重度子癇前期極早產(chǎn)小于胎齡兒臨床特點分析

李婷 朱麗敏 張艷平 孔祥永 徐海賓

（中國人民解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部極早產(chǎn)重癥監(jiān)護室，北京 100700）

妊娠高血壓是孕婦妊娠20周后的新發(fā)高血壓，妊娠期特有的疾病，發(fā)病率為5%～8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、重度子癇[1]。妊娠高血壓特別是重度子癇對孕母和胎兒產(chǎn)生很多不利的影響，孕母方面容易導(dǎo)致血壓升高、頭痛頭暈、眼花、抽搐、水腫、大量蛋白尿、昏迷，甚至出現(xiàn)心腎功能衰竭，新生兒方面容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒、極早早產(chǎn)兒、低出生體重兒、超低出生體重兒、宮內(nèi)生長遲緩、小于胎齡兒、胎盤早剝、死胎等[2]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)高血壓對早產(chǎn)兒血液系統(tǒng)有一定的影響，研究認(rèn)為妊娠高血壓可導(dǎo)致早產(chǎn)兒白細(xì)胞（WBC）計數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）及血小板（PLT）計數(shù)下降，導(dǎo)致該類患兒容易發(fā)生感染[3-4]，但妊娠高血壓分娩的早產(chǎn)兒中發(fā)生感染的具體情況，是單純?nèi)焉锔哐獕涸斐傻脑绠a(chǎn)兒血常規(guī)異常，還是本身一部分患兒就合并重癥感染，感染的發(fā)病率是多少等，還沒有太多的報告[3]。另外，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)由于早產(chǎn)兒胎齡段跨度較大，不同胎齡段早產(chǎn)兒，因為胎齡、出生體重不一樣，同樣的妊娠高危因素，患兒臨床表現(xiàn)不盡相同。比如，晚期早產(chǎn)小于胎齡兒和非晚期早產(chǎn)小于胎齡兒在感染、呼吸、代謝方面就不盡相同[5-6]。所以，結(jié)合本院新生兒中心根據(jù)胎齡段劃分病房的優(yōu)勢，我們選取了重度子癇前期極早產(chǎn)小于胎齡兒為研究對象，初步探討這部分患兒的血常規(guī)特點、并發(fā)癥及預(yù)后。同時，目前關(guān)于妊娠高血壓的具體發(fā)病機制尚不明確[1]，我們希望基于患兒某些結(jié)論反推妊娠高血壓的某些可能的發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年8月至2018年7月我院極早產(chǎn)重癥監(jiān)護病房收治的極早產(chǎn)兒952例為研究對象，胎齡范圍為28+1～31+6周。單純因重度子癇剖宮產(chǎn)娩出的患兒共132例，占同期住院患兒的13.9%（132/952），其中小于胎齡兒42例，作為觀察組，占同期住院患兒的4.4%（42/952），占同期重度子癇患兒的31.8%（42/132），男21例，女21例，平均出生體重（1 022±171）g，發(fā)生早發(fā)型重癥感染23例（55%，23/42）。選取同期健康母親單純因?qū)m縮不能抑制娩出的極早產(chǎn)兒40例作為對照組，其中男23例，女17例，平均出生體重（1 483±217）g，發(fā)生早發(fā)型重癥感染7例（18%，7/40）。其中重癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患兒出現(xiàn)體溫及血壓不穩(wěn)定、膚色發(fā)花發(fā)暗、早期出現(xiàn)硬腫、呼吸窘迫加重、心動過緩或過快等臨床表現(xiàn)，聯(lián)合2個或2個以上炎性實驗室指標(biāo)異常；新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的分類符合Bell標(biāo)準(zhǔn)；支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)生后28 d或更長時間的氧氣依賴情況，妊娠少于32周的早產(chǎn)兒BPD是依據(jù)矯正胎齡36周或出院時需要吸氧濃度進行分級；早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）的分類依據(jù)是ROP的國際分類[4,7-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外合并胎膜早破、胎盤早剝、雙胎妊娠、孕母合并免疫系統(tǒng)疾病等情況的早產(chǎn)兒。

1.2 方法

采集患兒生后6 h內(nèi)、2～3 d、5～7 d時間段內(nèi)常見的實驗室指標(biāo)，包括WBC計數(shù)、ANC、血紅蛋白（Hb）、PLT計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）。WBC計數(shù)減少定義為＜4×109/L，PLT計數(shù)減少定義為＜100×109/L，其中低于＜50×109/L為重度減少。分析兩組患兒發(fā)展為重癥感染的例數(shù)及顱內(nèi)出血、肺出血、NEC、BPD、ROP等并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料

