無(wú)牙頜患者“All-on-Four”種植即刻負(fù)重技術(shù)的發(fā)展與變遷

湯春波，褚壯壯，吳 瑾

頜骨重度萎縮尤其是后牙區(qū)骨量不足的無(wú)牙頜患者常常面臨種植體無(wú)法正常植入的困境，常規(guī)種植手術(shù)已無(wú)法滿足其修復(fù)重建的需求。種植固定義齒修復(fù)需要額外采用下齒槽神經(jīng)游離術(shù)、上頜竇底提升術(shù)、骨增量手術(shù)等諸多復(fù)雜外科術(shù)式，導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用增加，患者創(chuàng)傷增大。

為有效減少?gòu)?fù)雜外科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、高費(fèi)用及較長(zhǎng)的愈合周期，1998年葡萄牙學(xué)者M(jìn)aló教授開(kāi)拓性地將“All-on-Four”種植即刻負(fù)重技術(shù)用于治療下頜牙列缺失的患者。2003年以回顧性研究的形式發(fā)表并提出了標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”種植術(shù)式[1]。該項(xiàng)新技術(shù)、新理念不僅避免了復(fù)雜外科手術(shù)的引入，還能夠?qū)崿F(xiàn)種植后即刻固定修復(fù)，為重度骨缺損無(wú)牙頜患者的種植修復(fù)治療提供了新的解決方案。

然而，盡管“All-on-Four”技術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用中有許多優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)仍存在諸多不利風(fēng)險(xiǎn)及修復(fù)并發(fā)癥，本文將從作者自身臨床實(shí)踐結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)“All-on-Four”種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展變遷以及臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論，以期能為臨床醫(yī)生在臨床實(shí)際合理應(yīng)用提供參考。

1 “All-on-Four”種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展與變遷

20世紀(jì)70年代，Br?nemark教授等[2]首次在無(wú)牙頜患者中植入4～6顆軸向種植體進(jìn)行修復(fù)。但是，過(guò)長(zhǎng)的懸臂引發(fā)了多種并發(fā)癥，且骨增量手術(shù)在頜骨嚴(yán)重萎縮的患者中仍無(wú)法避免。為了解決這一問(wèn)題，遠(yuǎn)中傾斜種植技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[3]。通過(guò)植入更長(zhǎng)的傾斜種植體，能夠減少懸臂，借助剛性連接實(shí)現(xiàn)跨牙弓的固定修復(fù)。遠(yuǎn)中傾斜種植技術(shù)的出現(xiàn)，奠定了“All-on-Four”種植技術(shù)的基礎(chǔ)。

1.1 標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”

2003年，葡萄牙學(xué)者M(jìn)aló教授[1]提出了標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”無(wú)牙頜種植技術(shù)的概念。即避開(kāi)重要解剖結(jié)構(gòu)，避免復(fù)雜手術(shù)，在無(wú)牙頜患者下頜植入4顆種植體，其中包括2顆軸向種植體和2顆遠(yuǎn)中傾斜種植體，單顆種植體扭矩≥30 N·cm，總扭矩≥120 N·cm，ISQ≥60，并在手術(shù)當(dāng)日行即刻固定修復(fù)。在2005年，他又提出在上頜運(yùn)用“All-on-Four”技術(shù)進(jìn)行種植修復(fù)[4]，并建議在骨質(zhì)較差，對(duì)頜為天然牙列以及存在副功能運(yùn)動(dòng)的男性患者的頜骨遠(yuǎn)中增加2顆種植體(圖1)。

A：永久修復(fù)前口內(nèi)照；B：永久修復(fù)完成后口內(nèi)照；C：永久修復(fù)完成后的X線片圖1 上下頜運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”技術(shù)植入4顆種植體Fig.1 Four implants were inserted in both maxilla and mandible using conventional “All-on-Four” technology

1.2 改良型“All-on-Four”

