不孕癥促排卵治療中彩色超聲多譜勒檢測指標與妊娠結(jié)局關(guān)系

鞠 萍 劉英東 程 蓮 金 晶

揚州大學附屬醫(yī)院(250000)

不孕癥是一種嚴重影響患者身心健康及家庭和諧的醫(yī)學與社會問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者中20%～40%是由于排卵障礙所致[1]。雖然通過促排卵治療能夠有效提高妊娠率，但仍有一些患者妊娠結(jié)局不理想。既往研究表明[2]，子宮內(nèi)膜容受性與卵巢儲備功能與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。因此通過評估子宮內(nèi)膜容受性對指導不孕癥促排卵治療后妊娠有重要價值。雖然子宮內(nèi)膜活檢及病理學檢測是評價子宮內(nèi)膜容受性的金標準，但因有創(chuàng)且重復性差而限制臨床應用。Sonal[3]等報道采用三維超聲評價排卵障礙不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性，對臨床診療有重要指導意義。馬林[4]等提出彩色超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜容受性有助于改善促排卵治療妊娠結(jié)局。鑒于此，本研究分析了彩色超聲多普勒檢測指標與不孕癥促排卵治療后妊娠結(jié)局的可能關(guān)系，為評估治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年10月—2019年10月在本院接受促排卵治療的不孕癥患者100例臨床資料。納入標準：①經(jīng)臨床檢查符合不孕癥診斷標準[5]；②月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)檢查子宮及卵巢形態(tài)及大小正常；③男方生殖功能正常；④近6個月內(nèi)未使用雌激素、孕激素類藥物；⑤符合促排卵治療指征。排除標準：①合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮疾?。虎趪乐馗?、腎、心、肺等臟器功能不全，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神障礙等基礎(chǔ)??；③經(jīng)臨床診斷不符合促排卵治療指征；④近6個月內(nèi)有盆腔、宮腔手術(shù)史、雌/孕激素使用史等。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 促排卵方法

于患者月經(jīng)第5d開始口服枸櫞酸氯米芬片(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司)50mg/d，連服5d。持續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，若無優(yōu)勢卵泡則適量給予尿源性促性腺激素輔助排卵。當監(jiān)測優(yōu)勢卵泡直徑>14mm時檢測尿促黃體生成素(LH)水平；若優(yōu)勢卵泡直徑>18mm且LH無強陽性，皮下注射6000～10000U人絨毛膜促性腺激素(HCG，麗珠制藥)，指導28～36h后同房。

1.3 超聲檢查方法

采用西門子GELOGIQ E9型彩色超聲多普勒診斷儀在患者促排卵治療期間監(jiān)測子宮內(nèi)膜容積、厚度及分型等。子宮內(nèi)膜分型標準：A類，典型多層子宮內(nèi)膜或三線性子宮內(nèi)膜影像；B類，回聲中等強度，宮腔內(nèi)可見強回聲中央線但不連續(xù)；C類，子宮內(nèi)膜強回聲均勻，宮腔內(nèi)中線回聲并不清晰。采用能量多普勒血流顯像模式監(jiān)測患者子宮動脈血流參數(shù)，主要包括搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、血管化指數(shù)(VI)、血管血流指數(shù)(VFI)及血流指數(shù)(FI)。參考子宮動脈影像特征分型標準[6]分型：I型，血流經(jīng)過內(nèi)膜外側(cè)時可見低回聲帶信號，但信號未到內(nèi)膜高回聲外邊緣；II型，子宮動脈血流信號可見穿過內(nèi)膜高回聲外邊緣，但內(nèi)膜低回聲帶未見；III型，子宮動脈血流信號可見穿過內(nèi)膜低回聲帶。

1.4 妊娠判定及分組

促排卵治療指導同房后，監(jiān)測卵泡消失14d可行血清HCG檢測，血HCG>15mIU/ml確定妊娠；30d后行超聲檢查，若宮腔內(nèi)可見胚芽及心管搏動則明確為臨床妊娠。根據(jù)是否妊娠將患者分為妊娠組和未妊娠組。

