腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)及母嬰結(jié)局影響

付 強(qiáng) 周 瑩 胡 濤 陳 勇 池小薇

四川省成都市第三人民醫(yī)院(610031)

子癇前期隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器衰竭，威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全[1]。5%孕婦孕期可出現(xiàn)子癇前期，本身存在高血壓、血管性疾病孕婦更易出現(xiàn)[2]。對(duì)于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)是臨床救治的重要手段，如何選擇麻醉方式直接影響到手術(shù)過(guò)程以及母嬰預(yù)后。以往研究提出，使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中可獲得較佳效果，且安全性較高[3]。因此，本文收集行剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度子癇前期患者臨床資料，分析腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)及母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2017年1月—2019年6月收治的115例重度子癇前期行剖宮產(chǎn)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度子癇前期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②孕周≥34周，單胎妊娠；③凝血功能正常；④符合剖宮產(chǎn)和硬膜外麻醉指征；⑤臨床資料完整；⑥孕婦及家屬均簽署知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎等嚴(yán)重病變者；②合并低血容量；③胎盤前置、胎盤早剝；④麻醉藥物過(guò)敏者；⑤手術(shù)不耐受者；⑥術(shù)前胎心監(jiān)護(hù)顯示胎兒宮內(nèi)窘迫。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組(硬膜外麻醉)和聯(lián)合組(腰硬聯(lián)合阻滯麻醉)。

1.2 麻醉方法

兩組患者均常規(guī)術(shù)前檢查，進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路并給予面罩吸氧。①對(duì)照組使用硬膜外麻醉，患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒麻醉部位，以L2-L4脊椎節(jié)段間隙進(jìn)針到硬膜外腔，置管后將患者體位變換為平臥位，注射5ml 2% 鹽酸利多卡因(湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，5 ml)麻醉誘導(dǎo)，觀察患者麻醉狀況，若5min內(nèi)未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙麻醉征給予鹽酸布比卡因注射液5ml(上海禾豐制藥有限公司，5ml)和利多卡因5ml維持麻醉平面T8水平后行剖宮產(chǎn)手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗感染等對(duì)癥治療，觀察患者生命體征變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。②聯(lián)合組使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒麻醉部位，以L2-L4脊椎節(jié)段間隙進(jìn)針到硬膜外腔，腰麻針到蛛網(wǎng)膜下腔拔出針芯，在腦脊液流出時(shí)將1ml葡萄糖注射液與1.5ml 0.75%布比卡因注射液注入；在腰麻針退出后，硬膜外置管將患者轉(zhuǎn)為平臥位，余步驟與對(duì)照組相同。當(dāng)收縮壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)，給予麻黃堿靜脈注射升壓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

患者圍手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況以及麻醉效果、母嬰結(jié)局、不良反應(yīng)情況。①圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，分別于麻醉前、手術(shù)后即刻、術(shù)后12h、術(shù)后24h取患者外周血使用全自動(dòng)化學(xué)分析儀器檢測(cè)血糖、皮質(zhì)醇、胰島素；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，分別于麻醉前、麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始、胎兒娩出、手術(shù)結(jié)束時(shí)檢測(cè)舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心律(HR)；③麻醉效果，起效時(shí)間(平頭針刺激皮膚，用藥后1次/min行5次后改為1次/2min，以患者無(wú)刺痛感反應(yīng)為準(zhǔn))、最高阻滯水平時(shí)間(麻醉過(guò)程中全程記錄阻滯水平固定時(shí)間，同阻滯水平出現(xiàn)的時(shí)間，對(duì)比最高阻滯水平出現(xiàn)的時(shí)間差異)、麻黃堿用量；④母嬰結(jié)局，新生兒出生后1min和5minApgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)?、窒息率；⑤不良反?yīng)，嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓(動(dòng)脈DBP <90mmHg，SBP <60mmHg)、牽扯感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組56例，年齡(28.5±3.1)歲(23～38歲)，孕周(35.5±1.9)周(34～39周)，體重(70.3±2.7)kg(60～80kg)；聯(lián)合組59例，年齡(28.7±3.4)歲(23～39歲)，孕周(35.7±1.6)周(34～39周)，體重(70.6±2.5)kg(61～80kg)。兩組無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 不同時(shí)期應(yīng)激反應(yīng)

