106例拔牙導(dǎo)致口腔上頜竇交通的臨床分析

任宇軒，馬 振，馬 洋，劉 平，胡開進(jìn)

口腔上頜竇交通(oroantral communications，OAC)是口腔與上頜竇之間發(fā)生的病理性穿通，多發(fā)生于上頜后牙拔牙術(shù)中。發(fā)生OAC后若未進(jìn)行適當(dāng)處理，穿孔保持開放并上皮化，則可能引起上頜竇感染并形成口腔上頜竇瘺(oroantral fistula, OAF)，此時可能會有液體經(jīng)口進(jìn)入鼻腔，口內(nèi)有咸味，患側(cè)鼻孔常有膿性分泌物，還可出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛等上頜竇炎癥狀，從而影響患者生活質(zhì)量。如何處理OAC取決于多種因素，包括穿孔大小、確診時間、是否存在感染、口內(nèi)組織情況及選擇何種修復(fù)方法等[1-4]。本研究回顧分析了2017—2020年間我科處理OAC的病例，對其發(fā)生原因、好發(fā)部位、處理方法及預(yù)后進(jìn)行分析，為如何處理OAC并預(yù)防OAF的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年1月至2020年6月因拔牙導(dǎo)致OAC在我科處理的106例病例進(jìn)行回顧分析。其中男47例，女59例，男女比1∶1.25。年齡10～74歲，平均年齡32.1歲(圖1)。94例患者為治療中即刻發(fā)現(xiàn)OAC，12例為外院拔牙后發(fā)生OAC，并在24 h內(nèi)來我院尋求進(jìn)一步治療。臨床檢查有肉眼可見穿孔的58例(圖2)，其余48例僅表現(xiàn)為擤鼻鼓氣試驗(yàn)時有空氣自牙槽窩中冒出。使用CBCT測量穿孔大小。測量方法如下，先在水平面圖像上找到穿孔位置，并將視野中心定于拔牙窩中央，后調(diào)節(jié)垂線平分牙槽骨的頰腭側(cè)徑，水平線平分牙槽窩的近遠(yuǎn)中徑。接著調(diào)節(jié)冠狀面，找到穿孔最大的位置，測量長度并調(diào)節(jié)垂線平分穿孔。最后調(diào)節(jié)矢狀面，找到穿孔最大處并測量。穿孔大小記為冠狀面或矢狀面測量數(shù)值中較大的一個(圖3)。穿孔較大(大于7 mm)的有17例，穿孔較小(小于2 mm)的有48例，其余41例介于兩者之間(圖3)。有28例患者術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇存在慢性炎癥[5]。

圖1 口腔上頜竇交通患者年齡分布Fig.1 Age distribution of patients with oroantral communications

圖2 口腔上頜竇交通口內(nèi)表現(xiàn)(紅色箭頭所示為穿通口)Fig.2 Intraoral view of patient with oroantral communications (red arrow indicates perforation)

患者一穿孔較大；患者二穿孔較小;患者三穿孔大小介于前兩者之間圖3 口腔上頜竇交通患者的CBCT表現(xiàn)Fig.3 The CBCT image of patients with oroantral communications

1.2 發(fā)生原因

OAC好發(fā)于上頜磨牙區(qū)，共93例，其他部位13例，具體牙位分布見表1。拔牙的原因主要是預(yù)防性拔除阻生牙，無法治療的牙周或根尖炎癥，無法修復(fù)的牙體缺損，分別有54、34、18例，其中有10例患牙或牙根進(jìn)入上頜竇(表2)。

表1 106例OAC的發(fā)生部位分布Tab.1 The site distribution of 106 OACs

表2 拔牙的主要原因Tab.2 The main reasons for tooth extraction

1.3 處理方法

所有患者均使用膠原塞封堵交通口。發(fā)生OAC后，先常規(guī)清理拔牙創(chuàng)，搔刮牙槽窩骨壁，使血液充滿牙槽窩，然后在拔牙窩內(nèi)填塞膠原塞，封閉交通口。為避免膠原塞脫落，對拔牙創(chuàng)進(jìn)行8字縫合。

對于牙或牙根進(jìn)入上頜竇的患者，先采用三角瓣切口顯露上頜竇骨壁，經(jīng)上頜竇前壁開窗取出牙或牙根，復(fù)位軟組織瓣并嚴(yán)密縫合后，再按上述方法處理牙槽窩穿通口(圖4)。

A：切開牙齦至前庭溝底；B：翻瓣，顯露上頜竇前壁；C:用超聲骨刀開窗；D:取出牙根；E：牙槽窩內(nèi)放置膠原塞；F：復(fù)位軟組織瓣，縫合傷口；P：腭側(cè)圖4 牙根進(jìn)入上頜竇患者的處理方法Fig.4 Treatment of a patient with root displacement into the maxillary sinus

