《川崎病心血管后遺癥的診斷和管理指南（JCS/JSCS 2020）》解讀

穆志龍 焦富勇 謝凱生

（1.陜西省人民醫(yī)院兒童病院/陜西省川崎病診療中心，陜西西安 710068；2.臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)署立雙和醫(yī)院，臺(tái)灣臺(tái)北）

自1967年川崎?。↘awasaki disease, KD）首次被報(bào)道以來，已經(jīng)過去了50多年[1]。越來越多的兒科醫(yī)生開始關(guān)注KD所引起的心血管問題。盡管目前使用大劑量人免疫球蛋白治療KD已廣泛推行，但我國 KD急性期冠狀動(dòng)脈病變（coronary artery lesion, CAL）的發(fā)生率仍然高達(dá)15.9%，冠狀動(dòng)脈瘤（coronary artery aneurysm, CAA）的發(fā)生率為1.8%[2]。相關(guān)研究表明，CAA瘤體大小、持續(xù)時(shí)間與遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，其中以巨大冠狀動(dòng)脈瘤（giant coronary artery aneurysm, GCAA）預(yù)后最差，其管腔內(nèi)血栓形成或內(nèi)膜增厚可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，造成心肌缺血、梗死，嚴(yán)重者可猝死[3]。隨著KD診療技術(shù)的進(jìn)步，CAA及血栓檢出率不斷提高，其在KD病程急性期或后遺癥期均可出現(xiàn)，一旦發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后兇險(xiǎn)，因此及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別并積極處理非常重要。

許多KD心血管后遺癥診治方案在成年患者有確切的證據(jù)，但這些證據(jù)在兒童患者還沒有得到充分證實(shí)，因此KD心血管后遺癥的診治方案在兒童的可取證據(jù)目前仍很欠缺。日本循環(huán)學(xué)會(huì)（JCS）聯(lián)合日本心臟外科學(xué)會(huì)（JSCS）于2020年7月共同發(fā)布了《川崎病心血管后遺癥的診斷和管理指南（JCS/JSCS 2020）》[4]（以下簡稱“JCS/JSCS 2020指南”）。JCS/JSCS 2020指南系統(tǒng)介紹了川崎病心血管后遺癥的診療和管理新進(jìn)展。本文對(duì)該指南中關(guān)于兒童KD心血管后遺癥的診斷、治療、遠(yuǎn)期管理等方面的內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 KD心血管后遺癥的診斷和治療指南推薦評(píng)估

關(guān)于 KD心血管后遺癥診治的最優(yōu)方案信息變化快，其指南也隨著時(shí)間推移快速更新。JCS/JSCS 2020指南是基于專家組成員的臨床專業(yè)知識(shí)及文獻(xiàn)證據(jù)而制定的。專家組考察了臨床數(shù)據(jù)的多個(gè)方面，然后將每個(gè)建議按照分類推薦及證據(jù)級(jí)別兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估（表1～2）。

