兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入危險因素及妊娠結(jié)局分析

程 佳 葉 江 史懷淮

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院(644000)

宮腔內(nèi)操作增多，可致剖宮產(chǎn)率升高、兇險性前置胎盤及并發(fā)胎盤植入發(fā)生率增加[1]。胎盤植入可導致嚴重并發(fā)癥，增加子宮切除幾率[2]。其發(fā)病機制和病因尚不完全明確，有報道認為高齡孕產(chǎn)婦、多次妊娠以及分娩、宮內(nèi)操作史、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)史、前置胎盤類性、胎盤附著位置等是兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素[3-5]，但目前仍無定論。鑒于此，本研究回顧性收集兇險性前置胎盤患者病例資料，分析胎盤植入危險因素以及對妊娠結(jié)局影響。

1 資料與方法

1.1 臨資料

本研究獲得本院倫理會批準?；仡櫺赃x擇2016年1月—2020年10月本院婦產(chǎn)科收治住院的358例兇險性前置胎盤患者臨床資料。納入標準：①既往剖宮產(chǎn)史，此次妊娠28周B超提示胎盤附著于子宮下段瘢痕處，胎盤下緣達或覆蓋子宮頸內(nèi)口，低于胎先露，符合兇險性前置胎盤診斷標準[6]；②本院分娩，臨床資料完整。排除標準：①母體心肌炎、心肌梗死、肌肉拉傷、甲狀腺功能減退；②孕周<28周；③轉(zhuǎn)院治療，自動出院；④入院時間<48h，未采集到有效信息，妊娠結(jié)果信息不完整。胎盤植入診斷以剖宮產(chǎn)手術(shù)探查情況結(jié)合病理診斷結(jié)果為準[7]，根據(jù)是否發(fā)生胎盤植入將患者分為植入組和未植入組。

1.2 臨床資料收集

收集孕產(chǎn)婦年齡、是否雙胎妊娠、孕產(chǎn)次、宮腔操作史、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)褥感染、輔助生殖技術(shù)受孕、前置胎盤類性(中央性、部分性、邊緣性)和血清學指標[肌酸激酶(CK)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)]。中央性，即胎盤組織完全覆蓋宮頸管內(nèi)口；邊緣性，即胎盤組織下緣達到宮頸管內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口；部分性，即胎盤組織下緣部分覆蓋宮頸管內(nèi)口。

1.3 妊娠結(jié)局追蹤

追蹤不良母嬰結(jié)局，主要包括大出血、子宮切除術(shù)、死亡、新生兒窒息、早產(chǎn)、死胎等。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 25.0數(shù)據(jù)分析。以(%)表示計數(shù)資料采用χ2檢驗，多組間兩兩比較采用校正χ2檢驗，預測頻數(shù)<5采用Fisher確切概率法。logistic逐步回歸分析影響兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)胎盤植入發(fā)病情況

358例兇險性前置胎盤患者中發(fā)生胎盤植入104例，發(fā)病率29.1%，其中胎盤黏附42例、胎盤植入45例、穿透性胎盤植入27例?；颊吣挲g≥35歲、宮腔操作史、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次、中央性前置胎盤、CK≥198U/L、HCG≥150IU/ml占比等植入組與無植入組有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的單因素分析[例(%)]

2.2 并發(fā)胎盤植入危險因素

建立logistic回歸模性，納入年齡(賦值：0=<35歲，1=≥35歲)、宮腔操作史(賦值：0=無，1=有)、剖宮產(chǎn)次數(shù)(賦值：0=<3次，1=≥3次)、前置胎盤類型(賦值：0=邊緣性，1=部分性，2=中央性)、CK(賦值：0=<198U/L，1=≥198U/L)、HCG(賦值：0=<150IU/ml，1=≥150IU/ml)，逐步法排除無關變量。最終年齡≥35歲、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥3次、中央性前置胎盤、血清CK≥198U/L，HCG≥150IU/ml是兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的logistic回歸分析

2.3 兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入妊娠結(jié)局

植入組產(chǎn)婦大出血、子宮切除術(shù)、死胎發(fā)生率高于無植入組(P<0.05)，產(chǎn)婦死亡、新生兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表3。穿透性胎盤植入者產(chǎn)婦大出血、子宮切除術(shù)、死胎發(fā)生率高于其它類型胎盤植入(P<0.017)，中央性前置胎盤產(chǎn)婦大出血、子宮切除發(fā)生率高于邊緣性前置胎盤(P<0.017)，但與部分性前置胎盤無差異(P>0.017)，中央性前置胎盤死胎發(fā)生率與其它類型無差異(P>0.017)。不同類型前置胎盤和胎盤植入產(chǎn)婦的死亡、新生兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率均無差異(P>0.05)。見表4。

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表4 不同胎盤性質(zhì)及植入者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

