胰腺全系膜切除在胰十二指腸切除術(shù)中應用價值

張迪　李建國　葉劍鵬　王國勝

【摘要】目的 探討胰腺全系膜切除在壺腹周圍癌及胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)中的臨床意義及應用價值。方法 回顧性分析2014年1月至2020年12月就診于漳州正興醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)的壺腹周圍癌及胰頭癌患者49例，收集并統(tǒng)計分析相關臨床資料。結(jié)果? 49例患者中，18例為胰頭癌，16例為十二指腸乳頭癌，膽總管下端癌有7例，壺腹癌8例，根據(jù)術(shù)式分為，胰腺全系膜切除組（31例）與標準淋巴結(jié)清掃組（18例），兩組患者均無圍手術(shù)期死亡，在手術(shù)時長、術(shù)中出血、術(shù)中輸懸浮紅細胞，平均住院日方面均無統(tǒng)計學意義，胰腺全系膜切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高（69% VS 51%， P>0.05），兩組淋巴結(jié)陽性患者中陰性淋巴結(jié)檢出數(shù)目具有統(tǒng)計學意義，在淋巴結(jié)檢出總數(shù)目中胰腺全系膜切除組高于標準淋巴結(jié)清掃組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論? 壺腹部周圍癌及胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)中應用胰腺全系膜切除術(shù)式是安全可行的， 但在遠期預后需要更深入的研究證實。

【關鍵詞】胰腺全系膜切除，壺腹部周圍癌，胰頭癌，胰十二指腸切除術(shù)，標準淋巴結(jié)清掃

【中圖分類號】R574.51? ?【文獻標識碼】A? ?【文章編號】2026-5328（2021）11--02

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreatoduodenectomy，PD）作為腹部外科范疇的大手術(shù)之一，至1909年被提出并應用在胰頭癌治療中，雖然其手術(shù)切除率提高至5%-30%[1-2]，但患者術(shù)后遠期生存情況并沒有相應的改善[3]。究其緣由，主要是大多數(shù)患者未能達到真正意義上的R0切除。而近期報道的胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision，TMpE）使R0清除率得到顯著提高，提示TMpE是胰頭癌治療領域內(nèi)可行的新理念及新方式。本文通過回顧性研究，探討TMpE在行PD手術(shù)的壺腹周圍癌及胰頭癌患者中應用效果，以期進一步明確其臨床意義及價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2019年1月漳州正興醫(yī)院收治并符合納入標準的胰十二指腸切除術(shù)患者49例，其中31例行TMpE，18例患者行標準淋巴結(jié)清掃，其中男性30例，女性19例，男女比例1.57：1，年齡38～79歲，平均年齡（56.9士9.9）歲，術(shù)后病理中16例為胰頭癌，16例為十二指腸乳頭癌，7例為膽總管下端癌，8例為壺腹癌。術(shù)前均行B超、CT或MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)壺腹周圍占位性病變的直接或間接征象，未見明顯血管侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。

1.1.1納入與排除標準

納入標準：

1、病理確診為壺腹周圍癌及胰頭癌;

2、就診各項資料完整且積極配合治療;

3、肝功能為child A級，雖為child B級但經(jīng)積極處理后為child A級。

排除標準：

1、合并其他影響預后的惡性腫瘤;

2、無自主意識，生活不能自理及依從性差者;