表1 分類推薦

表2 證據(jù)級(jí)別

2 KD嚴(yán)重程度評(píng)估

評(píng)估KD患者嚴(yán)重程度的最重要因素為是否存在CAL及其嚴(yán)重程度。JCS/JSCS 2020指南強(qiáng)烈推薦使用Z值進(jìn)行評(píng)估（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2017年美國心臟協(xié)會(huì)的聲明引起了人們的注意，其強(qiáng)調(diào)Z值反映了個(gè)體相對(duì)于相同體表面積正常人群的位置變量，其大小反映KD個(gè)體偏離正常值的程度，對(duì)于評(píng)估KD的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張有重要的臨床價(jià)值[5]。該聲明將Z值2.0～＜2.5定義為“僅冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張”。在日本，把急性期CAL達(dá)到CAA的水平，但卻在病程1個(gè)月后達(dá)不到CAA水平者定義為“暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張”，且大多數(shù)病例屬于此范疇[4]。如果這種暫時(shí)性的擴(kuò)張持續(xù)存在，沒有必要長期觀察，因?yàn)樗粫?huì)帶來明顯的問題。從長期管理的角度來看，對(duì)于冠狀動(dòng)脈后遺癥，以Z值評(píng)估嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)方法，建議評(píng)估左回旋支和右冠狀動(dòng)脈主干近段、中段、遠(yuǎn)段 3 個(gè)部位的 Z 值。JCS/JSCS 2020指南指出，對(duì)于遠(yuǎn)端沒有 Z 值的冠狀動(dòng)脈，可以采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值的方法進(jìn)行評(píng)估。推薦Z 值評(píng)估CAL標(biāo)準(zhǔn)為：（1）無病變：Z值始終＜2。（2）僅冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：2≤Z值＜ 2.5；或最初Z值＜ 2，隨訪期間Z值下降＞1。（3）小型CAA：2.5≤Z值＜ 5。（4）中型CAA：5≤Z值＜10，或絕對(duì)值內(nèi)徑＜ 8 mm。（5）GCAA：Z值≥10，或絕對(duì)值內(nèi)徑≥8 mm。且將Z值≥2.5定義為長期顯著CAL（后遺癥）（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

JCS/JSCS 2020指南指出，傳統(tǒng)測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值的方法僅限于5歲以下兒童的評(píng)估或無法獲取Z值的情況下選用（小型CAA：3 mm≤內(nèi)徑＜4 mm；中型CAA：4 mm≤內(nèi)徑＜ 8 mm；GCAA：內(nèi)徑≥8 mm）。然而沒有5歲以上患兒實(shí)際測(cè)量值的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建議5歲以上患兒采用Z值評(píng)估。JCS/JSCS 2020指南指出，對(duì)于發(fā)病1個(gè)月后CAL的定義分為以下5級(jí)：Ⅰ級(jí)，冠狀動(dòng)脈無擴(kuò)張；Ⅱ級(jí)，急性期短暫擴(kuò)張，輕微的一過性擴(kuò)張，在發(fā)病后1個(gè)月恢復(fù)正常；Ⅲ級(jí)，發(fā)病1個(gè)月后合并CAL，并發(fā)現(xiàn)雙側(cè)冠狀動(dòng)脈在隨訪中恢復(fù)正常；Ⅳ級(jí)，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)顯示單側(cè)或雙側(cè)CAA，各種試驗(yàn)無缺血性結(jié)果；Ⅴ級(jí)，冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病變，各種試驗(yàn)無或均有缺血性表現(xiàn)。

3 KD心血管后遺癥的檢查和診斷

3.1 血液檢查及生物標(biāo)記

主要包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）及心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）。傳統(tǒng)上，CK-MB是心肌壞死最常見的標(biāo)志物，已廣泛用于心肌梗死的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)[6]。CK-MB對(duì)心肌具有特異性，若考慮CK-MB與總肌酸激酶（CK）的比值，則評(píng)價(jià)心肌損傷的意義較大。ST段抬高型心肌梗死患者CK-MB水平在發(fā)病后3～8 h開始升高，10～24 h達(dá)到峰值，3～6 d后恢復(fù)正常。CK和CK-MB與心肌肌鈣蛋白相比，其診斷心肌梗死的敏感性較低[7]。

肌紅蛋白也是一種診斷心肌梗死的常見標(biāo)志物，在心肌梗死發(fā)病后1～2 h升高，10 h左右達(dá)到峰值，24～48 h恢復(fù)正常水平，對(duì)心肌梗死的早期診斷、再灌注檢測(cè)均有幫助。另一方面，肌紅蛋白對(duì)心肌的特異性較低，不能作為獨(dú)立的標(biāo)志物。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是一種富含于心肌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中的小分子蛋白。H-FABP對(duì)心肌的特異性在一定程度上高于肌紅蛋白?？捎糜诩毙孕募」Ｋ赖脑缙谠\斷和危險(xiǎn)分層。與高敏感性肌鈣蛋白相比，H-FABP對(duì)超急性期心肌梗死的診斷敏感性較低[4]。

