帳篷螺絲技術(shù)與常規(guī)GBR在水平骨增量的臨床療效對(duì)比

宋應(yīng)亮，趙文爽，宋 爽

維持骨外形輪廓和黏膜支持是獲得種植修復(fù)理想的軟組織美學(xué)效果的重要因素。而天然牙的缺失會(huì)使牙槽骨失去功能性刺激，從而出現(xiàn)進(jìn)行性、累積性和不可逆的骨吸收[1]。有研究顯示：牙槽骨的骨改建主要發(fā)生在拔牙后6個(gè)月，完成改建后牙槽骨的高度降低約40%，而寬度則減少約60%[2]。由于牙槽骨唇頰側(cè)幾乎全部由束狀骨構(gòu)成，其吸收比舌腭側(cè)更快且廣泛，將引起牙槽嵴水平向外徑變化，使牙槽嵴頂中線逐漸向舌腭側(cè)偏移[3]。這種現(xiàn)象在上頜前牙美學(xué)區(qū)更加明顯，將影響種植體植入的角度，最終可能導(dǎo)致修復(fù)體受到非軸向力的過度負(fù)荷或影響修復(fù)體的美學(xué)效果。而且對(duì)于水平骨寬度嚴(yán)重不足的病例，種植體植入時(shí)容易出現(xiàn)頰側(cè)骨開裂或骨開窗，造成部分種植體暴露，增加種植體感染的風(fēng)險(xiǎn)。如今，隨著外科技術(shù)的創(chuàng)新以及骨替代材料的發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者已提出多種水平骨增量方法，旨在重建牙槽嵴的輪廓，將種植體植入到理想的三維位置，從而為種植體的初期穩(wěn)定性提供可靠的保障。本文就水平骨增量的技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行論述，并通過病例對(duì)比引導(dǎo)骨再生(GBR)和帳篷螺絲技術(shù)這兩種水平骨增量技術(shù)的臨床療效，旨在對(duì)牙槽嵴嚴(yán)重萎縮病例進(jìn)行水平骨增量的方法選擇上提供參考。

1 水平骨增量的技術(shù)要點(diǎn)

1.1 骨缺損的大小

骨再生的模式包括血管生成和成骨細(xì)胞從缺損邊緣向中心進(jìn)入，以形成血管化良好的肉芽組織。這為編織骨增殖和缺損內(nèi)的骨再生提供了支架[4]。缺損的大小影響骨愈合能力。當(dāng)缺損較大時(shí)，支架內(nèi)部的種子細(xì)胞無法得到足夠營養(yǎng)支持，骨形成局限于邊緣穩(wěn)定區(qū)，而中心區(qū)則是松散的結(jié)締組織[5]。

1.2 血液供應(yīng)

成骨初期的血凝塊極其重要，它既能作為早期細(xì)胞遷移的支架，又為未來骨組織形成及再生部位確定了范圍。新生的血管能提供足夠的營養(yǎng)以利于來自鄰近骨和骨髓組織的間充質(zhì)細(xì)胞遷移，并且增殖分化為前成骨細(xì)胞進(jìn)而分化為成骨細(xì)胞[6]。因而骨增量手術(shù)提倡進(jìn)行皮質(zhì)骨穿孔，以增加植骨區(qū)的血供，并釋放具有血管生成和成骨潛能的生長因子和細(xì)胞。

1.3 空間維持

成功骨增量技術(shù)的關(guān)鍵在于注意維持成骨空間和保持移植物的穩(wěn)定，因而要求膜的材料既應(yīng)具有適當(dāng)?shù)目伤苄砸蕴峁┕δ苤亟ㄋ璧奶囟臻g結(jié)構(gòu)，又要有足夠的剛性以承受外界施加的壓力。并應(yīng)盡量減少膜的移動(dòng)以維持穩(wěn)定的三維空間，如果膜的位置放置不當(dāng)或骨粉塌陷，則會(huì)影響植骨后的骨增量效果[7]。