3、合并嚴重基礎疾病預計短期內(nèi)可能死亡者（嚴重心肺功能不全、惡性高血壓、嚴重糖尿病并腎功能不全尿毒癥、肝功能為child C級）。

1.2手術(shù)方法

本研究中手術(shù)均由高年資主任醫(yī)師主刀完成，淋巴結(jié)描述采用JPS淋巴結(jié)（第3版 1993年）分組及分站標準。

胰腺全系膜切除組（TMpE組）切除范圍為：腹腔干起始處上方2cm為上界，腸系膜下動脈起始水平為下界，腸系膜下靜脈為左側(cè)界，下腔靜脈與腹主動脈之間為右側(cè)界，后界為腹主動脈及下腔靜脈表面，前界切除包括胰腺上下方的結(jié)腸中靜脈右側(cè)的橫結(jié)腸系膜前葉、胃網(wǎng)膜右動脈側(cè)的大網(wǎng)膜、部分小網(wǎng)膜及門靜脈、肝固有動脈、肝動脈周圍的淋巴脂肪組織圖一。具體手術(shù)步驟：（1）取仰臥位，氣靜復合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，取右肋緣下反L型切口或雙肋緣下屋頂式切口，逐層進腹。（2）作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，分離十二指腸及胰頭的后方，使之與IVC分離，顯露右腎靜脈、右側(cè)生殖靜脈圖二，向左繼續(xù)游離直至左腎靜脈和腹主動脈顯露，于左腎靜脈處向上游離顯露腸系膜上動脈起始部，向下繼續(xù)游離下腔靜脈和腹主動脈，直至腸系膜下動脈水平。圖三（3）剝離右側(cè)大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉于胰頸下緣游離出腸系膜上靜脈，清掃周圍的脂肪淋巴組織。逆行剝離膽囊床，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，在膽囊管上方切斷肝總管，沿肝固有動脈分離和結(jié)扎胃右動脈和胃十二指腸動脈，向上沿肝總動脈游離，顯露肝總動脈起始部及腹腔干圖四。（4）離斷胃竇部，于門靜脈和腸系膜上靜脈連線處離斷胰頸將胰頭及鉤突部完整游離，自腹腔干起始部上方2cm處開始、以左生殖靜脈和腸系膜上靜脈右側(cè)及下腔靜脈左側(cè)為界向下清掃淋巴組織至腸系膜下動脈水平，于屈氏韌帶遠端15cm處離斷空腸，行消化道重建。（5）檢查無活動性出血，大量溫熱滅菌注射用水沖洗腹腔后逐層縫合切口。

標準淋巴清掃組（標準組）手術(shù)步驟：（1）取仰臥位，氣靜復合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，取右肋緣下反L型切口或雙肋緣下屋頂式切口，逐層進腹。（2）作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸降部、水平部及胰腺頭部游離出來。（3）切開胃結(jié)腸韌帶，在胰腺下緣游離SMA，清掃14a及14b，逆行剝離膽囊床，在膽囊管上方切斷肝總管，清掃12b1及12b2，分離出肝總動脈及肝固有動脈，清掃8a。（4）離斷胃竇部，在腸系膜上靜脈左側(cè)切斷胰腺，于屈氏韌帶遠端15cm處離斷空腸，標本完整去除，清掃13組淋巴結(jié)，行消化道重建。（5）檢查無活動性出血，大量溫熱滅菌注射用水沖洗腹腔后逐層縫合切口。

1.3術(shù)后觀察

術(shù)中胰腺切緣均送冰凍病理，同時將切取下來的新鮮組織置于10%福爾馬林中浸泡后送病理科行HE染色，術(shù)后淋巴結(jié)均由病理科醫(yī)生切取。收集全部病例手術(shù)時長、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥、住院時間，切緣浸潤情況，淋巴結(jié)數(shù)目。采用電話隨訪方式，以2020年12月1日或死亡為終點。

1.4統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理，若觀測資料為計量資料，組間比較采用t檢驗，若為計數(shù)資料，則采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況

所有患者術(shù)中均無遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)中冰凍切緣均陰性，總體手術(shù)時間為340.49±79.6min;術(shù)中出血量427.7±204.7ml;12例患者術(shù)中輸紅細胞，其中TMpE組7例，標準組5例，平均輸紅細胞量142.3±232.4ml。

對比TMpE組與標準組中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸紅細胞情況（表2.1），結(jié)果無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2術(shù)后情況

患者總體住院時間33.0±11.4天，28例患者出現(xiàn)程度不同的并發(fā)癥，其中TMpE組13例（46.42.0%，胃癱 1例，胰漏3例，膽漏4例，出血 2例，腹腔感染3例），標準組15例（53.57%，胰漏7例，出血1例，膽漏2例，腹腔感染5例），兩組住院時間（34.1±11.4 VS 30.6±11.4 P>0.05）。

