腹膜透析首次腹腔感染脾腎氣虛證和氣陰兩虛證患者血清氨基酸水平變化分析

金 煜，傅天嘯，黃益麒

(1紹興第二醫(yī)院·浙江 紹興 312000；2浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院·浙江 杭州 310003)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者目前首選的腎臟替代治療方式，具有保護(hù)殘余腎功能、血流動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)。腹腔感染是PD患者常見并發(fā)癥，是造成患者退出腹膜透析、導(dǎo)致死亡的主要原因[1]。如何有效提升PD患者腹腔感染療效，是目前干預(yù)腹腔感染的關(guān)鍵。目前中醫(yī)藥治療PD相關(guān)性腹腔感染效果顯著，其療效核心取決于中醫(yī)“證型”的辨別，但臨床上尚缺少辨別不同中醫(yī)證型量化指標(biāo)的研究。因此，檢測不同證型PD患者首次腹腔感染時(shí)血清氨基酸水平對中醫(yī)臨床辨證有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 研究對象 收集2015年1月—2019年12月在紹興第二醫(yī)院腎內(nèi)科治療的PD首次腹腔感染患者227例，根據(jù)中醫(yī)辨證分型篩選出脾腎氣虛證和氣陰兩虛證患者。其中脾腎氣虛證組87例，氣陰兩虛證組69 例。本研究通過紹興第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)2006年《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》篩選脾腎氣虛證和氣陰兩虛證患者[2]；②根據(jù)2018年《腹膜炎預(yù)防及治療的推薦》診斷腹膜透析相關(guān)性腹腔感染[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18歲及以上；②無血液透析或腎臟移植史；③腹膜透析時(shí)間≥3 個(gè)月；④中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證或氣陰兩虛證；⑤首次發(fā)生并診斷為腹膜透析相關(guān)性腹腔感染。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①視力及聽力障礙或無法進(jìn)行正常交流的患者；②有嚴(yán)重的心腦血管事件發(fā)生者，如急性心肌梗死、腦出血等。

2 方法

2.1 一般資料及臨床參數(shù)收集 一般資料包括性別、年齡、透析病程、體質(zhì)指數(shù)等。臨床參數(shù)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞分布寬度、血紅蛋白、血白蛋白、同型半胱氨酸、全段甲狀旁腺素、血鉀、血鈣、血磷等。臨床參數(shù)采用貝克曼庫爾特 AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測。

2.2 血清氨基酸檢測 在首次發(fā)生腹腔感染時(shí)檢測血清氨基酸。取空腹靜脈血5mL,3 000 r/min離心10 min。吸取上清夜置入EP管，放入-20 ℃冰箱儲存待測。參考2013版《美國FDA生物樣本定量分析方法指導(dǎo)原則》應(yīng)用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(UHPLC-MS/MS)平臺(沃特世 ACQUITYUPLC-XevoTQ型)進(jìn)行血清氨基酸測定，包括4-氨基丁酸、苯丙氨酸、丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、瓜氨酸、胱氨酸、肌氨酸、精氨酸、賴氨酸、酪氨酸、亮氨酸、鳥氨酸、?；撬?、脯氨酸、犬尿氨酸、色氨酸、絲氨酸、蘇氨酸、天冬氨酸、纈氨酸、異亮氨酸、組氨酸、組胺等。

3 結(jié)果

3.1 兩組PD患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 兩組PD患者首次腹腔感染時(shí)臨床參數(shù)比較 見表2。

表2 兩組PD患者首次腹腔感染時(shí)臨床參數(shù)比較

續(xù)表2 兩組PD患者首次腹腔感染時(shí)臨床參數(shù)比較

由表1～2可見，與氣陰兩虛組相比，脾腎氣虛組腹膜C反應(yīng)蛋白較低，白蛋白、血鈣水平較高，發(fā)生感染前透析病程時(shí)間較長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組BMI、血紅蛋白、同型半胱氨酸、紅細(xì)胞分布寬度、血甲狀旁腺素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉樣蛋白A、降鈣素原、血鉀、血磷水平等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3.3 兩組PD患者首次腹腔感染時(shí)血清氨基酸譜差異分析 結(jié)果見表3。