對伴有上頜竇炎癥的患者，先用生理鹽水經(jīng)穿孔區(qū)對上頜竇進(jìn)行反復(fù)沖洗，沖洗液從鼻腔流出，直至沖洗液從渾濁變?yōu)榍辶梁笤侔瓷鲜龇椒ㄌ钊z原塞。術(shù)后囑患者用呋麻滴鼻液和氯霉素眼藥水交替滴鼻，并根據(jù)炎癥程度采用口服或靜脈途徑進(jìn)行抗炎治療。術(shù)后囑所有患者避免打噴嚏，擤鼻涕并均要求其在術(shù)后10 d來院復(fù)診檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用線性趨勢檢驗(yàn)法比較穿孔大小與療效間的關(guān)系，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

106例患者均按時復(fù)查。其中，79例患者復(fù)查時發(fā)現(xiàn)拔牙創(chuàng)愈合良好，創(chuàng)面縮小，表面有上皮組織覆蓋。27例拔牙創(chuàng)基本愈合，但創(chuàng)面較大。其中19例牙槽窩內(nèi)可見有健康的肉芽組織生長，膠原塞暴露且部分吸收。余下8例拔牙窩內(nèi)較空虛，創(chuàng)口內(nèi)有灰白色降解物、食物殘?jiān)叭庋拷M織的混合物。初次復(fù)查時傷口愈合情況與穿孔大小關(guān)系如表3所示?；颊邆谟锨闆r隨穿孔增大而變差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均在復(fù)查時拆除縫線，對27例拔牙創(chuàng)較大的患者，在拆線后使用生理鹽水沖洗清理傷口表面的降解物及食物殘?jiān)?，并要求其在拆線后一個月二次復(fù)查。二次復(fù)查時，所有患者拔牙創(chuàng)均愈合良好，未發(fā)生OAF。典型病例治療流程見圖5。

A：拔牙術(shù)后CBCT示上頜竇底骨質(zhì)不連續(xù)；B：拔牙術(shù)后口內(nèi)情況；C:于發(fā)生OAC的牙槽窩內(nèi)放置膠原塞；D:術(shù)后10 d傷口縮小，表面覆蓋食物殘?jiān)籈：拆線并用生理鹽水沖洗傷口；F：拆線后一個月，傷口基本愈合;P:腭側(cè)圖5 典型病例Fig.5 A typical case

表3 愈合情況與穿孔大小的關(guān)系Tab.3 The relationship between healing and perforation size

3 討 論

OAC是拔牙術(shù)中比較少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.31%[3]～13%[6]。本組患者以10～30歲多發(fā)，多見于上頜磨牙的拔除，與以往研究相似[7]。好發(fā)于此年齡段是因?yàn)樯项M竇一般于20～30歲發(fā)育至最大，而上頜磨牙與上頜竇的關(guān)系最密切。以往研究中OAC發(fā)生率最高的部位通常在上頜第一磨牙[7-8]。而我們發(fā)現(xiàn)OAC最易發(fā)生在上頜第三磨牙。這是由于隨著全民口腔健康意識的提高，越來越多的人選擇預(yù)防性拔除無癥狀的完全骨埋伏上頜第三磨牙，再加上患者越年輕，埋伏程度就越深，第三磨牙與上頜竇的關(guān)系就越密切，且此區(qū)域進(jìn)行手術(shù)時視野較差，最終導(dǎo)致OAC好發(fā)于該部位[9]。有研究表明，在全景片上可見上頜后牙多數(shù)牙根位于上頜竇內(nèi)的病例更容易發(fā)生OAC[10-11]。在本研究中，有72例術(shù)前影像學(xué)檢查顯示牙根與上頜竇關(guān)系密切，其中22例牙根已有部分突入上頜竇。此外，有17例雖然牙根距離上頜竇竇底仍有一段距離，但因?yàn)檠乐芑蚋庋装Y已導(dǎo)致上頜竇竇底骨質(zhì)不連續(xù)。這些客觀因素增加了OAC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

除患者本身因素外，術(shù)者的臨床操作也是導(dǎo)致OAC的主要因素之一。術(shù)者對口腔局部解剖結(jié)構(gòu)了解不充分，術(shù)前未充分了解患牙牙根與上頜竇的解剖關(guān)系，或術(shù)中使用器械不當(dāng)，都有可能導(dǎo)致OAC發(fā)生。本組患者有10例牙或牙根進(jìn)入上頜竇，主要是由于術(shù)者操作不當(dāng)造成，且此時造成的穿孔直徑通常較大，這會給患者帶來不必要的損傷及負(fù)擔(dān)。

