鼻內(nèi)鏡下單純上頜竇囊腫切除手術(shù)徑路的選擇

朱敬 顧興華 李亞波 陳燕 盧炳紅

上頜竇囊腫多為黏膜下潴留囊腫，生長緩慢，在囊腫較小時無明顯不適，當(dāng)囊腫增大時部分患者可出現(xiàn)頭部悶痛、牙痛或間斷性鼻腔流淡黃色液體等癥狀，則需要手術(shù)治療。手術(shù)原則是在保證療效的前提下爭取最小的創(chuàng)傷和最大程度地保留鼻腔鼻竇生理功能[1]。我科自 2013年 3月～2019年 5月對47 例單純上頜竇囊腫患者行不同徑路的鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1臨床資料

選擇 2013年 3月～2019年 5月在我科治療的單純上頜竇囊腫47 例，伴有程度不同鼻中隔偏曲者 12 例，其中男 28 例，女 19 例，年齡 16～75 歲，平均43.5 歲，單側(cè)42 例，雙側(cè)5 例。均有不同程度的面部壓迫感、頭悶痛感或間隙性鼻腔流黃水等癥狀。術(shù)前采取鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇三維CT 掃描排除同側(cè)竇口鼻道復(fù)合體病變和其他鼻腔鼻竇占位性病變。囊腫直徑 2.2～3.7cm，平均（3.0±1.1）cm，根據(jù)囊腫的位置以及鼻腔結(jié)構(gòu)情況，采用下鼻道黏膜瓣下開窗徑路者31 例（36 側(cè)），改良淚前隱窩徑路者16 例（側(cè)），完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實診斷。

2治療方法

使用storz 0°鼻內(nèi)鏡、顯像系統(tǒng)和美敦力XPS3000 鼻動力系統(tǒng)。靜吸復(fù)合麻醉者6 例，局部麻醉者41 例。局麻者使用1%地卡因腎上腺素棉片（200mg 地卡因+3ml 鹽酸腎上腺素配制）行術(shù)腔表面麻醉3 次，每次間隔5min，以1%鹽酸利多卡因行下鼻道黏膜下及下鼻甲前端附著處黏膜下局部浸潤麻醉。根據(jù)囊腫位置和大小，以及患側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)選擇手術(shù)徑路：

2.1下鼻道黏膜瓣下開窗徑路（見圖1）

凡囊腫位于竇腔底壁、后內(nèi)側(cè)壁及后外側(cè)壁，且無鼻中隔前端向患側(cè)偏曲導(dǎo)致操作空間狹窄者均可適用。將下鼻甲向內(nèi)側(cè)抬起，于下鼻道外側(cè)壁距下鼻甲前端約1.0cm 作第一縱切口，深達(dá)骨壁，并向鼻底部延伸，在距第一縱切口向后約1.5cm 作第二縱切口，在鼻底部矢狀位方向切開黏骨膜，連接第一、第二縱切口下端，形成蒂在上方的下鼻道門型黏骨膜瓣，將黏骨膜瓣自上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)表面剝離后向上翻起，并以棉片固定，鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，以磨鉆擴(kuò)大開窗口至1.0cm×1.5cm 大小，可清晰顯露竇腔內(nèi)囊腫，方便鏡頭與篩竇鉗同時進(jìn)出，在0°鏡下即可完整切除上述部位囊壁組織。一般無活動性出血，竇腔內(nèi)不做填塞，復(fù)位下鼻道黏骨膜瓣后以明膠海綿下鼻道固定，將下鼻甲復(fù)至原位后于鼻腔前端填塞一片明膠海綿即可。

