3/4。中國人口之眾使得國人的數據對全球癌癥防控意義重大，幾乎22%的全球新發(fā)癌癥病例出現(xiàn)在中國，27%的癌癥死亡病例在中國。2018 年統(tǒng)計數據顯示中國2010-2014年診斷的肺癌5年生存率僅為19.8%[6]。

圖1 美國2001-2016年肺癌生存率變化[1]

四、如何改善中國肺癌 “二高一低” (發(fā)病率高、病死率高和5年生存率低)的問題

為了改變中國肺癌“二高一低”的現(xiàn)狀，2012年在鐘南山院士支持下成立了中國肺癌防治聯(lián)盟，并制定了肺癌早診戰(zhàn)略[7]。在此基礎上，白春學牽頭制定了《肺結節(jié)評估亞太指南》[8]和 《肺結節(jié)診治中國專家共識》[9-10]，大力推動肺結節(jié)規(guī)范化管理和肺癌早期診斷。中國肺癌防治聯(lián)盟推動肺癌早診早治行動，明顯改善了早期肺癌的診治工作。以復旦大學附屬中山醫(yī)院為例 (表2)，2014-2019年6年期間，共行肺結節(jié)手術1.64萬例，病理診斷中早期肺癌0.998萬例，占60.8%。根據早期肺癌可手術根治或10年生存率可達90%以上的治療效果[11]，必將顛覆肺癌5年生存率20%的現(xiàn)狀。而且早期肺癌不需術后化療、放療、靶向治療和免疫治療，達到國家、患者、醫(yī)師均滿意的效果。

表2 2014-2019年復旦大學附屬中山醫(yī)院肺結節(jié)手術概況

五、小結與展望

癌癥是全球主要的公共衛(wèi)生問題，且成為我國第三大死亡原因，肺癌是所有腫瘤中第一位死亡原因。如何更好地做好中國肺癌防治工作? 參考美國通過控煙、普及篩查和提高醫(yī)療水平，加速推動肺癌病死率下降的經驗，我國還需加大控煙力度，提高醫(yī)療水平和普及篩查，同時避免延誤診斷和過度治療，才能創(chuàng)造肺癌病死率大幅度下降的新記錄[12]。但是，由于受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，醫(yī)療機構關閉導致就醫(yī)機會減少，診斷和治療延遲將使肺癌發(fā)病率在短期內有所下降，而晚期進展率有所上升，最終導致病死率增長。為解決這一問題，急需發(fā)揮我國具有優(yōu)勢的物聯(lián)網醫(yī)療技術[13-15]，增加線上就診的便捷性和提升診斷與管理水平，將目前水平高低不一的手工業(yè)作坊式診療模式，提升為達到中國肺癌防治聯(lián)盟倡導的同質化循證醫(yī)學加個體化診療水平，同時加強控煙力度，即可以取得事半功倍的效果，實現(xiàn)“名醫(yī)治未病、大醫(yī)惠眾生”愿景。

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