兩組麻醉前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無(wú)差異(P>0.05)；手術(shù)后即刻、24h、48h兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均有所升高，但聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

在麻醉前、麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始時(shí)兩組SBP、DBP、HR比較無(wú)差異(P>0.05)；麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始、胎兒娩出、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組SBP、DBP值均低于麻醉前(P<0.05)，聯(lián)合組與對(duì)照組在麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始時(shí)SBP及DBP值無(wú)差異(P>0.05)，胎兒娩出、手術(shù)結(jié)束時(shí)聯(lián)合組SBP及DBP高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組HR值在麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始、胎兒娩出時(shí)均高于麻醉前，手術(shù)結(jié)束后低于麻醉前(P<0.05)，聯(lián)合組HR值胎兒娩出時(shí)低于對(duì)照組、手術(shù)結(jié)束時(shí)高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 麻醉效果

聯(lián)合組麻醉起效時(shí)間(2.3±1.4 min)、最高阻滯水平時(shí)間(8.5±3.5 min)均低于對(duì)照組(6.3±1.5 min、16.3±3.2 min)，麻黃堿用量(12.31±2.10 mg)高于對(duì)照組(7.55±1.22 mg)(t=14.615、12.414、14.760，均P<0.001)。

2.5 新生兒結(jié)局

聯(lián)合組嬰兒出生后1min、5min Apgar評(píng)分、PH值、PO2均高于對(duì)照組，新生窒息率、PCO2值低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

2.6 不良反應(yīng)情況

聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

子癇前期的病理進(jìn)展導(dǎo)致孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)的情況，可造成患者重要器官缺血，進(jìn)而導(dǎo)致母嬰損傷[5]。因此，在手術(shù)治療過(guò)程中如何選擇有效鎮(zhèn)痛、麻醉方式是目前臨床研究熱點(diǎn)。

在臨床中有腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉以及腰硬聯(lián)合阻滯麻醉3種主要麻醉方式[6]。其中單純腰部麻醉起效快、麻醉效果好，但易引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、頭痛等情況；對(duì)于無(wú)麻醉禁忌的妊娠期高血壓者常使用連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，麻醉后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率低，但麻醉起效時(shí)間慢、麻醉藥用量大，易出現(xiàn)阻滯不完全，影響胎兒娩出時(shí)間[7]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉則是將上述兩種麻醉方式結(jié)合，以往文獻(xiàn)薈萃研究顯示，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可提高產(chǎn)婦滿意度，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小，母嬰結(jié)局好[8]。提示聯(lián)合阻滯麻醉起效快，有降低患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血壓，對(duì)胎兒產(chǎn)生影響小，有較高安全性[9]。

皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中敏感指標(biāo)之一，術(shù)后胰島素、血糖升高也與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)[10]。本研究顯示，兩組手術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)均較手術(shù)前升高，說(shuō)明手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，但聯(lián)合組均低于對(duì)照組，提示有效的鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)，雖不可完全抑制但聯(lián)合組抑制情況更佳。以往研究認(rèn)為，一旦機(jī)體在圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合麻醉也不能完全抑制，需要術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，避免外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)敏感，可降低術(shù)后疼痛[11]。重度子癇前期孕婦血壓舒張、收縮水平均高于正常孕婦，也是導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性差的原因，需要使用麻黃素處理，穩(wěn)定血流動(dòng)力，維持血壓正常[12]。心臟泵功能受心率、心肌收縮等多因素影響，是評(píng)價(jià)心衰的重要指標(biāo)。在本研究中，聯(lián)合組手術(shù)不同時(shí)期SBP、DBP、HR變化差異均小于對(duì)照組，提示聯(lián)合組對(duì)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小。臍動(dòng)脈血?dú)?、Apgar評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)新生兒健康狀態(tài)的可靠指標(biāo)[13-14]。本研究聯(lián)合組新生兒出生后1min和5minApgar評(píng)分、PH值、PO2均高于對(duì)照組，新生窒息率、PCO2值低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合組方式對(duì)胎兒影響更低，且安全性高，可能與胎兒的代償機(jī)制、患者低血壓持續(xù)時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可更好抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小，保障母嬰結(jié)局且安全性高。