血脂檢測(cè)對(duì)KD患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的診斷必不可少。據(jù)報(bào)道，在KD急性期血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，在對(duì)KD合并CAL患者的長期隨訪中也可以觀察到HDL-C降低[8]。有研究對(duì)長期隨訪的KD患者（急性疾病后7～20年）和年齡匹配的健康對(duì)照者檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化各標(biāo)志物，顯示KD患者的總膽固醇和載脂蛋白B水平明顯高于健康者[9]。

3.2 心電描記法

3.2.1 靜息心電圖 靜息心電圖是在KD冠狀動(dòng)脈后遺癥發(fā)作的遠(yuǎn)期階段的基本隨訪檢查之一。通過對(duì)比其他形式心電圖和既往心電圖結(jié)果，可以篩查缺血事件（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

3.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖 如果急性期出現(xiàn)心律失常，或患者主訴胸痛、心悸，建議行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。其優(yōu)點(diǎn)是可以用于不能運(yùn)動(dòng)的嬰兒檢查心律失常、ST-T改變和Q波的出現(xiàn)。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)心電圖對(duì)兒童具有臨床意義，因?yàn)樗唵吻覉?zhí)行起來相對(duì)安全。對(duì)于幼兒來說，可在以任意節(jié)奏跳躍后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查。對(duì)于小學(xué)低年級(jí)學(xué)生，可通過跑步機(jī)測(cè)試、評(píng)估運(yùn)動(dòng)量后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查。對(duì)于KD并發(fā)CAA患兒心肌缺血的檢測(cè)，運(yùn)動(dòng)心電圖的敏感性并不是很好，建議與影像學(xué)檢查聯(lián)合使用。

3.2.4 其他心電圖檢查 如載藥體表心電圖、心磁圖和信號(hào)平均心電圖已被研究，但在目前的日常實(shí)踐中尚未得到廣泛應(yīng)用。

3.3 超聲心動(dòng)圖

3.3.1 靜息超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖是KD的基本檢查，因?yàn)樗那秩胄孕?，可以反?fù)進(jìn)行。這對(duì)于評(píng)估冠狀動(dòng)脈隨時(shí)間的擴(kuò)張和CAA中是否存在血栓是有用的[10]。可評(píng)估心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良、心肌缺血引起的腱索和瓣膜損傷及心功能狀態(tài)，可結(jié)合組織多普勒顯像和二維斑點(diǎn)追蹤分析心肌的變形與應(yīng)變率，評(píng)估不同節(jié)段心肌的缺血。對(duì)于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及CAA的診斷，內(nèi)徑的正常值除絕對(duì)直徑外，還采用Z值。

3.3.2 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（stress echocardiography, SE）包括通過運(yùn)動(dòng)或藥物（多巴酚丁胺或雙嘧達(dá)莫）負(fù)荷評(píng)估左心室壁運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)SE僅適合于大齡患兒。特別是多巴酚丁胺負(fù)荷，已被確立為缺血性心臟病的診斷方法。它是一種有用的微創(chuàng)診斷缺血的方法，也是KD的隨訪方法。

3.4 冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography, CAG）是KD中最具侵入性的影像學(xué)檢查，可以對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔進(jìn)行詳細(xì)的圖像評(píng)估，是評(píng)估CAL狹窄程度、預(yù)后預(yù)測(cè)和治療指征的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，隨著冠狀動(dòng)脈MRI和冠狀動(dòng)脈CT等非侵入性成像技術(shù)的發(fā)展，近年來KD后冠狀動(dòng)脈疾病確診和隨訪所需的檢查數(shù)量有所下降。

有誘發(fā)性心肌缺血證據(jù)的患兒應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)性CAG（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治 療（percutaneous coronary intervention, PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患兒應(yīng)在1年內(nèi)進(jìn)行侵入性CAG（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性期中度至GCAA患者應(yīng)定期行侵襲性CAG（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。即使無明顯誘導(dǎo)性心肌缺血，經(jīng)冠狀動(dòng)脈MRI或冠狀動(dòng)脈CT等非侵入性影像學(xué)檢查提示有明顯冠狀動(dòng)脈狹窄的患兒，也應(yīng)進(jìn)行侵入性CAG檢查（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。經(jīng)超聲心動(dòng)圖等非侵入性成像提示有冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的患兒，除侵入性CAG 外，還應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