1.4 組織封閉

在整個(gè)愈合期維持傷口閉合對(duì)最終的成骨效果至關(guān)重要。骨增量術(shù)最后的關(guān)鍵步驟是確保創(chuàng)口的充分減張，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口的無張力縫合。常規(guī)采用間斷縫合，當(dāng)軟組織張力過大時(shí)推薦先采用水平褥式縫合拉攏頰舌側(cè)組織瓣，再進(jìn)行間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)口。當(dāng)術(shù)區(qū)近遠(yuǎn)中存在天然牙時(shí)，兩端的軟組織瓣常常因無法達(dá)到嚴(yán)密縫合導(dǎo)致骨粉外露。對(duì)于這種情況推薦使用懸吊縫合法，利用切口附近的牙齒作為固定組織瓣的支點(diǎn)進(jìn)行縫合。縫合后軟組織應(yīng)該仍保持紅潤，如果黏膜發(fā)白則提示張力過大，后期隨著軟組織腫脹，縫線將進(jìn)一步繃緊造成軟組織愈合不良。

2 引導(dǎo)骨再生技術(shù)

2.1 概述

GBR已成為被臨床上廣泛認(rèn)可的修復(fù)牙槽嵴缺損的方法。Kim等[8]經(jīng)過長達(dá)8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)GBR治療后植入的種植體成功率約為77.8%。其中，應(yīng)用于GBR的屏障膜在防止細(xì)胞從周圍上皮和結(jié)締組織進(jìn)入，促進(jìn)骨祖細(xì)胞增殖和在植入部位形成新骨組織方面起著關(guān)鍵作用。有人建議理想的GBR膜應(yīng)保持其屏障功能16～24周[9]。此外，選擇屏障膜還應(yīng)該考慮以下5個(gè)特性[10-12]。①生物相容性：膜和組織之間的相互作用不應(yīng)對(duì)周圍組織、預(yù)期愈合結(jié)果或患者的整體安全產(chǎn)生不利影響。②空間維持性：理想的膜應(yīng)該創(chuàng)造和維持一個(gè)最佳的成骨空間。③細(xì)胞封閉性：最佳的屏障膜應(yīng)足夠封閉，以避免非成骨細(xì)胞侵襲。④組織整合性：膜與鄰近骨輪廓之間的組織整合依賴于材料的膜間隙制造能力。組織整合可加速傷口愈合過程，并有助于在骨和材料之間形成密封，防止纖維結(jié)締組織整合到缺損部位。⑤臨床實(shí)用性：GBR膜需要易于手術(shù)操作，如果過于堅(jiān)硬則可能會(huì)影響組織整合或?qū)е萝浗M織開裂。

2.2 常規(guī)GBR進(jìn)行水平骨增量的病例

圖1 治療前CBCT照片：可見34牙缺失，缺牙區(qū)頰側(cè)向骨寬度不足，頰側(cè)皮質(zhì)骨較厚Fig.1 CBCT before treatment: 34 tooth was missing， buccal bone width was insufficient， buccal cortical bone was thick

2.2.2 治療計(jì)劃 GBR術(shù)后延期行34牙種植義齒修復(fù)。

2.2.3 治療過程 消毒，局麻顯效后于34牙牙槽嵴頂做橫行切口，34牙近中和遠(yuǎn)中做附加切口，剝離術(shù)區(qū)黏骨膜，顯露術(shù)野，可見34牙骨寬度不足。生理鹽水冷卻下，球鉆預(yù)備營養(yǎng)孔，可見血供較少，將0.5 g人工骨粉與自體血充分混勻，植入34牙頰側(cè)(圖2)。人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜；屏障膜品牌：Bio-gide，傷口充分減張，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。常規(guī)加壓包扎。

圖2 GBR術(shù)后即刻CBCT照片：可見頰側(cè)過度植骨，制備粗大營養(yǎng)孔Fig.2 CBCT images after GBR showed that the buccal bone graft was excessive and the large nutrient foramen were prepared