Jensen等[5]通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”進(jìn)行改進(jìn)，在2009年提出下頜“V-4” All-on-Four技術(shù)，即下頜除2顆遠(yuǎn)中種植體向遠(yuǎn)中傾斜30°外，近中2顆種植體也向遠(yuǎn)中傾斜30°植入(圖2A)。這一技術(shù)擴(kuò)大了“All-on-Four”種植適應(yīng)證范圍，當(dāng)前牙區(qū)牙槽嵴剩余骨高度為5～7 mm時(shí)，通過(guò)傾斜種植仍可植入長(zhǎng)度8～10 mm的種植體，且“V型”結(jié)構(gòu)增加了生物力學(xué)穩(wěn)定性。隨后，Jensen等[6-7]提出“All-on-Four shelf”技術(shù)(圖2B)，即非軸向截骨術(shù)修整牙槽嵴創(chuàng)造骨平臺(tái)，骨平臺(tái)修整后，前牙區(qū)2顆種植體近中傾斜30°植入，后牙區(qū)2顆種植體向遠(yuǎn)中傾斜30°植入。實(shí)際應(yīng)用中，臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況進(jìn)行了多種嘗試(圖3)。

A：下頜運(yùn)用“V-4”All-on-Four技術(shù)植入4顆種植體；B：上頜運(yùn)用“All-on-Four shelf”技術(shù)植入4顆種植體圖2 改良型“All-on-Four”技術(shù)Fig.2 Improved-type “All-on-Four” technology

A：術(shù)前口內(nèi)照；B：截骨術(shù)前口內(nèi)照；C：截骨術(shù)中口內(nèi)照；D：截骨術(shù)后口內(nèi)照；E：永久修復(fù)完成后口內(nèi)照；F：永久修復(fù)完成后的X線片圖3 上頜改良型“All-on-Four”，前牙區(qū)2顆種植體遠(yuǎn)中傾斜植入，左上遠(yuǎn)中種植體穿翼板種植，右上遠(yuǎn)中植體植入顴牙槽嵴；下頜標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”技術(shù)Fig.3 Improved “All-on-Four” technology in maxilla，two implants inserted in a distal position in anterior maxilla, conventional“All-on-Four” technology in mandible

1.3 穿顴型和混合型“All-on-Four”

針對(duì)重度骨萎縮以及腫瘤術(shù)后上頜無(wú)牙頜患者的種植修復(fù)，Br?nemark教授[8]提出穿顴技術(shù)以及雙穿顴技術(shù)。當(dāng)上頜可用牙槽骨骨量嚴(yán)重不足，上頜竇腔氣化，剩余牙槽骨難以植入4顆種植體時(shí)，在上頜骨前部植入2顆軸向種植體，顴骨區(qū)植入2顆穿顴植體，并進(jìn)行即刻固定修復(fù)，此種類型稱為混合型“All-on-Four”(圖4)。若上頜兩側(cè)尖牙之間頜骨骨質(zhì)骨量不足以植入2顆種植體，為避免高難度植骨手術(shù)，減少創(chuàng)傷和治療周期，可于雙側(cè)顴骨區(qū)各植入2顆穿顴種植體，完成即刻固定修復(fù)，此種類型稱為穿顴型“All-on-Four”(圖5[9])。在重度骨萎縮患者中考慮利用上頜結(jié)節(jié)、顴骨、鼻嵴、梨骨等重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行種植修復(fù)重建，但應(yīng)避免在輕、中度骨萎縮患者中應(yīng)用此技術(shù)。

A：術(shù)前X線片；B：永久修復(fù)前口內(nèi)照；C：永久修復(fù)完成后口內(nèi)照；D：永久修復(fù)完成后的X線片圖4 上頜前部植入2顆軸向種植體，顴骨區(qū)植入2顆穿顴植體Fig.4 Two implants were inserted in the anterior maxilla in the axial direction, two zygomatic implants were inserted in zygomatic bone