3.5 其他方法

心肌灌注成像、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）和MRI已被廣泛用于檢測(cè)和診斷心血管后遺癥。分流儲(chǔ)備、血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層攝影，也可以使用。特別是在年齡較大的兒童中，心肌灌注成像、CTA、MRI/磁共振血管造影術(shù)（MRA）等（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）的應(yīng)用已變得廣泛。如果不需要介入治療，經(jīng)心導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈選擇性造影術(shù)的意義有限。

4 心血管后遺癥的治療

對(duì)于有心血管后遺癥的 KD患者，缺血性心臟病的治療對(duì)于改善癥狀和預(yù)防或治療心血管事件是重要的。缺血性心臟病是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻而導(dǎo)致心肌氧供應(yīng)不足，大致可分為心絞痛和心肌梗死。在成人中，根據(jù)心電圖結(jié)果將其分為不伴有持續(xù)性ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征和ST段抬高的急性心肌梗死[11]。KD引起的心肌缺血是由CAA的血栓性阻塞，以及由于內(nèi)膜增厚而導(dǎo)致CAA流入或流出的管腔狹窄而引起[12]，這些情況都需要接受藥物或非藥物治療。

4.1 藥物治療

4.1.1 他汀類藥物 據(jù)報(bào)道，他汀類藥物具有多方面的藥理作用，合理的作用如抗炎作用、抗氧化作用、抑制凝血作用和促進(jìn)溶栓作用，以及降低膽固醇水平，有望改善血管內(nèi)皮功能[13]。在干酪乳桿菌細(xì)胞壁提取物誘導(dǎo)的KD型血管炎模型中，阿托伐他汀抑制了T細(xì)胞活性和增殖、TNF-α的產(chǎn)生和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9的激活[14]。因此，他汀類藥物有望對(duì)CAL起到修復(fù)作用。JCS/JSCS 2020指南建議，對(duì)于 CAA 患兒可考慮他汀類藥物的非降脂（多效性）作用，考慮經(jīng)驗(yàn)性使用他汀類藥物治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4.1.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ

受體拮抗劑 經(jīng)常在多發(fā)性動(dòng)脈瘤病變的動(dòng)脈瘤的近端和遠(yuǎn)端部位或在動(dòng)脈瘤間部位觀察到明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄。這種狹窄是作為血管重建的一部分，是由于內(nèi)膜周圍增厚而形成，這在很大程度上是由位于血管壁的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用引起的。血管緊張素Ⅱ通過血管緊張素Ⅱ-1型受體誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞肥大，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，氧化應(yīng)激增加，黏附分子和生長因子產(chǎn)生增加或細(xì)胞因子/趨化因子表達(dá)增加[15]。有報(bào)告稱，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[坎地沙坦0.2～0.3 mg/(kg · d)，在CAA形成后的幾天內(nèi)開始]可能通過內(nèi)膜過度增厚有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈狹窄[16]。