術(shù)后1年復(fù)查CBCT顯示植骨區(qū)明顯骨吸收(圖3)。最終于34牙區(qū)植入種植體1枚(直徑3.3 mm，長度12 mm)，術(shù)中可見34牙頰側(cè)骨寬度不足，于34牙頰側(cè)行種植同期GBR，人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜，屏障膜品牌：Bio-gide，傷口充分減張，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。常規(guī)加壓包扎(圖4～5)。

圖3 GBR術(shù)后1年后復(fù)查CBCT照片：顯示植骨區(qū)骨明顯吸收Fig.3 One year after GBR, CBCT images showed obvious bone absorption in the bone graft area

A：GBR術(shù)后1年復(fù)查口內(nèi)情況，可見34區(qū)骨寬度不足；B：種植體植入后可見頰側(cè)骨壁缺失；C：種植同期GBR圖4 34種植術(shù)過程Fig.4 The process of 34 dental implant insertion

圖5 種植體植入后CBCTFig.5 CBCT after implant insertion

2.2.4 治療體會(huì) 本例患者是一名年輕女性，無任何影響骨愈合的系統(tǒng)疾病?；颊叱踉\時(shí)CBCT顯示34區(qū)頰舌側(cè)寬度只有2.4 mm，而且該患者牙槽嵴頂幾乎都由皮質(zhì)骨構(gòu)成，血供較少，且牙槽嵴萎縮嚴(yán)重，需要植入大量骨粉。因而我們選擇制備了多個(gè)粗大的營養(yǎng)孔試圖增加種植區(qū)的血供以利于新骨形成，但1年后CBCT顯示頰側(cè)植骨區(qū)仍然成骨不佳，種植體植入后仍可見頰側(cè)骨壁缺失。Danesh-Sani等進(jìn)行了對(duì)照實(shí)驗(yàn)探討皮質(zhì)骨穿孔在GBR中對(duì)牙槽嵴血管生成和成骨的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是否進(jìn)行骨皮質(zhì)穿孔，7個(gè)月后移植部位的新骨形成量沒有顯著差異[13]。這可能提示我們在對(duì)骨皮質(zhì)厚、血供較少的病例進(jìn)行GBR過程中，單純依靠制備粗大營養(yǎng)孔是不夠的，還需探索其他的解決途徑。

3 帳篷植骨技術(shù)

3.1 概述

帳篷植骨技術(shù)近來被認(rèn)為是一個(gè)能夠很好地解決嚴(yán)重牙槽嵴骨量不足的可替代方法。其源于GBR的原理，通過不同的支撐物將骨膜像帳篷一樣張開，讓成骨細(xì)胞遷移到縫隙中開始成骨，然后用骨傳導(dǎo)性和(或)骨誘導(dǎo)性材料填充所形成的空隙，并應(yīng)用膠原膜或其他成分以阻止上皮細(xì)胞的遷移[14]。根據(jù)支撐骨膜的方法不同分為三類：種植體帳篷支撐技術(shù)(tent-pole)、自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)(cortical autogenous tenting)、帳篷螺絲技術(shù)(screw tenting)。

種植體帳篷支撐技術(shù)比較適用于嚴(yán)重萎縮的下頜骨，能夠獲得高達(dá)10 mm的垂直骨高度。近年發(fā)現(xiàn)這種技術(shù)應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)中也顯示出積極的效果[15-16]。研究表明將這種技術(shù)應(yīng)用于竇嵴距小于4 mm的嚴(yán)重萎縮牙槽嵴，可以增加3.1～8.1 mm的骨高度，而且在術(shù)中結(jié)合重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(rhBMP-2)可以有效縮短治療時(shí)間[15]。但這一技術(shù)并發(fā)癥較多，失敗率較高。主要并發(fā)癥為暫時(shí)性或永久性下牙槽神經(jīng)感覺異常，還有一個(gè)主要缺點(diǎn)是易發(fā)生種植體植入位置不正確。Mark等發(fā)現(xiàn)，由于種植體植入位置不正確，導(dǎo)致約5.1%的病例無法制作修復(fù)體[17]。

