改變擴張應力點在治療皮膚軟組織擴張器血運障礙中的應用

傅 嬈，劉川琪，方 斌，黃如林，李青峰，謝 蕓

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科，上海200011

皮膚軟組織擴張術是通過將軟組織擴張器埋入正常皮膚組織下，定期注射液體增加其體積，對局部皮膚軟組織進行擴張，利用新生的皮膚修復和重建鄰近或遠位軟組織缺損的一種方法［1］。它不但可以增加皮膚軟組織來源，規(guī)避傳統(tǒng)植皮術后皮片攣縮、色差、排汗功能差等缺點，且擴張后皮膚的顏色、質地等與周圍皮膚近似，可提高修復后美觀效果。但皮膚在擴張再生過程中會因各種原因出現再生衰竭不能繼續(xù)擴張，例如局部張力過高出現皮膚血運障礙，造成擴張?zhí)崆敖K止影響最后療效。大部分病例只能通過停止注水或局部注射生長因子、脂肪等方式暫時緩解缺血，促進再生［2-4］。本病例通過改變擴張應力治療皮膚擴張器血運障礙的并發(fā)癥，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者，男性，10 歲，面部燒傷瘢痕畸形6 年入院。患者于2012 年不慎面部被燒傷，創(chuàng)面愈合后遺留大面積瘢痕，約15 cm×6 cm，瘢痕局部增生攣縮。為改善面部瘢痕，于2018 年8 月入院行頸部雙側擴張器置入術，擴張器置入后注水期間出現血運障礙，經保守治療及脂肪填充后僅短期緩解癥狀，無法進一步擴張到后期皮瓣轉移修復術要求，故同年8 月再次入院行頸部擴張器置換術，置入頸部定制型單個擴張器一個［5］，術后即刻恢復術前注水體積，皮膚血運改善，繼續(xù)擴張良好。

1.2 專科檢查

雙側面頰部、下頜部及口周可見明顯瘢痕，瘢痕較周圍正常組織顏色暗，質地較韌，瘢痕增生攣縮，口角偏小，張口受限，皮膚及瘢痕無破潰。頸部雙側皮膚擴張器置入術后外觀，右側擴張皮膚下級變薄、皮膚發(fā)亮，指壓反應差，左側擴張皮膚顏色及血運正常。

1.3 診療過程

該患者診斷為面部瘢痕。2014 年因瘢痕攣縮后開口受限，入院行小口開大術。2018 年8 月頸部左、右置入2個擴張器，注水擴張10 個月后，2019 年5 月患者頸部右側擴張器下極區(qū)域皮膚變薄、皮膚發(fā)亮、指壓反應差（圖1A），后暫緩擴張器注水1 個月，血運障礙未得到改善。2019 年6 月入院行擴張器皮瓣自體脂肪填充術，術后緩解，再次恢復注水；5周后，血運障礙仍見復發(fā)（圖1B）。故患者于2019年8月行局部麻醉下頸部擴張器置換術（圖2），術后傷口愈合良好，頸部皮膚擴張良好（圖1C），擴張器注水容積達1 200 mL（圖1D）；并于2019年11 月行后續(xù)皮瓣轉移修復術，術后效果良好，痊愈出院。

圖1 不同階段患者皮膚擴張情況對比圖Fig 1 Comparison of skin expansion of the patient at different stages

圖2 頸部定制型單個擴張器Fig 2 Customized single expander for neck

2 討論

皮膚軟組織擴張術是一種基于皮膚、黏膜等軟組織可以適應機械應力而增殖和重塑的原理，在需要修復重建的組織附近構建出顏色、質地與其相似且厚度不變的皮膚，從而解決傳統(tǒng)植皮術無法解決的臨床難題的一種治療方法［6-7］。皮膚擴張術由Neumann［8］在1957 年首次報道并應用于臨床，1982 年被應用于乳房重建手術中并于次年被應用于燒傷的治療［9-10］，至今已逐漸成為修復重建手術中的基本治療方法。盡管皮膚擴張器具有上述優(yōu)點，但同樣存在不可避免的諸多缺點。如本案例中擴張器置入后隨著局部應力的增加而出現血運障礙，以及擴張周期長、擴張皮瓣發(fā)生壞死等［11］。對于解決擴張器置入后出現的血運障礙問題，傳統(tǒng)治療方法是暫停注水，或抽出部分擴張器內生理鹽水以減少皮膚壓力數周，待皮膚血運恢復后繼續(xù)擴張。但此方法并不能完全改善局部應力，因此僅有少數患者的血運障礙可以得到改善［12］。近年來更多學者采用擴張皮下填充脂肪、加用重組人表皮生長因子（recombinant human epidermal growth factor，rh-EGF）等方法來治療擴張期間皮膚變薄、血運不佳等并發(fā)癥［4，13］。這些治療方法在部分案例中效果良好，因為脂肪干細胞及外用生長因子可促進血管生長，使其新生的速度與皮膚擴張的速率相匹配［14-16］。然而，這種治療方法大多數情況只在注射后初期效果明顯，隨著后期擴張器注水體積的增加，擴張皮瓣處會反復出現皮膚變薄、皮瓣發(fā)亮、指壓反應差的現象。目前的治療方法意味著在擴張器的一次擴張周期中，患者需要經過多次脂肪或生長因子等注射來緩解并發(fā)癥，且自身脂肪需要二次手術進行獲取，增加患者痛苦和經濟負擔的同時也不能完全緩解血運障礙。本案例中，患者經過暫緩注水及脂肪填充后仍無法完全緩解擴張器重力作用下頂端皮膚的血運障礙。于是，我們選擇為患者在局部麻醉小切口下更換定制擴張器（圖2），改變皮膚擴張的應力作用，減少患者痛苦的同時實現并發(fā)癥的完全緩解。研究［17］發(fā)現，體積較大的皮膚擴張器會引起異質性的形變模式，即在擴張器的頂點處形變最大，而擴張區(qū)域的外圍形變逐漸變小。據此原理，此時我們更換患者的擴張器形狀，改變擴張頂點，同時改變出現血運障礙處的皮膚的擴張應力，減少其形變，即可完全緩解該并發(fā)癥，改善皮瓣質量。我們認為，在局部麻醉條件下進行擴張器的更換手術，患者所受痛苦小，治療費用低，術后效果明顯，有望推廣于臨床應用。