4.1.3 抗血小板藥 KD急性期的血小板數(shù)量多在發(fā)病后立即減少，病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)一步減少，然后在恢復(fù)期增加?；谘“寰奂脱“逖苌⒘Ｗ拥难芯匡@示，血小板數(shù)量一般在患病31～40 d后恢復(fù)正常，并且血小板活化在發(fā)作后的2～3個(gè)月內(nèi)仍持續(xù)[17-18]。因此，在此期間，所有患兒均應(yīng)給予口服抗血小板藥物治療，對(duì)于持續(xù)性CAA患兒繼續(xù)給予抗血小板藥物治療，以預(yù)防血栓形成和缺血性心臟病（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（1）阿司匹林：阿司匹林通過乙酰化抑制環(huán)氧合酶-1抑制血栓素A2的產(chǎn)生，阻止血小板聚集，從而具有抗血小板作用?；加行难芎筮z癥的KD兒童需要及時(shí)應(yīng)用阿司匹林。因?yàn)榘⑺酒チ质羌毙灾委煹臉?biāo)準(zhǔn)療法，如果診斷為KD并且出現(xiàn)發(fā)熱，就應(yīng)該開始口服中等劑量的阿司匹林[30～50 mg/(kg · d)，每日3次]。退熱后，阿司匹林降至低劑量[3～5 mg/(kg · d)，每日1次，口服]，即使沒有CAA，仍持續(xù)至發(fā)病后2～3個(gè)月（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)），如果有CAA，則降至消退（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。根據(jù)包裝說明書，既往有過敏史、消化性潰瘍、出血傾向、阿司匹林哮喘等癥狀為禁忌證；嚴(yán)重肝功能障礙需要謹(jǐn)慎用藥，但不是禁忌證。由于與雷氏綜合征有關(guān)系，如果患者患有水痘或流感，最好停止服用阿司匹林。環(huán)氧合酶-1的抑制作用在血小板的細(xì)胞壽命中持續(xù)8～10 d，停服阿司匹林后，這種效果會(huì)持續(xù)幾天以上，直到大部分是新產(chǎn)生的血小板[19]。因此，改用另一種抗血小板藥物通常是不必要的。

（2）雙嘧達(dá)莫：雙嘧達(dá)莫主要通過抑制磷酸二酯酶來增加環(huán)磷酸腺苷濃度，具有抗血小板作用。在使用說明書中沒有說明KD患者的使用劑量，但可以保守使用，2～5 mg/（kg · d），口服，每日3次。

（3）氯吡格雷：噻氯匹啶和氯吡格雷抑制二磷酸腺苷受體P2Y12和G蛋白偶聯(lián)，并通過抑制腺苷酸環(huán)化酶增加環(huán)磷酸腺苷濃度，誘導(dǎo)抗血小板作用。兒童患者口服噻氯匹定2～5 mg/(kg · d)，每日2～3次；氯吡格雷0.2～1.0 mg/(kg · d)，每日1次。據(jù)報(bào)道，0～24月齡的嬰兒服用氯吡格雷0.2 mg/(kg · d)就足夠了[20]。早期可能出現(xiàn)血栓性血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥和嚴(yán)重的肝功能障礙等不良反應(yīng)。

（4）其他藥物：氟比洛芬是環(huán)氧合酶-1抑制劑，對(duì)急性KD型肝功能障礙患者有較好療效[21]，但氟比洛芬是否比阿司匹林對(duì)肝功能障礙患者的不良反應(yīng)更小還沒有足夠的證據(jù)證明。西洛他唑是一種磷酸二酯酶抑制劑，在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者中需要謹(jǐn)慎使用，因?yàn)樗鼤?huì)增加心率[11]。新的P2Y12抑制劑普拉格雷，被報(bào)道用于兒童鐮狀細(xì)胞病[22-23]。

4.1.4 抗凝藥 （1）華法林：華法林具有與維生素K相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可抑制肝臟中維生素K依賴性凝血因子的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生抗凝作用。華法林可應(yīng)用于兒童和成人血栓栓塞，其包括心肌梗死和靜脈血栓。兒童口服劑量[12月齡以下0.16 mg/(kg · d)，1歲以上和15歲以下0.04～0.10 mg/(kg · d)，每日1次]。由于對(duì)華法林的敏感性因人而異，同一個(gè)人也會(huì)發(fā)生變化，所以必須使用國際標(biāo)準(zhǔn)凝血酶原時(shí)間比（PT-INR）定期調(diào)整劑量。華法林的作用易受飲食和藥物相互作用的影響。發(fā)酵大豆（納豆）、綠色果汁和強(qiáng)化維生素K的配方奶會(huì)降低其效果，而母乳喂養(yǎng)和減少喂養(yǎng)會(huì)提高其效果。華法林治療KD的指征是GCAA、既往心肌梗死史和CAA血栓形成?？紤]年齡、嬰兒出血風(fēng)險(xiǎn)高、臨床情況等因素，將劑量調(diào)整到PT-INR目標(biāo)范圍2.0～2.5（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）[10,24]。