自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)是用皮質(zhì)骨塊支撐骨膜和軟組織基質(zhì)以保持空間，并在皮質(zhì)骨塊與較大牙槽嵴缺損之間填入顆粒狀骨，從而使重建后的牙槽嵴更加均勻美觀，并能夠維持種植體支持的修復(fù)體[18]。該技術(shù)多用于上頜前牙區(qū)的水平骨增量和下頜后牙區(qū)的垂直骨增量。Yu等[19]通過自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)進(jìn)行上頜前牙區(qū)牙槽嵴嚴(yán)重萎縮的三維重建，他們從下頜升支外側(cè)切取骨塊，將其平分為兩層皮質(zhì)骨，重建牙槽嵴缺損的頰、腭壁。在間隙內(nèi)填充顆粒狀自體骨，在整個(gè)植骨區(qū)覆蓋無機(jī)骨粉和膠原膜。平均隨訪6年后，垂直和水平骨增量分別為(5.70±1.09)、(8.45±0.87)mm，吸收率分別為10.20%和6.15%。Novy等[20]將該技術(shù)應(yīng)用于下頜后牙區(qū)的垂直骨增量，最終平均高度增加1.6 mm，平均體積增加3.412 m3。但這一技術(shù)也存在較多的術(shù)后并發(fā)癥，如感染、移植物暴露、螺釘脫落以及神經(jīng)感覺功能障礙等。

帳篷螺絲技術(shù)則在種植體植入前增加短跨度牙槽嵴寬度方面表現(xiàn)出極大優(yōu)勢。Pourdanesh等[14]證實(shí)了在嚴(yán)重萎縮的牙槽嵴和局部骨缺損的重建中，帳篷螺絲技術(shù)可以使水平骨寬度平均增加約3 mm。Johar等[21]通過實(shí)驗(yàn)比較僅使用增強(qiáng)膨化聚四氟乙烯(ePTFE)膜和ePTFE結(jié)合帳篷釘在自體骨水平骨增量術(shù)中的作用，發(fā)現(xiàn)與單純膜組相比，帳篷釘結(jié)合膜可以克服單純使用膜帶來的局限性，實(shí)現(xiàn)更好的空間維持。

3.2 帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行水平骨增量的病例

3.2.1 治療前資料 患者，女，20歲，因外傷于1個(gè)月前拔除左上前牙齒，未行活動(dòng)義齒修復(fù)，現(xiàn)因影響咀嚼到我科要求種植修復(fù)?；颊咂剿伢w健。自訴無高血壓、心臟病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病:自訴無肝炎等傳染性疾?。鹤栽V無青霉素類、頭孢、磺胺類藥物過敏史，自訴無抽煙、嗜酒等不良生活習(xí)慣?？趦?nèi)檢查可見11牙、21—23牙缺失,缺牙區(qū)牙槽骨豐滿度欠佳，缺牙區(qū)牙齦狀況不良,可見潰瘍紅腫。缺牙區(qū)鄰牙未見明顯傾斜，缺牙間隙的近遠(yuǎn)中距離18 mm，11牙頰舌向?qū)挾燃s5.7 mm；21牙頰舌向?qū)挾燃s6 mm，23牙頰舌向?qū)挾燃s6.9 mm，對(duì)頜牙未見明顯伸長。全口衛(wèi)生尚可(圖6)。

圖6 11、21—23牙缺失并牙槽突骨折，骨質(zhì)Ⅲ類Fig.6 11、21—23 tooth loss with alveolar bone fracture, bone class Ⅲ

3.2.2 治療計(jì)劃 水平骨增量術(shù)后延期行11牙、21—23牙種植修復(fù)。

3.2.3 治療過程 消毒，局麻顯效后于11牙、21—23牙牙槽嵴頂做橫行切口，剝離術(shù)區(qū)黏骨膜，顯露術(shù)野見11牙、21—23牙頰側(cè)骨寬度不足,生理鹽水冷卻下，球鉆預(yù)備營養(yǎng)孔，可見血供豐富。將0.5 g人工骨粉與術(shù)中收集自體骨與自體血充分混勻，植入11牙、21—23牙頰側(cè)，人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜，屏障膜品牌：Bio-gide，植入3枚長度為7 mm的帳篷釘固定骨粉，傷口充分減張，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，常規(guī)加壓包扎(圖7)。