圖5 上頜植入4顆穿顴種植體，每2顆在同一顴骨區(qū)域[9]Fig.5 Four zygomatic implants were inserted in maxillary, each two were in same zygomatic bone

2 “All-on-Four”種植適應(yīng)證

2017年西班牙“All-on-Four”共識(shí)會(huì)議[10]指出，“All-on-Four”種植技術(shù)具體適合于何種頜骨類型以及患者類型仍然缺乏明確定義。雖然國(guó)情、飲食習(xí)慣以及個(gè)體差異性會(huì)對(duì)修復(fù)結(jié)果造成影響，但一般情況下，“All-on-Four”種植修復(fù)技術(shù)在中重度骨吸收，Cawood&Howell第Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ類的患者中，可以作為安全、有效的修復(fù)治療方案。但是在垂直骨高度>10 mm時(shí)，軸向種植體仍然是第一選擇。

目前，“All-on-Four”技術(shù)的主要適應(yīng)證為ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)患者(即全身健康狀況正?；蚧加休p中度系統(tǒng)性疾病)萎縮的上下頜骨，可伴有無(wú)保留意義的牙齒或患者不愿接受額外骨增量手術(shù)。要求患者單頜修復(fù)空間不小于12 mm，上下頜牙槽嵴寬度≥5 mm，上頜牙槽嵴高度≥10 mm，下頜≥8 mm，其中雙側(cè)尖牙之間牙槽嵴最小骨高度≥10 mm，且種植體植入時(shí)扭矩≥35 N·cm方可進(jìn)行種植后即刻負(fù)重。

3 “All-on-Four”技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

“All-on-Four”技術(shù)通過(guò)傾斜的種植體植入方式，避開(kāi)了上頜竇和下齒槽神經(jīng)管等重要的解剖結(jié)構(gòu)，避免了因骨缺損需進(jìn)行的骨增量和上頜竇底提升等諸多復(fù)雜手術(shù)。利用剩余牙槽骨植入4顆種植體進(jìn)行一段式螺絲固位短牙弓修復(fù)，減少了患者創(chuàng)傷及費(fèi)用，縮短了治療周期，能夠?qū)崿F(xiàn)手術(shù)后即刻固定修復(fù)，提高了無(wú)牙頜患者種植修復(fù)接受度。

3.1 傾斜種植體的應(yīng)用

相對(duì)于軸向種植而言，傾斜種植是一種帶有傾斜角度(與咬合面間通常大于15°)的種植方式，包括一些涉及特殊解剖區(qū)域的傾斜種植(如穿上頜竇傾斜種植、穿顴種植和翼上頜區(qū)種植)[11]。遠(yuǎn)中傾斜植入的種植體，不僅可以采用更長(zhǎng)的種植體以增加種植體與骨結(jié)合接觸面積，提高種植體初期穩(wěn)定性，還有效延長(zhǎng)A-P距離(anterior-posterior spread，最遠(yuǎn)端種植體的遠(yuǎn)中面與最前端種植體中心連線之間的垂直距離)，減少了修復(fù)體遠(yuǎn)中懸臂梁的長(zhǎng)度，防止應(yīng)力分布過(guò)度集中。Bellini等[12]研究發(fā)現(xiàn)，傾斜種植體周圍骨界面壓應(yīng)力數(shù)值較低，更具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Krekmanov等[3]對(duì)傾斜和非傾斜種植體生物力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，二者之間的應(yīng)力負(fù)荷和屈曲力矩沒(méi)有顯著差異，且傾斜種植體還能夠減少或避免骨增量手術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)懸臂情況下，隨著遠(yuǎn)中種植體傾斜角度的增加，種植體應(yīng)力隨之增加；傾斜種植體聯(lián)合短懸臂修復(fù)時(shí)，種植體所受應(yīng)力有所減小，與種植體傾斜角度成反比，即種植體傾斜角度越大，懸臂梁越短，所受應(yīng)力越小[13]。因此傾斜種植體聯(lián)合長(zhǎng)懸臂修復(fù)是不可取的，若骨量充足時(shí)，應(yīng)選擇軸向種植體。文獻(xiàn)表明種植體傾斜角度不超過(guò)45°時(shí)，其應(yīng)力分布常集中于根尖方，頸部應(yīng)力分布減少；傾斜角度超過(guò)45°時(shí)應(yīng)力負(fù)荷顯著提高，種植體頸部壓力最大[1，14]。若骨量不足，需進(jìn)行傾斜種植時(shí)，應(yīng)盡量增加種植體傾斜角度以減少懸臂長(zhǎng)度，但需控制在45°以內(nèi)。臨床實(shí)施時(shí)情況更為復(fù)雜，應(yīng)視患者具體情況而定。