（2）肝素鈉（未分離肝素）：肝素鈉激活抗凝血酶Ⅲ，抑制凝血酶、ⅠXa-XⅡa因子和激肽酶，從而抑制血液凝固。兒童靜脈維持劑量為10～20單位/(kg · h)，連續(xù)輸注或不連續(xù)輸注50 mg/kg，輸注時(shí)間大于10 min[10]。有些機(jī)構(gòu)開始時(shí)使用劑量較低，5～8單位/(kg · h)，隨后根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)增加。JCS/JSCS 2020指南建議活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）目標(biāo)值為對(duì)照組的1.5～2.5倍，約等于46～70 s[10]。潛在出血、嚴(yán)重肝腎功能障礙、術(shù)后立即出血或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、過敏、既往肝素所致血小板減少史等為相對(duì)禁忌證[19,25]。

（3）其他藥物：如肝素或肝素類藥物、肝素鈣、皮下注射制劑、低分子肝素聯(lián)合抗凝血酶Ⅲ、達(dá)那肝素鈉（danaparoid sodium）和磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux sodium）等均可考慮使用。作為最近開發(fā)的直接口服抗凝劑（DOAC），即達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班4種藥物主要用于成人心房顫動(dòng)。盡管它們都不屬于兒童適應(yīng)范圍，但利伐沙班對(duì)兒童深靜脈血栓形成和豐坦術(shù)后的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。DOAC治療KD的臨床試驗(yàn)有望進(jìn)行。

4.1.5 特殊治療 冠狀動(dòng)脈后遺癥是KD患者最主要的死亡原因，其冠狀動(dòng)脈狹窄處新形成的血栓可導(dǎo)致心肌缺血，血栓一般位于動(dòng)脈瘤的入口或出口[26]。GCAA患者發(fā)生血栓性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)最高。目前還沒有關(guān)于兒童KD冠狀動(dòng)脈后遺癥的溶栓治療的高水平證據(jù)研究，因此，該建議是基于成人動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性心臟病領(lǐng)域的證據(jù)。溶栓治療應(yīng)該在不能進(jìn)行PCI的兒童或早期PCI無法進(jìn)行的情況下進(jìn)行。對(duì)于ST段抬高或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死，建議在發(fā)病后12 h內(nèi)和就診后2 h內(nèi)進(jìn)行再灌注治療。雖然初次PCI對(duì)于適合導(dǎo)管介入的患者是理想的，但對(duì)于合并KD的小兒急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者推薦溶栓治療（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

為了改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)后，充足的冠狀動(dòng)脈再灌注（TIMI3）是強(qiáng)制性的，無論采用全身性溶栓還是PCI。心血管血管造影和介入學(xué)會(huì)指南[27]建議在急性心肌梗死發(fā)病后12 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。在日本，通常在未進(jìn)行溶栓治療的情況下進(jìn)行原發(fā)性PCI，特別是在到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)。然而，對(duì)于合并KD的兒童CAA是否應(yīng)該采用溶栓或PCI治療，目前還沒有足夠的證據(jù)。部分原因是與動(dòng)脈粥樣硬化性急性冠脈綜合征相比，合并KD的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者較少，而且兒科患者的初次PCI只能達(dá)到平均水平。此外，在GCAA病例中，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)師也很難將導(dǎo)管通過狹窄/閉塞部位。因此，是否采用PCI應(yīng)慎重決定，對(duì)于兒童，多選擇全身溶栓治療。其原因?yàn)椋菏紫龋毙怨跔顒?dòng)脈綜合征作為KD后遺癥主要由CAA血栓性閉塞引起；其次，出血并發(fā)癥在兒童中較成人少見。此外，兒童因體型較小，PCI操作通常比成人困難。當(dāng)全身性溶栓效果不足時(shí)，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于ST段抬高或伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，溶栓治療的效果已經(jīng)確定。事實(shí)上，在發(fā)病后12 h內(nèi)越早開始溶栓治療，死亡和并發(fā)癥的發(fā)生就越少。當(dāng)急性冠脈綜合征發(fā)病后12 h內(nèi)和到達(dá)醫(yī)院后2 h內(nèi)不能進(jìn)行初次PCI時(shí)，建議進(jìn)行全身溶栓治療。如果能在溶栓后3～24 h內(nèi)進(jìn)行PCI，則可以進(jìn)一步進(jìn)行PCI，以期獲得更大的療效。然而，對(duì)于心肌梗死后再次發(fā)生心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間較長者，溶栓是相對(duì)禁忌證，因?yàn)橛袊?yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。

