輕型地中海貧血孕婦孕晚期血液特點(diǎn)及妊娠結(jié)局

王金梅 鄭 琳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院(214000)

妊娠合并地中海貧血(地貧)屬高危妊娠，輕型地貧孕婦盡管沒(méi)有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)[1]，但其血紅蛋白(Hb)下降及并發(fā)癥可影響母嬰結(jié)局[2-3]。我國(guó)地貧常見(jiàn)于西南、華南地區(qū)，以廣東、廣西、云南等地區(qū)[4-5]。無(wú)錫雖屬于華東地區(qū)，但我國(guó)人口流動(dòng)大，本院作為三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，是高危孕婦的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，面對(duì)較多地貧孕婦。本文就無(wú)錫地區(qū)輕型地貧孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，探討妊娠合并輕型地貧孕婦血液特點(diǎn)及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月-2020年7月本院收治的輕型地貧孕晚期孕婦55例為地貧組，隨機(jī)選取同期正常孕婦114例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②定期產(chǎn)前檢查，地貧患者均已行地貧基因檢測(cè)明確診斷；③無(wú)潛在醫(yī)學(xué)疾病和胎兒畸形；④無(wú)認(rèn)知障礙及精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神缺陷、聾啞及表達(dá)障礙孕婦；②患有其他類(lèi)型貧血及血液病。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法及指標(biāo)

①血液學(xué)指標(biāo)：妊娠晚期(孕28～41周)抽血檢測(cè)血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hb、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH)、血D-D二聚體(D-D)。②妊娠結(jié)局：出生體重<2500g低出生體重兒，≥4000g為巨大兒，出生1min Apgar評(píng)分≤7分新生兒窒息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

地貧組年齡(29.7±0.6)歲(21～42歲)，孕次(2.6±0.2)次(1～6次)，產(chǎn)次(0.5±0.1)次(0～2次)；對(duì)照組年齡(29.0±0.4)歲(20～44歲)，孕次(2.0±0.1)次(1～5次)，產(chǎn)次(0.5±0.1)次(0～2次)。兩組年齡、孕產(chǎn)次無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 血液學(xué)指標(biāo)比較

地貧組MCV、MCH及Hb值均低于對(duì)照組，RBC高于對(duì)照組(均P<0.01)；兩組D-D無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血液學(xué)指標(biāo)比較

2.3 妊振結(jié)局

地貧組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，新生兒體重、巨大兒比率低于對(duì)照組，低出生體重兒比率高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組在圍產(chǎn)期并發(fā)癥子癇前期、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、羊水污染、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、胎兒胎盤(pán)循環(huán)不良方面比較無(wú)差異(P>0.05)；地貧組孕期輸血率高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組均未發(fā)生血栓栓塞事件。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良妊娠及結(jié)局比較

2.4 影響因素分析

二分類(lèi)非條件logistic回歸分析孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、RBC、Hb、MCV、MCH及D-D后，分別對(duì)妊娠結(jié)局子癇前期、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、羊水污染、胎兒胎盤(pán)循環(huán)不良進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，高M(jìn)CV(OR=1.329，P=0.008)、高M(jìn)CH(OR=0.393，P=0.017)是妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素，高D-D是羊水過(guò)少的危險(xiǎn)因素(OR=0415，P=0.030)，余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未發(fā)現(xiàn)地貧與妊娠期并發(fā)癥有顯著關(guān)系。

2.5 輸血前后情況比較

MCV、MCH及Hb值，地貧組輸血前低于輸血后，RBC高于輸血后(P<0.05)，未輸血組與輸血前各指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)；3組D-D無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 地貧組輸血前后血液檢測(cè)分析

3 討論

地中海貧血在我國(guó)南方地區(qū)屬常見(jiàn)遺傳性血液疾病，中國(guó)江蘇地區(qū)人群中地中海貧血檢出率高于全國(guó)平均水平2.64%[6]，無(wú)錫地區(qū)的異常血紅蛋白病發(fā)生率低于全國(guó)平均水平，具有鮮明的南北交匯的基因特征[7]。輕型地貧對(duì)日常生活幾無(wú)影響。但孕期血容量增加會(huì)使一些無(wú)癥狀輕型地貧孕婦的貧血程度增加[8]。MCV、MCH及Hb是貧血的重要參考指標(biāo)[9]，適用于各種貧血病的診斷和治療。Hb是反應(yīng)貧血狀態(tài)的直觀指標(biāo)，研究認(rèn)為地貧患者Hb合成障礙會(huì)廣泛縮小紅細(xì)胞體積，表現(xiàn)為MCV下降。MCH反應(yīng)整體紅細(xì)胞所含血紅蛋白的平均量，含量正常或偏高表明患者體內(nèi)鐵質(zhì)含量過(guò)載，偏低提示缺鐵狀態(tài)進(jìn)而導(dǎo)致貧血狀態(tài)。