2.2改良淚前隱窩徑路（見圖2）

理論上適用于任何位置和大小的囊腫，但主要用于靠近竇腔前壁、前內(nèi)側(cè)壁和前外側(cè)壁等位置隱蔽的囊腫，或經(jīng)下鼻道徑路困難者。在下鼻甲附著處前緣皮膚黏膜交界處作縱弧形切口，上達(dá)下鼻甲上緣，下至鼻底，深達(dá)骨面。在黏骨膜下向后鈍性分離，先分離下鼻甲骨表面，再分離下鼻道骨質(zhì)表面，充分減張后小心分離下鼻甲腋部黏骨膜，以保證下鼻甲黏骨膜瓣的完整性。斷開下鼻甲骨與鼻腔外側(cè)壁附著部，鑿除下鼻甲前端部分骨質(zhì)，不向后刻意解剖膜性鼻淚管。將黏骨膜瓣前緣臨時向內(nèi)縫至鼻中隔以拓寬視野，向外側(cè)鑿除（或磨除）上頜竇內(nèi)側(cè)壁前部骨質(zhì)進(jìn)入竇腔，擴(kuò)大開窗口，直至可供鏡頭和器械同時進(jìn)出即可。在0°鏡下完整切除囊壁組織，開窗口電凝止血后復(fù)位鼻腔外側(cè)壁黏骨膜瓣，切口對位縫合，以明膠海綿兩片前鼻孔填塞。

圖1 下鼻道黏膜瓣下開窗示意圖顯示（A）將下鼻甲向內(nèi)側(cè)反轉(zhuǎn)，在下鼻道外側(cè)壁制作蒂在上方的門型黏骨膜瓣（紅色虛線）；（B）將下鼻道黏骨膜瓣自骨面剝離后向上翻起，鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)（紅色實線），進(jìn)入竇腔；（C）切除囊腫后將下鼻道黏骨膜瓣向下復(fù)位，覆蓋開窗孔；（D）下鼻道明膠海綿填塞后將下鼻甲復(fù)位。（SP：鼻中隔；MT：中鼻甲；IT：下鼻甲）

圖2 改良淚前隱窩徑路示意圖顯示（A）作鼻腔外側(cè)壁前方切口（紅色虛線）達(dá)黏骨膜下；（B）鑿除下鼻甲骨前端骨質(zhì)（IT）；（C）鑿除上頜竇內(nèi)側(cè)壁前部骨質(zhì)（紅色短箭頭）；（D）鑿除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)后進(jìn)入竇腔（紅色長箭頭）；（E）切除囊腫后復(fù)位并對位縫合鼻腔外側(cè)壁黏骨膜瓣。（SP：鼻中隔；MT:中鼻甲；IT：下鼻甲；NLD：鼻淚管；★：相當(dāng)于上頜骨額突的鼻腔外側(cè)壁；▲：剝離的黏骨膜瓣）

結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，未發(fā)生大出血、鼻淚管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后病理顯示為囊腫或囊腫伴感染。出院后定期隨訪6～12 個月，患者術(shù)后鼻腔通氣良好，面部脹滿感及頭部悶痛不適均消失，鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇自然開口通暢，無鼻腔粘連，無鼻翼塌陷和前鼻孔狹窄等。其中經(jīng)下鼻道黏膜瓣下開窗徑路者下鼻道粘膜光滑、完整，有1 例囊腫復(fù)發(fā)，再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后隨訪6 個月未見復(fù)發(fā)。經(jīng)改良淚前隱窩徑路者鼻腔結(jié)構(gòu)正常，下鼻甲無萎縮，囊腫未見復(fù)發(fā)。

討論

上頜竇囊腫的形成大致有兩個原因

1黏膜下黏液腺導(dǎo)管阻塞，腺體內(nèi)分泌物潴留形成囊腫。

2黏膜炎癥或變態(tài)反應(yīng)，毛細(xì)血管滲出的漿液潴留在黏膜下層結(jié)締組織內(nèi)，逐漸膨大形成囊腫[2]。上頜竇囊腫早期無明顯癥狀，可不做處理。當(dāng)囊腫增大，對上頜竇壁造成壓迫，引起頭部或面頰部悶脹和脹痛，或囊腫破潰后導(dǎo)致鼻腔反復(fù)流淡黃色囊液，即需要手術(shù)治療。相對于傳統(tǒng)的柯陸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后反應(yīng)重而言，鼻內(nèi)鏡下切除上頜竇囊腫更能體現(xiàn)微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。目前鼻內(nèi)鏡下上頜竇囊腫切除大體有如下幾種徑路：經(jīng)中鼻道上頜竇自然開口徑路、經(jīng)下鼻道開窗徑路、經(jīng)淚前隱窩徑路和經(jīng)上頜竇前壁穿刺徑路[3，4]等。