兩組患兒在胎齡、性別、窒息發(fā)生率、需有創(chuàng)通氣率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出生體重低于對照組（P＜0.05）；感染發(fā)生率及住院天數(shù)均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒主要血常規(guī)參數(shù)及CRP變化情況

觀察組生后6 h內(nèi)、2～3 d時的WBC計數(shù)、ANC、PLT計數(shù)均低于對照組（P＜0.05）；5～7 d時，兩組WBC計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組ANC、PLT計數(shù)仍低于對照組（P＜0.05）。兩組間CRP水平在6 h內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組2～3 d及5～7 d時CRP水平高于對照組（P＜0.05）。觀察組Hb水平在6 h內(nèi)高于對照組（P＜0.05），2～3 d及5～7 d時兩組間Hb水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 兩組患兒生后不同時間段主要血常規(guī)參數(shù)及CRP水平比較

觀察組生后6 h內(nèi)有8例患兒WBC計數(shù)＜4×109/L，發(fā)生率為19%（8/42），WBC計數(shù)最低值為1.52×109/L，其中6例系重癥感染，臨床中表現(xiàn)為反應(yīng)差、膚色改變、血壓不易維持、呼吸困難明顯，出現(xiàn)休克、雙下肢及軀干部位硬腫，呼吸機參數(shù)較高且呼吸機需求增高，臨床中給予升級使用抗生素，病情逐步好轉(zhuǎn)。對照組生后6 h內(nèi)無1例WBC計數(shù)＜4×109/L。

觀察組生后6 h內(nèi)有2例患兒PLT計數(shù)＜100×109/L，其中最低降至30×109/L，均發(fā)展為重癥感染。對照組生后6 h內(nèi)無1例PLT計數(shù)＜100×109/L。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥及結(jié)局情況

觀察組BPD發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），兩組在肺出血、顱內(nèi)出血、NEC、ROP發(fā)生率及結(jié)局（死亡/放棄）情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

觀察組發(fā)生顱內(nèi)出血7例，僅1例較為嚴(yán)重，為Ⅳ度顱內(nèi)出血，因擔(dān)心預(yù)后放棄治療，其余患兒后期復(fù)查頭顱超聲提示顱內(nèi)出血均吸收。對照組發(fā)生顱內(nèi)出血9例，治療過程中均逐步吸收。

表3 兩組患兒并發(fā)癥及結(jié)局情況比較 [例（%）]

3 討論

妊娠高血壓患兒出生時常伴有血細(xì)胞異常，易出現(xiàn)WBC及PLT計數(shù)降低，紅細(xì)胞增多等情況[1,4,10-11]，具體到重度子癇前期極早產(chǎn)小于胎齡兒的血液系統(tǒng)特點、并發(fā)癥及預(yù)后等相關(guān)報道較少[3,12]。本文重點就其血液系統(tǒng)特點及感染情況展開總結(jié)分析和討論。結(jié)果顯示重度子癇前期極早產(chǎn)小于胎齡兒重癥感染發(fā)生率高，占55%（23/42），高于張宏文等[3]的研究（41.3%），考慮原因可能是本組患兒均為極早產(chǎn)兒，胎齡分布較為集中，且均系小于胎齡兒。妊娠高血壓容易導(dǎo)致患兒WBC、PLT計數(shù)減少[2-4]，特別對于極早產(chǎn)兒，本身抵抗力低下，病情變化快，致殘率及病死率高，臨床救治新生兒重癥感染, 每提前1 h，死亡風(fēng)險將減低10%，而6 h之內(nèi)的早期治療更是將存活率提高30%以上[13]，故早期識別是高血壓因素為主還是感染因素為主導(dǎo)致的血常規(guī)異常，尤為重要。本研究中同樣提示重度子癇患兒WBC計數(shù)、ANC、PLT計數(shù)明顯下降，較一般的單純高血壓因素引起的變化程度要重。本研究結(jié)果顯示觀察組中生后6 h內(nèi)有8例WBC計數(shù)＜4×109/L，發(fā)生率為19%（8/42），WBC計數(shù)最低值為1.52×109/L，8例中6例系重癥感染，臨床中表現(xiàn)為反應(yīng)差、膚色改變、血壓不易維持、呼吸困難明顯等，臨床中予以升級使用抗生素，病情逐步好轉(zhuǎn)。觀察組生后6 h內(nèi)有2例患兒PLT計數(shù)＜100×109/L，其中最低降至30×109/L，均發(fā)展為重癥感染。對照組生后6 h內(nèi)無1例PLT計數(shù)＜100×109/L。故早期識別、早期治療，可大大降低致殘率及病死率。