為預(yù)防OAC的發(fā)生，應(yīng)在充分考慮客觀因素的同時進(jìn)行規(guī)范化操作。對于無炎癥的患牙，要采用微創(chuàng)的方式拔牙，杜絕使用敲擊或牙挺盲目向根方楔入，盡量避免斷根。一旦出現(xiàn)斷根，應(yīng)在視野良好的前提下取出斷根，斷根長度較短(不超過3 mm)時，可不做進(jìn)一步處理。當(dāng)患牙根周骨質(zhì)破壞，竇底骨質(zhì)不連續(xù)時，操作要尤其謹(jǐn)慎。此時患牙拔除難度雖然較低，但因患牙根周組織長期受到慢性炎癥刺激，竇底黏膜常常與牙根或根周組織粘連，完整拔除患牙有較大可能導(dǎo)致竇底黏膜的撕裂，故分根拔除患牙是較為安全的選擇。

處理OAC的要點(diǎn)在于關(guān)閉穿孔，防止口腔細(xì)菌和食物殘?jiān)M(jìn)入上頜竇。急性O(shè)AC經(jīng)及時適當(dāng)處理，治愈率可達(dá)到90%以上[12-13]，若超過48 h未適當(dāng)處理，50%的病例會出現(xiàn)上頜竇炎的癥狀，如超過兩周未得到妥善處理，這一比率將升高至90%[9]。目前處理OAC的方法主要根據(jù)穿孔大小分為兩類，一類是保守治療，包括直接縫合牙齦，使用不可吸收或可吸收材料封閉穿孔等；另一類為手術(shù)治療，包括各類組織瓣、自體骨或異體骨移植、自體牙移植等修復(fù)穿孔等[14-18]。

在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確估算穿孔大小十分困難。當(dāng)發(fā)生OAC時，術(shù)者通常通過影像學(xué)檢查根據(jù)上頜竇竇底骨質(zhì)缺損程度粗略估計(jì)出穿孔大小，并進(jìn)行相應(yīng)處理。在上頜竇內(nèi)無感染時，較小的穿孔(小于2 mm)通常不予處理，對較大的穿孔(大于7 mm)或穿孔合并感染則需要用鄰位組織瓣或生物材料修復(fù)[19]。穿孔大小在兩者之間的，則通過牙槽窩內(nèi)填塞材料封堵穿孔。

對穿孔較小未做處理的患者，并非所有病例都不會發(fā)生OAF。采用牙槽窩內(nèi)填塞封堵穿孔的材料分為不可吸收和可吸收兩大類。采用不可吸收材料，如碘仿紗條處理OAC雖治愈率較高[20]，但其異味較大，會增加患者的就診次數(shù)及不適感，且最后去除材料時可能造成二次穿孔。使用磷酸三鈣和聚乳酸的混合物[14,17]、聚氨酯海綿[16]或聚乳糖和聚二氧環(huán)己酮混合物(Ethisorb)[21]等可吸收材料作為充填材料時有70%～100%的治愈率，但療效不穩(wěn)定，且材料價格昂貴。近年采用富血小板纖維蛋白充填治療OAC雖然療效穩(wěn)定，治愈率高，創(chuàng)傷小[12-13,22]，但需專用設(shè)備，制備流程對無菌要求高，普及使用存在一定的困難。當(dāng)穿孔未經(jīng)適當(dāng)處理形成OAF時，則應(yīng)采用手術(shù)方法對患者進(jìn)行治療。其平均病程較長，且需要在供區(qū)進(jìn)行二次手術(shù)，術(shù)后疼痛和腫脹等癥狀較重，甚至可能會出現(xiàn)組織瓣壞死而導(dǎo)致手術(shù)失敗[23-24]。因此，目前需要一種療效穩(wěn)定可靠，操作簡單，價格低廉的填塞材料處理急性O(shè)AC。膠原塞取自小牛跟腱組織，作為一種新型生物材料，它與人類Ⅰ型膠原具有高度同源性，結(jié)構(gòu)也非常相似，因此該材料具有良好的生物相容性，利于細(xì)胞的遷徙增殖。其塞狀外形非常適合拔牙后傷口填充，支架作用可以支撐軟硬組織，并促進(jìn)高質(zhì)量血凝塊的形成,達(dá)到封閉創(chuàng)口，隔絕外界感染的目的[25-26]。本組發(fā)生急性O(shè)AC的患者，無論穿孔大小，是否伴有上頜竇炎，均采用膠原塞填充法，雖然術(shù)后10 d復(fù)查時有27例患者愈合情況稍差(這些患者中有10例穿孔較大，余下17例影像學(xué)提示存在上頜竇炎癥)，但經(jīng)處理后，二次復(fù)查時均獲得了較好的效果。

因此，發(fā)生OAC時，在上頜竇內(nèi)無炎癥或炎癥可以得到控制的前提下，無論穿孔大小均可優(yōu)先使用膠原塞充填的方法進(jìn)行處理。其相較于其他處理方法有操作簡便、費(fèi)用低廉、療效明確的優(yōu)勢，能夠有效預(yù)防OAC發(fā)展為OAF，值得在臨床上推廣使用。