對于伴有竇口鼻道復(fù)合體病變的上頜竇囊腫，經(jīng)中鼻道徑路同時切除上頜竇囊腫和開放中鼻道，不額外增加手術(shù)步驟，可謂一舉兩得。但單純的上頜竇囊腫從鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT 平掃可以看到其自然竇口往往光滑、圓潤，引流通暢，若從自然開口切除位于上頜竇底壁或前外側(cè)壁的囊腫，勢必需要充分?jǐn)U大竇口，為此就需要切除鉤突，甚至前組篩房，既增加了手術(shù)創(chuàng)傷，又對原來沒有病變的中鼻道結(jié)構(gòu)造成破壞，帶來其他并發(fā)癥。而選擇上頜竇前壁穿刺徑路，雖然不會破壞鼻腔結(jié)構(gòu)，但由于視野的局限，對于淚前隱窩、齒槽隱窩等隱蔽部位的囊腫無法徹底切除，而且其術(shù)后反應(yīng)較自然孔道入路的手術(shù)術(shù)后反應(yīng)重。

所以，我們對于靠近竇腔內(nèi)側(cè)壁、底壁和后外側(cè)壁的上頜竇囊腫，采用下鼻道黏膜瓣下開窗徑路，在將下鼻甲向內(nèi)側(cè)反轉(zhuǎn)后拓寬了下鼻道操作空間[5]，翻起門型黏骨膜瓣后打開骨窗，在0°鏡下即可獲得較為理想的手術(shù)視野，可徹底切除上述部位的囊腫。因為鼻淚管開口于下鼻道弧形頂部的最高處，而本組研究中我們將下鼻道黏骨膜瓣的蒂做在上方，所以不會損傷鼻淚管的開口。需要注意的是，骨窗的下緣一般會高于鼻底部最低處約4～5mm，瓣的縱切口下端應(yīng)盡可能地向鼻底部延伸，以利于在切除囊腫后復(fù)位黏骨膜瓣，瓣的下緣能搭在骨窗的下緣骨面上關(guān)閉開窗口，如此愈合后下鼻道黏膜光滑、完整，對鼻腔結(jié)構(gòu)基本無破壞，術(shù)后反應(yīng)極輕。

而對于靠近竇腔前壁，尤其是位于淚前隱窩、齒槽隱窩等處的囊腫，或者體積巨大的囊腫，或者因為鼻中隔前端向患側(cè)偏曲導(dǎo)致經(jīng)下鼻道徑路困難者，我們選擇改良的淚前隱窩徑路進(jìn)入上頜竇腔。因為囊腫屬于良性占位，且在囊壁破潰，囊液排出后體積明顯縮小，所以選擇此徑路無需像切除上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤等實質(zhì)性占位那樣，必須解剖膜性鼻淚管后向內(nèi)移位，來獲得寬敞的手術(shù)通道，只需要在去除下鼻甲前端部分骨質(zhì)后將上頜竇前內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)磨出一個大小約1.2cm×0.8cm 的骨窗，即可滿足鏡頭和篩竇鉗的同時進(jìn)出，一般不會損傷鼻淚管。術(shù)畢復(fù)位并對位縫合下鼻甲組織瓣，鼻淚管和鼻腔結(jié)構(gòu)基本無改變，其生理功能不受影響。在熟練掌握該項技術(shù)后術(shù)中出血及術(shù)后反應(yīng)均很輕，可以在局麻下進(jìn)行。需要注意的是為避免剝破下鼻甲黏骨膜瓣，應(yīng)該先剝離下鼻甲骨表面的黏骨膜，其次分離鼻底部黏骨膜，在充分減張后再剝離下鼻甲腋部。

綜上所述，對于CT 檢查顯示的單純上頜竇囊腫，我們應(yīng)該根據(jù)囊腫的位置、大小和鼻腔情況，在鼻內(nèi)鏡下從自然孔道選擇不同的手術(shù)徑路，于徹底切除囊腫的基礎(chǔ)上盡可能滿足創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕、恢復(fù)快[6]的“微創(chuàng)”要求。