故綜合以上，對于重度子癇前期極早產(chǎn)小于胎齡兒來說，臨床上重癥感染發(fā)生率較高，早期WBC計數(shù)容易降低至較低水平，其次是PLT計數(shù)及ANC容易在早期降低，三者可以作為早期感染識別的敏感指標(biāo)，同時密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，而CRP在早期（生后6 h內(nèi)）變化不明顯。而對照組發(fā)生重癥感染時間略晚于觀察組，一般從生后2～3 d逐步出現(xiàn)感染臨床癥狀。

目前認(rèn)為重度子癇患兒容易發(fā)生WBC計數(shù)減少、ANC及PLT計數(shù)降低的原因為：（1）與重度子癇患兒低體重和小于胎齡兒有關(guān)[14]：孕母子癇前期可使早產(chǎn)小于胎齡兒發(fā)生率達50%，張宏文等[3]研究結(jié)果為36%，本研究結(jié)果為31.8%，略偏低，考慮原因為本研究患兒胎齡分布相對集中所致。而低出生體重兒更易發(fā)生WBC計數(shù)、ANC和PLT計數(shù)降低，可能與血液系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)，同時也可能為孕母重度子癇導(dǎo)致。（2）機體免疫因素：重度子癇的病因機制尚不明確，目前認(rèn)為可能與機體免疫因素或炎癥反應(yīng)異常有關(guān)[2,15]。母親患有重度子癇，則新生兒的免疫或炎癥反應(yīng)出現(xiàn)異常，可能是由于血管內(nèi)皮受損、氧化應(yīng)激增強等原因所致[4,12]。有研究發(fā)現(xiàn)子癇前期母親分娩的嬰兒IL-6、IL-8和TNF-α水平高于血壓正常的母親所生嬰兒，或許這與其容易發(fā)生重癥感染有關(guān)[1,3,11]。

觀察組BPD發(fā)生率明顯高于對照組，兩組在肺出血、顱內(nèi)出血、NEC、ROP發(fā)生率及臨床結(jié)局上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。故重度子癇前期容易導(dǎo)致極早產(chǎn)兒發(fā)生BPD，是BPD的高危因素[1]。在研究母親子癇前期對早產(chǎn)兒的臨床影響的研究中，國內(nèi)外報告了不同的結(jié)果[1,3-4,12]，考慮原因與各研究所選的研究對象胎齡等因素有關(guān)。

重度子癇是產(chǎn)科重癥之一，嚴(yán)重危及孕母和胎兒的安全，嚴(yán)重時可導(dǎo)致孕母和胎兒死亡。是近年來剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因之一，僅次于胎膜早破。而分娩是治療妊娠高血壓子癇的有效措施[16-18]，但容易導(dǎo)致早產(chǎn)和小于胎齡兒的發(fā)生，且圍生期病死率增高。目前對子癇的機制尚不明確，普遍認(rèn)為與滋養(yǎng)細(xì)胞和蛻膜病變、血管內(nèi)皮損傷和氧化應(yīng)激、過度炎癥反應(yīng)、胎盤功能受損等原因有關(guān)[19-20]。國內(nèi)外研究熱點顯示血管內(nèi)皮損傷學(xué)說已被認(rèn)為是導(dǎo)致妊娠期高血壓的中心環(huán)節(jié)[21]，從而導(dǎo)致重度子癇患兒出現(xiàn)血細(xì)胞異常改變，如WBC計數(shù)、PLT計數(shù)降低。重度子癇孕母CRP有一定程度的升高[22]，而此類患兒臨床中重癥感染的發(fā)生率較高，逐步出現(xiàn)CRP升高等。故基于此，我們反推認(rèn)為炎癥是在一定程度上參與了重度子癇的發(fā)生過程。這也進一步證實了重度子癇的過度炎癥反應(yīng)學(xué)說[1]。

綜上所述，重度子癇可導(dǎo)致患兒WBC計數(shù)、ANC及PLT計數(shù)降低，但在程度上有別于同時合并重癥感染的患兒。重度子癇前期的極早產(chǎn)小于胎齡兒的感染發(fā)生率較高，臨床中我們需要早期識別感染表現(xiàn)，及時合理調(diào)整治療，提高救治率。同時，從該類患兒的臨床表現(xiàn)中，是否可以反推重度子癇發(fā)生的某些機制，還需要進一步思考和驗證。