表3 兩組PD患者首次腹腔感染時(shí)血清氨基酸譜差異比較

由表3 可見，與氣陰兩虛組相比，脾腎氣虛組犬尿氨酸水平較低，色氨酸、精氨酸水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組在4-氨基丁酸、谷氨酸、丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸、谷氨酰胺、瓜氨酸、胱氨酸、肌氨酸、賴氨酸、酪氨酸、亮氨酸、鳥氨酸、?；撬?、脯氨酸、絲氨酸、蘇氨酸、天冬氨酸、纈氨酸、異亮氨酸、組氨酸、組胺、苯丙氨酸等氨基酸水平上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

4 討論

氨基酸是人體生命活動(dòng)所需蛋白質(zhì)合成的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有廣泛的生物調(diào)節(jié)作用。在終末期腎病患者中，因腎功能衰竭破壞腎臟濾過和重吸收氨基酸平衡狀態(tài)，同時(shí)因PD技術(shù)本身及PD并發(fā)癥腹腔感染均能加重氨基酸丟失,從而導(dǎo)致血清氨基酸代謝紊亂[4]。根據(jù)中醫(yī)證型演變規(guī)律，終末期腎病患者初期臨床表現(xiàn)以乏力納差、不思飲食等為主，其病性屬虛，病位在脾腎。而PD屬中醫(yī)祛邪范疇，長期進(jìn)行腹膜透析，則易耗傷脾氣或損傷脾陽，出現(xiàn)脾腎氣虛甚至脾腎陽虛證。病程日久，患者腎精虧虛，虛火灼津，則出現(xiàn)咽干舌燥、大便秘結(jié)等陰虛表現(xiàn)，最終演變?yōu)闅怅巸商撟C[5]。本項(xiàng)目結(jié)果提示，與脾腎氣虛組相比，氣陰兩虛組感染指標(biāo)C反應(yīng)蛋白水平較高，營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白及血鈣水平較低，發(fā)生感染前腹膜透析病程較短，提示氣陰兩虛組患者首次腹腔感染的病情往往較脾腎氣虛組嚴(yán)重。結(jié)果與中醫(yī)證型演變規(guī)律相符。

本研究重點(diǎn)選擇與腎臟功能相關(guān)的26種氨基酸進(jìn)行血清代謝分析，篩選出犬尿氨酸、色氨酸、精氨酸等3種差異氨基酸。其中色氨酸是人體必需氨基酸之一，在吲哚胺2,3雙加氧酶的作用下生成犬尿氨酸。目前已證實(shí)色氨酸/犬尿氨酸代謝途徑與終末期腎病及感染密切相關(guān)[6]。本研究中脾腎氣虛組的色氨酸水平高于氣陰兩虛組，犬尿氨酸的水平低于氣陰兩虛組。據(jù)此推測PD患者本身存在的微炎癥狀態(tài)誘發(fā)色氨酸/犬尿氨酸代謝途徑的加速發(fā)生，氣陰兩虛組患者首次腹腔感染病情較重，導(dǎo)致炎性物質(zhì)分泌較多，刺激色氨酸分解加快，犬尿氨酸生成增多[7]。精氨酸是一種堿性氨基酸，除參與組織細(xì)胞蛋白質(zhì)合成外，還具有降低藥物腎毒性、預(yù)防糖尿病腎病高濾過、保護(hù)慢性腎臟病患者腎功能衰退等作用[8]。在氣陰兩虛組精氨酸平均水平明顯低于脾腎氣虛組，提示血清精氨酸水平可能與腹腔感染嚴(yán)重程度相關(guān)。同時(shí)，兩組PD首次腹腔感染不同中醫(yī)證型患者的特異性氨基酸代謝變化趨勢不一致，提示其中醫(yī)病理變化為“虛實(shí)夾雜”。

通過對PD首次腹腔感染時(shí)脾腎氣虛證及氣陰兩虛證患者血清氨基酸的篩選，發(fā)現(xiàn)兩證之間主要差異氨基酸為犬尿氨酸，色氨酸、精氨酸等，可作為為PD首次腹腔感染患者中醫(yī)辨證的客觀量化指標(biāo)。