3.2 即刻負(fù)重

1979年Ledermann等[15]提出即刻負(fù)重理論。Jones等[16]通過(guò)研究成骨細(xì)胞對(duì)不同程度機(jī)械應(yīng)力反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)呢?fù)載有助于刺激成骨細(xì)胞分裂和膠原分泌，促進(jìn)新骨形成，為“All-on-Four”種植即刻負(fù)重技術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。2008年國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)(ITI)第四屆共識(shí)研討會(huì)確定即刻負(fù)重理念為種植體植入1周內(nèi)完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)[17]。

3.3 患者滿意度高

相比傳統(tǒng)種植體支持式覆蓋義齒，“All-on-Four”種植即刻固定修復(fù)體無(wú)需使用成品附著體、無(wú)基托、外展隙和鄰間隙更接近天然牙[20]?；颊咝g(shù)后當(dāng)天即刻佩戴臨時(shí)義齒，滿足患者即刻有牙的心理，接受程度高。相比于愈合基臺(tái)，即刻義齒能夠引導(dǎo)牙齦組織以類似天然牙頸部的形態(tài)生長(zhǎng)[21]，更充分地保存齦乳頭豐滿度，減輕了患者由于牙齒喪失導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降和心理創(chuàng)傷。最終修復(fù)體采用可以拆卸的一段式螺絲固位修復(fù)體，便于后期的修復(fù)體維護(hù)及更換。此外，“All-on-Four”無(wú)牙頜種植即刻固定修復(fù)技術(shù)使植入的4顆種植體最多能夠修復(fù)12顆牙冠，保證美觀與咀嚼功能兼?zhèn)涞耐瑫r(shí)，最大程度降低了治療費(fèi)用，患者滿意度高。

4 “All-on-Four”技術(shù)的缺點(diǎn)

盡管“All-on-Four”種植技術(shù)日趨成熟，但臨床實(shí)際應(yīng)用中仍面臨諸多問(wèn)題，包括技術(shù)敏感性高、較多的機(jī)械及生物學(xué)并發(fā)癥、懸臂生物力學(xué)影響以及缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪研究等。

4.1 技術(shù)敏感性高

“All-on-Four”種植技術(shù)的關(guān)鍵是傾斜種植體的植入，其角度和方向均需精準(zhǔn)控制，但臨床操作中常存在患者張口度不足、術(shù)區(qū)視野不佳、操作空間不足等問(wèn)題，導(dǎo)致技術(shù)敏感性高[22]。傳統(tǒng)的“All-on-Four”種植技術(shù)在直視下進(jìn)行操作，下頜為防止傾斜種植體植入時(shí)損傷頦神經(jīng)，需行翻瓣術(shù)暴露頦孔區(qū)；上頜為防止種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)，需在上頜竇區(qū)球鉆開(kāi)窗確定上頜竇前壁位置，手術(shù)創(chuàng)傷大，在臨床實(shí)際應(yīng)用中對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平及患者適應(yīng)證的選擇均要求嚴(yán)格，往往只有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才能駕馭。隨著計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)術(shù)前制作手術(shù)導(dǎo)板或術(shù)中應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)輔助，可以精確定位傾斜種植體植入方向和角度，減少手術(shù)誤差，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低技術(shù)敏感性。