2.3淋巴結(jié)情況

兩組淋巴結(jié)陽性構(gòu)成無統(tǒng)計學意義，且淋巴結(jié)陽性患者中，陽性淋巴結(jié)數(shù)無顯著差異，但陰性淋巴結(jié)檢出數(shù)具有差異顯著。在陰性淋巴結(jié)患者中，淋巴結(jié)檢出數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，總淋巴結(jié)檢出數(shù)也有顯著差異，TMpE組較標準組均高。此外，壺腹癌患者中2例發(fā)現(xiàn)16組淋巴結(jié)陽性，1例十二指腸乳頭癌患者發(fā)現(xiàn)16組淋巴結(jié)陽性。

2.4 隨訪資料

截止隨訪，41例（83.6%）獲得完全隨訪;另有7例不完全隨訪， 其中TMpE組占4例，標準淋巴清掃組占3例;TMpE組死亡3例，其中1例胰頭癌術(shù)后1月死因不詳，1例胰頭癌術(shù)后8個月死于惡性腹水，1例壺腹周圍癌術(shù)后6個月死因不詳。標準淋巴結(jié)清掃組死亡3例，均在術(shù)后9個月內(nèi)死于腫瘤復發(fā)，其中1例為十二指腸乳頭癌患者、2例為胰頭癌患者。

3 討論

壺腹部周圍癌系指Vater壺腹周圍的惡性腫瘤，主要起源于膽總管下端、Vater壺腹部、胰管開口、十二指腸乳頭及其周圍黏膜，發(fā)病原因可能與遺傳、環(huán)境、不良生活習慣如吸煙、飲酒等，慢性膽胰疾病相關，其中胰頭癌因其生物學及預后關系，臨床上常將其單列，壺腹部周圍癌及胰頭癌的發(fā)病率雖然只占消化道惡性腫瘤的5%[4-5]，但因其惡性高，進展快，且易復發(fā)，導致預后較差，目前唯一治愈方法就是手術(shù)治療，隨著“胰腺系膜”這一概念的提出，壺腹部周圍癌的手術(shù)方式也有了新的理念。

胰腺系膜是由德國學者 Gockel等[6]在本世紀初首次闡述，他們將胰頭后面、腹主動脈及下腔靜脈前面、 SMA右側(cè)的結(jié)締組織定義為胰腺系膜，該組織內(nèi)富含神經(jīng)、血管、淋巴管，具有引流淋巴液及支配胰腺神經(jīng)分泌功能。但在解剖學范疇內(nèi)“胰腺系膜”仍被質(zhì)疑，但該區(qū)域是腫瘤殘留及局部復發(fā)的高發(fā)區(qū)仍是客觀的事實，因此相關學者[7]認為可以將該區(qū)域軟組織定義為“胰腺系膜”。這一概念被用于臨床實踐最早報道是在2012年，由法國學者Adham和 Singhirunnusorn共同完成，研究結(jié)果表明[8]行TMpE患者在 R0切除率可提高至80.7%，在本研究中39例患者所有切緣表面均未見腫瘤細胞殘留，但缺乏對腫物三維空間的病理檢查，且國內(nèi)外對壺腹周圍癌癌及胰頭癌R0切除的不同定義，在R0切除率的具體研究有待后續(xù)研究的進一步支持。