Chitrakan等[10]對(duì)597名輕型地貧孕婦和1194名正常孕婦研究發(fā)現(xiàn)，兩組母體結(jié)局及血常規(guī)檢查結(jié)果相似，但地貧組Hb水平略低。糖化血紅蛋白(HbAlc)是紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與葡萄糖經(jīng)非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，妊娠期糖尿病患者較高HbAlc水平可能降低Hb水平，導(dǎo)致并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局，維生素A和鋅攝入較低也可能與妊娠期貧血的發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)地貧組MCV、MCH、Hb值明顯低于對(duì)照組，而RBC值高于對(duì)照組，與Hb、MCV的變化趨勢(shì)存在分離現(xiàn)象。這可能是因?yàn)榈刎氃袐D慢性溶血性貧血，使機(jī)體產(chǎn)生較多紅細(xì)胞碎片，導(dǎo)致RBC值反而增加，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重。由于貧血患者對(duì)缺血耐受力下降，地貧孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。而本研究中兩組產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)卻無(wú)明顯差異，可能與本研究中地貧孕婦病情較輕，樣本數(shù)量較少有關(guān)。

D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高說(shuō)明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷有重要意義。由于存在慢性高凝狀態(tài)，地貧患者血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]，地貧孕婦的血栓風(fēng)險(xiǎn)更高。而本研究中兩組均未出現(xiàn)血栓栓塞患者，且兩組D-D并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析可能是本研究中地貧孕婦均為輕型，且孕期血容量增加降低了紅細(xì)胞碎片濃度，故破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞程度相對(duì)較輕，因此血栓風(fēng)險(xiǎn)不明顯。此外，地貧孕婦Hb攜氧能力下降，增加了孕期輸血幾率。本研究顯示地貧組孕期輸血概率明顯高于對(duì)照組，可能產(chǎn)生輸血相關(guān)的并發(fā)癥，但同時(shí)也可能降低血栓疾病的發(fā)生率，仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)于輕型地貧對(duì)妊娠結(jié)局的影響目前存在爭(zhēng)議。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為輕型地貧與妊娠期糖尿病、子癇前期、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限等發(fā)生明顯相關(guān)，其異常妊娠發(fā)生率、早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均高于正常人群[10-12]。而2013年泰國(guó)一項(xiàng)納入739例地貧孕婦的研究指出，地貧孕婦只有子癇前期的發(fā)病率高于正常孕婦，而早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥期疾病等其他母體并發(fā)癥以及新生兒巨大兒、體重<2000g、FGR、死產(chǎn)、低Apgar評(píng)分和NICU住院率與正常孕婦并無(wú)明顯差別[13]。本研究中地貧組早產(chǎn)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，且母體常見(jiàn)并發(fā)癥沒(méi)有顯著增加，回歸分析也并未發(fā)現(xiàn)地貧顯著增加妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[14-15]。

研究認(rèn)為地貧孕婦因貧血使胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率上升，從而增加剖宮產(chǎn)率，有報(bào)道地貧孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)72.7%。而本研究中地貧組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)閮山M的胎兒及母體并發(fā)癥無(wú)明顯差別，而對(duì)照組巨大兒發(fā)生率顯著增加，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。并且兩組新生兒窒息率并無(wú)明顯差異，說(shuō)明輕型地貧并不是剖宮產(chǎn)的指征。此外，本研究地貧組低出生體重兒發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，新生兒體重明顯低于對(duì)照組，與國(guó)外的研究結(jié)果一致[16]。原因可能是地貧孕婦由于貧血經(jīng)胎盤(pán)輸送給胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，導(dǎo)致新生兒體重偏輕[10]，輸血對(duì)地貧孕婦Hb水平有顯著的影響，臨床上應(yīng)根據(jù)孕期Hb情況及時(shí)糾正貧血以降低FGR發(fā)生率。

綜上所述，輕型地貧雖不會(huì)增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率，但可增加低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)。如何改善地貧孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局，將仍是臨床工作者持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)。