兇險性前置胎盤是妊娠嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率0.24%～1.57%[6]，剖宮產(chǎn)史、前置胎盤是胎盤植入的高危因素之一[8-9]。兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入增加臨床處理難度以及產(chǎn)后大出血、子宮切除和盆腔其它器官損傷風險，目前臨床確診胎盤植入需要根據(jù)術(shù)中或分娩時探查情況結(jié)合病理診斷結(jié)果，有一定滯后性，無法指導臨床治療，早期識別胎盤植入的風險十分必要和重要。胎盤植入產(chǎn)前診斷主要依靠影像學檢查以及高危因素，因此評估兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素對臨床治療有重要意義。

本研究中兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率(29.1%)與陳彬等[4]報道(31.71%)接近。年齡≥35歲是兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素。分析認為：≥35歲孕婦生育能力和身體機能下降，加之高齡孕婦流產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史比例較高，子宮內(nèi)膜受損更嚴重；多數(shù)高齡孕婦通過輔助生殖技術(shù)妊娠，導致受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，發(fā)生前置胎盤和胎盤植入風險增加[10-11]。本研究宮腔內(nèi)操作史、剖宮產(chǎn)≥3次等增加胎盤植入發(fā)生率，說明子宮內(nèi)膜組織受到機械損傷是胎盤植入的高危因素，剖宮產(chǎn)≥3次被證實與兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入有關。分析原因：剖宮產(chǎn)對子宮組織的損傷較宮內(nèi)操作更大，剖宮產(chǎn)次數(shù)較多者一般年齡較大，且子宮內(nèi)膜組織損傷更嚴重，發(fā)生胎盤植入風險更大。屠思怡等[12]報道顯示，既往1次、2次、≥3次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胎盤粘連及胎盤植入的發(fā)生率逐漸增高，Meng等人[13]指出對于多次剖宮產(chǎn)合并前置胎盤孕婦，應高度警惕兇險性前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生。中央性前置胎盤是前置胎盤類性中最嚴重一種，由于該類性胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，缺乏子宮內(nèi)膜保護，滋養(yǎng)層更容易發(fā)生異常黏附和侵襲。時曉等[14]報道中央性前置胎盤植入率(36.8%)高于非中央性前置胎盤植入(8.3%)。Zheng等[15]研究也顯示中央性前置胎盤患者發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)褥期感染機率高于其它類性前置胎盤。本研究分析中央性前置胎盤增加 1.912倍胎盤植入風險，提示對于中央性前置胎盤孕婦應高度警惕胎盤植入可能，提前做好剖宮產(chǎn)準備，預防大出血、子宮切除等并發(fā)癥風險。

本研究實驗室資料發(fā)現(xiàn)，血清肌酸激酶、HCG與胎盤植入均有關，提示除了常規(guī)高危因素外，肌酸激酶、HCG也可以作為胎盤植入判斷的參考指標和因素。肌酸激酶是重要的能量代謝酶，肌肉損傷時大量釋放入血，胎盤植入時絨毛組織侵入子宮肌層，引起肌細胞損傷，肌酸激酶釋放入血導致升高，血清肌酸激酶水平可為胎盤植入診斷提供參考依據(jù)[16-17]。HCG保護胚胎不受母體免疫系統(tǒng)攻擊，維持正常妊娠，胎盤植入時母胎屏障破壞，絨毛組織與子宮基底膜間的營養(yǎng)物質(zhì)交換異常，導致胎兒血液和氧氣供應不足，進而促使細胞分泌大量HCG[18-19]。臨床報道[16-19]顯示，肌酸激酶、HCG在識別胎盤植入均有較高價值，可作為胎盤植入診斷的參考指標。本研究結(jié)果也顯示，肌酸激酶≥198U/L、HCG≥150IU/ml是兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素。提示臨床，胎盤植入高危因素除常規(guī)因素外，應結(jié)合血清學指標綜合評估，以提高診斷效果指導臨床治療。

本研究兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者產(chǎn)婦大出血、子宮切除術(shù)、死胎不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于無胎盤植入者。馬瑩等[20]也指出兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者子宮切除和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高。進一步分析，中央性前置胎盤、穿透性胎盤植入產(chǎn)婦大出血、子宮切除術(shù)、死胎發(fā)生率最高。喻茂娟等[21]指出完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率高于部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤，應對完全性前置胎盤患者做好產(chǎn)后并發(fā)癥預防工作[22]。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，穿透性胎盤植入發(fā)生率6.6%，死亡率7%。由于穿透性胎盤植入部分剝離，血竇長期開放，極易發(fā)生不可控制的大出血；加之剖宮產(chǎn)手術(shù)難度系數(shù)高、風險較大，孕產(chǎn)婦發(fā)生出血性休克、凝血系統(tǒng)紊亂以及死亡風險大大增加[24]。李秀芳等[25]指出穿透性胎盤植入易發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，導致較高的圍產(chǎn)兒死亡率和孕產(chǎn)婦失血性休克發(fā)生率。

綜上，本研究結(jié)果表明年齡≥35歲、剖宮產(chǎn)≥3次、中央性前置胎盤、肌酸激酶和HCG水平升高是兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素，臨床可結(jié)合高危因素、影像檢查評估孕產(chǎn)婦胎盤植入風險。胎盤植入增加產(chǎn)婦大出血、子宮切除術(shù)和胎兒死亡風險，尤其是穿透性胎盤植入者，臨床應高度警惕。