在TMpE切除范圍方面，本研究主要采用國內(nèi)學者吳文廣等[9]規(guī)定的切除范圍主要不同是并未進一步將系膜細分成前后，而研究結(jié)果證實，TMpE組與標準淋巴結(jié)清掃組在手術(shù)時長（346.5±86.7 VS327.0±61.8，P>0.05）、術(shù)中出血（437.0±201.7 VS 406.7±218.9，P>0.05）、術(shù)中輸懸浮紅細胞（127.8±237.9 VS 175.0±226.1，P>0.05），平均住院日（34.1±11.4 VS 30.6±11.4，P>0.05）方面均無統(tǒng)計學差異，但在淋巴結(jié)檢出總數(shù)目（25.1±7.5 VS 16.8±6.6，P<0.05）差異具有統(tǒng)計學意義。雖然TMpE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較標準淋巴結(jié)清掃組高，但在住院期間采用有效的干預措施均能得到較好的改善，且在隨后的隨訪期間，TMpE組也未在發(fā)現(xiàn)不良并發(fā)癥。另外，淋巴結(jié)陽性患者中陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目在TMpE組和標準淋巴結(jié)清掃組分別為2.7±1.4、2.0±1.0，結(jié)果無統(tǒng)計學差異，但在陰性細胞數(shù)中，TMpE組明顯較高，而有關報道認為[10]，有效地清除癌腫周圍更多的淋巴結(jié)，可使患者術(shù)后獲益。此外，本研究在2例壺腹癌患者及1例十二指腸乳頭癌患者發(fā)現(xiàn)16組淋巴結(jié)陽性，如該患者單純行標準淋巴結(jié)清掃，16組淋巴結(jié)就會遺漏，從而使術(shù)后短期內(nèi)就可能復發(fā)，甚至遠處轉(zhuǎn)移，是否16組淋巴結(jié)的臨床或者亞臨床轉(zhuǎn)移與壺腹腺癌及十二指腸乳頭癌術(shù)后高復發(fā)存在相關性，需要進一步病例支持。因此，本研究認為，十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌乃至壺腹癌只要存在周圍組織浸潤的情況下，均建議行TMpE以期降低術(shù)后的復發(fā)，獲得更好的預后。

4問題與展望

介于胰腺系膜這一概念在解剖學上仍存在爭議，胰頭背部的軟組織界限也沒有特別明確的界限，同時，針對壺腹周圍區(qū)域的淋巴結(jié)流情況也沒有系統(tǒng)、明確的研究。因此，TMpE在臨床實踐中的范圍及邊界主要是根據(jù)術(shù)者自己的理解及認識來進行選擇，切除范圍沒有具體的統(tǒng)一和規(guī)范。如何有效的清掃淋巴結(jié)，合適的切除范圍至關重要，結(jié)合已有國內(nèi)的報道，目前對TMpE切除范圍的前后界相對明確，而在其余界限雖各有不同，但大致相近，其中上界以腹腔干起始處上方為主，主要不同點為1cm或2cm存在爭議，其次也有學者將肝動脈水平下方作為上界，而下界以IMA為準，不同在于起始水平處或起始水平2-3cm處，左側(cè)界：SMV、腹腔干和SMA右側(cè)、左側(cè)生殖靜脈和SMV，右側(cè)界：下腔靜脈與腹主動脈之間、十二指腸左側(cè)。由此可見，國內(nèi)學者行TMpE術(shù)式時強調(diào)對SMA和腹腔干右側(cè)軟組織的清掃，整塊切除胰頭背部軟組織，這與國內(nèi)外各種指南在切除范圍方面提倡的標準清掃不矛盾，但TMpE多涉及16組淋巴結(jié)清掃，而16組淋巴結(jié)多被認為是第3站淋巴結(jié)，這就意味著擴大清掃，結(jié)合既往源于關于擴大清掃的研究表明，在患者遠期生存及預后均沒有取得良好的正面結(jié)果，但這不意味著直接否認TMpE，具體有待進一步證實其與既往擴大切除或清掃有何異同，也需前瞻性研究評價TMpE的遠期效果。此外，與標準淋巴結(jié)對比中，主要不同點是標準淋巴結(jié)清掃對區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)較為重視，而TMpE是將區(qū)域內(nèi)軟組織的切除其中所有神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)。

作為一個新興的概念，TMpE在PD手術(shù)中應用仍有許多新的問題亟需解決，例如目前已有的研究主要是回顧性單中心研究，且樣本量不足，主要研究方面也是針對手術(shù)所用時長、出血情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及R0切除率，在局部復發(fā)、術(shù)后遠期生存率無明確資料，這就對外科醫(yī)生提出了更高的期許，成立多個中心合作甚至國內(nèi)外合作，大樣本前瞻性隨機對照研究評估局部復發(fā)情況及遠期隨訪結(jié)果。但總的來說，TMpE的實施為接受PD手術(shù)患者帶來了新的理念，理論上是存在生存期的獲益，但其最終臨床應用價值仍待進一步研究支持。

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