4.2 懸臂

國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)(ITI)第四屆共識(shí)研討會(huì)共識(shí)性論述中提到，全口修復(fù)的懸臂梁長(zhǎng)度>15 mm與修復(fù)體折斷概率的增加有關(guān)聯(lián)[17]。Priest等[23]研究認(rèn)為懸臂的存在是影響種植修復(fù)成功率的主要因素，懸臂梁會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端種植體頸部骨組織產(chǎn)生過(guò)大應(yīng)力，因此應(yīng)盡量縮短懸臂梁的長(zhǎng)度，并減少懸臂的咬合力量。2009年EAO大會(huì)關(guān)于修復(fù)體懸臂作出以下總結(jié)：有懸臂的種植修復(fù)體與無(wú)懸臂的種植修復(fù)體，5年成功率分別為91.9%和95.8%[24]。有懸臂的種植修復(fù)體失敗的主要原因是近懸臂端種植體折斷；上部結(jié)構(gòu)的并發(fā)癥主要有修復(fù)螺絲松動(dòng)、修復(fù)體折裂等；懸臂小于一個(gè)牙位的種植修復(fù)是行之有效的。在“All-on-Four”種植修復(fù)設(shè)計(jì)中，懸臂是可以接受的，理想的懸臂梁長(zhǎng)度既能均勻傳遞力，又不造成種植體骨結(jié)合界面過(guò)度負(fù)載。多數(shù)文獻(xiàn)仍認(rèn)為懸臂梁長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)15 mm，理想的懸臂梁長(zhǎng)度為10 mm左右，當(dāng)有游離臂存在時(shí)，游離臂上不形成咬合接觸點(diǎn)[25]。此外，有學(xué)者研究報(bào)道上頜A-P距離應(yīng)不小于20 mm，下頜應(yīng)不小于10 mm[26]。牙弓的形狀對(duì)A-P距離有所影響，方形牙弓A-P距離較小，應(yīng)采用較短的懸臂；尖形牙弓A-P距離較大，可設(shè)計(jì)較長(zhǎng)的懸臂。Maló教授[4]提出，A-P距離可以作為控制“All-on-Four”懸臂長(zhǎng)度的指標(biāo)，下頜懸臂梁長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)種植體A-P距離的1.5～2.0倍，上頜由于骨密度較低懸臂長(zhǎng)度不應(yīng)大于A-P距離[27]。

4.3 邊緣骨吸收及并發(fā)癥

文獻(xiàn)表明，隨訪12、24、36個(gè)月“All-on-Four”種植體周圍邊緣骨吸收分別為(0.9±0.4)、(0.9±0.4)、(1.3±0.4)mm，且上下頜種植體和垂直、傾斜種植體之間邊緣骨吸收無(wú)顯著差異[28]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)“All-on-Four”種植固定修復(fù)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪10年、15年，種植體邊緣骨吸收分別為1.72、2.32 mm，且當(dāng)種植體周圍邊緣骨吸收>3 mm時(shí)，與種植體早期失敗(OR=3.89)、生物學(xué)并發(fā)癥(OR=8.11)、吸煙(OR=2.72)密切相關(guān)[29]。

“All-on-Four”種植機(jī)械并發(fā)癥為上部修復(fù)體的并發(fā)癥，包括臨時(shí)修復(fù)體和永久修復(fù)體樹(shù)脂材料折斷、永久修復(fù)體瓷層崩脫、金屬支架折斷、臨時(shí)修復(fù)體和永久修復(fù)體螺絲折斷和松動(dòng)以及基臺(tái)斷裂和基臺(tái)螺絲松動(dòng)等[30]。其中修復(fù)體樹(shù)脂材料折斷發(fā)生率最高，臨時(shí)修復(fù)體占18.3%，永久修復(fù)體占22.7%；其次為基臺(tái)螺絲松動(dòng)，其中臨時(shí)修復(fù)體基臺(tái)螺絲松動(dòng)占15.9%，永久修復(fù)體基臺(tái)螺絲松動(dòng)占14.9%[31]。