溶栓通常使用尿激酶、組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或改良t-PA。尿激酶組織親和力小，可激活纖溶系統(tǒng)。相比之下，t-PA具有較強(qiáng)的組織親和力，修飾后的t-PA生物半衰期較長。因此，后兩種藥物可以減少總劑量，因此可以一次性快速輸注。然而，當(dāng)需要額外的PCI（如支架植入）時(shí)，溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)仔細(xì)判斷。

4.2 非藥物療法

非藥物治療或侵入性治療包括導(dǎo)管治療和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。導(dǎo)管治療包括球囊血管成形術(shù)、支架植入和旋轉(zhuǎn)支架。對(duì)于急性心肌梗死，建議由熟練的冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。選擇性PCI的指征是心肌缺血的存在。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)消融（PTCRA）是一種適用于有鈣化（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）的局限性狹窄的手術(shù)。兒童參考血管和股動(dòng)脈直徑較小，這是引導(dǎo)導(dǎo)管尺寸和設(shè)備選擇的限制因素。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化是KD引起的CAL的特點(diǎn)，應(yīng)慎重考慮處理。在動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性心臟病中，PCI對(duì)于冠狀動(dòng)脈重建術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)都是必不可少的。然而，KD引起的CAL患者冠狀動(dòng)脈重建術(shù)年齡從兒童到成人不等。在這一人群中，目標(biāo)是長期維持生活質(zhì)量。據(jù)推測(cè)，該人群冠狀動(dòng)脈重建率低于1%[28-29]。兒童參考血管和股動(dòng)脈的直徑很小，引導(dǎo)導(dǎo)管球囊或毛刺較大時(shí)，適合使用的引導(dǎo)導(dǎo)管尺寸受參考血管及股動(dòng)脈直徑的限制[30]。KD合并復(fù)雜的GCAA和嚴(yán)重鈣化患者，其形態(tài)隨病變的不同而不同。因此，PCI在這一人群中的作用尚未確定，證據(jù)水平也很低。

5 KD心血管后遺癥的遠(yuǎn)期管理及隨訪

KD患者長期預(yù)后的具體情況仍不清楚。至于并發(fā)哪種類型的CAL患者會(huì)在中長期造成臨床問題，目前還很少有報(bào)道。盡管證據(jù)不足，但對(duì)于有KD病史的患者，管理其日常生活和學(xué)校生活的標(biāo)準(zhǔn)是是否存在CAL，以及CAL的嚴(yán)重程度分級(jí)。建議根據(jù)KD患兒 CAL 的臨床風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行管理及隨訪（表3）。

6 結(jié)語

綜上，本文對(duì)《川崎病心血管后遺癥的診斷和管理指南（JCS/JSCS 2020）》中關(guān)于兒童 KD的病情評(píng)估及心血管后遺癥的診斷、治療、遠(yuǎn)期管理等內(nèi)容進(jìn)行了解讀，希望對(duì)國內(nèi)同行診治KD心血管后遺癥有所幫助。然而，許多 KD心血管后遺癥的診治方案在兒童仍缺乏客觀的可取證據(jù)，因此，我們期待有更新的指南提出更高證據(jù)級(jí)別的推薦意見，也希望國內(nèi)同行們攜手共進(jìn)，為更優(yōu)質(zhì)的兒童KD心血管后遺癥診斷和治療指南做出努力和貢獻(xiàn)。

表3 川崎病的遠(yuǎn)期治療管理及隨訪建議[4]#

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。