圖7 帳篷螺絲技術(shù)治療后CBCTFig.7 CBCT after screw tenting treatment

術(shù)后1年半復(fù)查CBCT顯示植骨區(qū)成骨效果良好(圖8)，手術(shù)取出11、21位點(diǎn)對(duì)應(yīng)唇側(cè)3顆帳篷釘，最終于11、21、23位點(diǎn)區(qū)植入ITI種植體3枚(直徑3.3 mm，長度12 mm)，并于11牙、21牙頰側(cè)及舌側(cè)行種植同期GBR(圖9～10)。人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜，屏障膜品牌：Bio-gide，傷口充分減張，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。常規(guī)加壓包扎。

圖8 1年半后復(fù)查CBCT顯示植骨區(qū)成骨良好Fig.8 One and a half years later, CBCT showed good osteogenesis in the bone graft area

A：翻瓣后取出頰側(cè)3枚帳篷螺絲；B：于11、21、23位點(diǎn)植入3枚種植體；C：種植同期GBR，充分減張縫合圖9 11、21—23種植術(shù)過程Fig.9 The process of 11、21—23 dental implant insertion

圖10 種植體植入后CBCTFig.10 CBCT after dental implant insertion

3.2.4 治療體會(huì) 本病例位于前牙美學(xué)區(qū)且由于外傷導(dǎo)致了牙槽骨骨折，如果不采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，將可能對(duì)硬組織和軟組織造成顯著的體積變化，從而增加種植體植入的難度及美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。本病例采用帳篷螺絲技術(shù)，植入3枚帳篷釘。這種技術(shù)可以通過對(duì)皮質(zhì)骨進(jìn)行去皮質(zhì)化，促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成[22]。在1年半后復(fù)查的CBCT片中可見植骨區(qū)成骨良好，牙槽嵴的寬度和高度都得到了較好的恢復(fù)，為種植體植入到理想的三維位置提供有利條件。提示在嚴(yán)重牙槽嵴萎縮的重建治療中，帳篷螺絲技術(shù)具有可預(yù)測性高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、愈合周期短等優(yōu)點(diǎn)，是一種可供選擇的治療方式。

4 結(jié) 語

種植體的成功需要足夠的種植體周圍軟硬組織以維持良好的初期穩(wěn)定性，然而天然牙的拔除常常會(huì)導(dǎo)致缺牙區(qū)的骨吸收及軟組織塌陷。因此在種植前或種植體植入時(shí)進(jìn)行骨組織增量成為治療的關(guān)鍵步驟。分析這兩個(gè)病例，患者均為年輕女性，均無全身系統(tǒng)性疾病。對(duì)比帳篷螺絲技術(shù)與常規(guī)GBR技術(shù)可發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重的牙槽嵴萎縮的水平骨增量中，帳篷螺絲技術(shù)可以通過去皮質(zhì)骨化來提供更好的血供，以及通過帳篷釘?shù)闹喂潭ㄗ饔眯纬筛臃€(wěn)定的空間維持效果，從而更有利于維持植骨區(qū)的高度和寬度，顯著改善成骨效果。然而，也有學(xué)者提出雖然帳篷螺絲技術(shù)比較適用于上頜短跨度牙槽嵴，在種植體植入之前以獲得充足的水平骨量，但由于骨性吸收相對(duì)較高，該技術(shù)不適合于垂直骨高度的增加、萎縮牙槽嵴的三維重建以及較大型的缺損[14]。對(duì)于這兩種方法的比較還需要通過進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)去探索，臨床上應(yīng)該針對(duì)具體的骨缺損條件選擇合適的骨增量方法。