5 “All-on-Four”技術(shù)的新拓展

5.1 短種植體的應(yīng)用

5.2 種植體數(shù)量

近年來(lái)，就無(wú)牙頜患者種植修復(fù)方式而言，呈現(xiàn)種植體數(shù)目減少的趨勢(shì)，從8顆、6顆不等到目前流行的4顆。2016年一篇綜述納入上頜無(wú)牙頜種植固定修復(fù)患者，隨訪1～10年，發(fā)現(xiàn)上頜小于6顆種植體的種植固定修復(fù)體存留率比大于6顆的低，通常因?yàn)橹搀w的失敗而導(dǎo)致修復(fù)方式的改變[36]。Takahashi等[37]研究發(fā)現(xiàn)，相同負(fù)載情況下，無(wú)牙頜患者植入4顆種植體所受應(yīng)力大于6顆種植體，因此在骨量允許的情況下，“All-on-Six”對(duì)上頜中等萎縮無(wú)牙頜是最適合的符合生物力學(xué)的種植修復(fù)方式。此外，有研究納入160例無(wú)牙頜患者，探究不同面型對(duì)最大咬合力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性咬合力大于女性，方臉型的平均咬合力顯著高于其他面型[38]。因此對(duì)于方臉形、咬合力較大、具有磨牙癥等副功能的患者可遠(yuǎn)中增加2顆種植體減小懸臂。此外，對(duì)頜牙狀態(tài)、頜骨牙弓形態(tài)、骨密度的高低以及肌肉產(chǎn)生力量的大小和方向、咀嚼運(yùn)動(dòng)形式等均與義齒受力相關(guān)，個(gè)體間差異很大，應(yīng)根據(jù)患者的系統(tǒng)情況、解剖條件以及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)等多因素制定種植方案(圖6～7)。

A：混合型“All-on-Four”種植技術(shù)的基礎(chǔ)上，上頜前部增加1顆種植體；B：標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”種植技術(shù)的基礎(chǔ)上，上頜前部增加1顆軸向種植體圖6 “All-on-Four”種植技術(shù)的基礎(chǔ)上，上頜前部增加1顆種植體Fig.6 Based on the “All-on-four” technology, one implant was inserted in the anterior maxilla

A：永久修復(fù)前口內(nèi)照；B：永久修復(fù)完成后口內(nèi)照；C：永久修復(fù)完成后的X線片圖7 混合型“All-on-Four”種植技術(shù)的基礎(chǔ)上，上頜前部植入增加2顆軸向種植體Fig.7 Based on the mixed “All-on-four” technology, two implants were inserted in the anterior maxilla in the axial direction

5.3 “All-on-Four”與其他特殊解剖區(qū)域種植體相結(jié)合

1989 年，Tulasne[39]首次描述了將種植體放置在翼上頜區(qū)域的技術(shù)。種植體穿過(guò)由上頜結(jié)節(jié)、腭骨錐突和蝶骨翼突組成的骨性支柱，為上部修復(fù)體提供了后部骨支撐[40]。對(duì)于咬合力較大的上頜萎縮無(wú)牙頜患者，在“All-on-Four”種植技術(shù)的基礎(chǔ)上，后部植入2顆翼上頜區(qū)種植體(圖8)，能夠消除過(guò)長(zhǎng)的懸臂[41]，增加前后種植體之間A-P距離，完成即刻固定修復(fù)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)全牙弓修復(fù)以滿足咬合需求。

A：術(shù)前口內(nèi)照；B：永久修復(fù)完成后的口內(nèi)照；C：永久修復(fù)完成后的X線片圖8 標(biāo)準(zhǔn)型“All-on-Four”種植技術(shù)的基礎(chǔ)上，上頜左后方植入1顆翼上頜區(qū)種植體，右后方植入1顆穿顴種植體Fig.8 Based on the conventional “All-on-four” technology, one pterygoid implant was inserted in the left posterior maxilla and one zygomatic implant was inserted in the right posterior maxilla

6 “All-on-Four”功能評(píng)價(jià)

6.1 種植體及修復(fù)體成功率

“All-on-Four”種植體成功率已經(jīng)得到中長(zhǎng)期的隨訪驗(yàn)證。3年的隨訪研究表明，“All-on-Four”種植固定修復(fù)，上下頜種植體存留率達(dá)到98.8%和99.2%[42]。一項(xiàng)10～18年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，“All-on-Four”種植體存留率10年隨訪結(jié)果為96.9%，18年隨訪結(jié)果達(dá)到93%，種植體累計(jì)存留率為91.9%。研究發(fā)現(xiàn)74%的種植體失敗發(fā)生在植入后12個(gè)月內(nèi)，主要表現(xiàn)為種植體松動(dòng)、無(wú)骨結(jié)合、出現(xiàn)疼痛以及瘺管等，失敗原因主要與吸煙、雙膦酸鹽用藥史、糖尿病等系統(tǒng)性病史有關(guān)[43]。一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，“All-on-Four”上下頜修復(fù)體存留率達(dá)到100%和99.8%，即使在“All-on-Four”中存在2顆種植體失敗，修復(fù)體仍然可以繼續(xù)使用[44]。修復(fù)體最常見(jiàn)的問(wèn)題為臨時(shí)固定修復(fù)體樹(shù)脂材料的折斷，多首先發(fā)生在男性方臉面型患者中，這提示與男性患者咬合力大于女性，方臉面型的平均咬合力顯著高于其他面型有關(guān)。

6.2 生物學(xué)功能

有文獻(xiàn)報(bào)道在放松、最大自主緊咬合、習(xí)慣性咀嚼運(yùn)動(dòng)以及非習(xí)慣性咀嚼運(yùn)動(dòng)四種狀態(tài)下，“All-on-Four”種植固定修復(fù)組的咀嚼肌肌肉活性與天然牙一致，咬肌的肌電活性高于顳肌活性，這可以解釋為種植體“骨感知”現(xiàn)象代替一部分牙周膜感受器的作用[45]。有研究將無(wú)牙頜“All-on-Four”種植固定修復(fù)組與無(wú)牙頜種植體支持式覆蓋義齒組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)“All-on-Four”組咀嚼效率高于覆蓋義齒組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]。Müller等[47]研究發(fā)現(xiàn)種植固定修復(fù)組的咀嚼效率與天然牙之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明“All-on-Four”種植即刻固定修復(fù)可以恢復(fù)近似天然牙水平的咀嚼功能，是無(wú)牙頜患者咬合功能重建的優(yōu)選方法之一。

7 總 結(jié)

“All-on-Four”種植技術(shù)日趨成熟，其治療周期短、費(fèi)用低、手術(shù)次數(shù)少，臨床隨訪種植體以及修復(fù)體存留率高，對(duì)廣大無(wú)牙頜患者來(lái)說(shuō)是一種可靠的種植修復(fù)方式。但在臨床應(yīng)用中，該技術(shù)仍然伴有諸多不利風(fēng)險(xiǎn)以及生物機(jī)械并發(fā)癥，技術(shù)敏感性高。此外，“All-on-Four”種植技術(shù)缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪研究，此技術(shù)的適應(yīng)證仍需進(jìn)一步定義，更多可靠的前瞻性對(duì)比研究需要進(jìn)一步探討。隨著“All-on-Four”技術(shù)的不斷拓展以及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證逐漸寬泛，對(duì)臨床醫(yī)生而言，更需要在實(shí)際操作中進(jìn)行靈活的選擇與改進(jìn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，為無(wú)牙頜患者提供更優(yōu)的治療方案。