1.5 觀察指標

觀察促排卵治療后妊娠結(jié)局。比較患者彩色超聲多普勒影像學參數(shù)，子宮內(nèi)膜厚度、容積、分型等子宮內(nèi)膜形態(tài)；卵巢體積、卵泡數(shù)目、卵泡直徑等卵巢形態(tài)；以及子宮螺旋動脈PI、RI、VI、VFI、FI、動脈分型等血流指標等。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

100例經(jīng)促排卵治療后妊娠率為35.0%。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、不孕病程、病因、排卵前卵泡平均直徑等基礎(chǔ)資料均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 子宮內(nèi)膜超聲影像學指標

妊娠組子宮內(nèi)膜厚度、容積均高于未妊娠組，兩組子宮內(nèi)膜分型有差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜超聲影像學指標比較

2.3 子宮內(nèi)膜血流超聲影像學指標

妊娠組子宮內(nèi)膜動脈PI、RI指數(shù)低于未妊娠組，VI、VFI、FI指數(shù)高于未妊娠組(P<0.05)；妊娠組患者子宮內(nèi)膜動脈Ⅱ、Ⅲ型占比高，未妊娠組患者Ⅰ、Ⅱ型占比高，兩組子宮內(nèi)膜動脈分型有差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜血流超聲影像學指標比較

3 討論

調(diào)查顯示，導致女性不孕癥的主要原因在于卵巢儲備功能異常、排卵障礙、輸卵阻礙、子宮內(nèi)膜容受性等，關(guān)注排卵狀況對指導不孕癥臨床診療具有重要意義。目前，對排卵障礙性不孕癥患者實施促排卵治療已成為解決不孕癥的關(guān)鍵手段。然而既往研究證實[7]，即使不孕癥排卵功能得以恢復，子宮內(nèi)膜受限或病變?nèi)詴璧K受精卵著床。因此促排卵治療中密切監(jiān)測患者子宮內(nèi)膜形態(tài)及功能，對準確評估不孕癥治療后妊娠有積極參考價值。近年來，彩色超聲多普勒監(jiān)測子宮內(nèi)膜形態(tài)及卵巢功能在臨床廣泛應用，但對不孕癥促排卵治療后妊娠結(jié)局預測價值仍缺乏統(tǒng)一認識。

超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育是不孕癥促排卵治療過程中的重要手段，也是確保精準藥物促排卵的關(guān)鍵。劉莉等[8]研究認為彩色超聲監(jiān)測小卵泡排卵直觀、可重復，對指導促排卵治療具有重要價值；Ayse等[9]提出彩色超聲三維影像圖能夠有效評價卵巢功能，從而有助于不孕癥的臨床診療；王偉群等[10]研究指出，采用腔內(nèi)超聲評價卵巢儲備功能對改善不孕癥促排卵治療的妊娠結(jié)局具有較高臨床價值。本研究中100例不孕癥者經(jīng)促排卵治療后妊娠率35.0%，與趙雪含等[11]報道結(jié)果一致。妊娠概率相對并不高，這與患者子宮內(nèi)膜形態(tài)及功能有關(guān)。本文彩色超聲結(jié)果與妊娠結(jié)局分析，妊娠組子宮內(nèi)膜厚度、容積均高于未妊娠組，這與文獻[12]報道結(jié)果一致。提示子宮內(nèi)膜厚度、容積等形態(tài)指標與促排卵治療后臨床妊娠有一定關(guān)系；此外妊娠組子宮內(nèi)膜以A型居多，未妊娠組以B、C型居多，兩組內(nèi)膜分型有差異。分析認為：內(nèi)膜厚度及容積反映患者機體雌激素、孕激素的分泌水平。在促排卵治療后，患者雌/孕激素大量分泌必然促進內(nèi)膜上皮細胞、血管、腺體等增生，子宮內(nèi)膜厚度及容積才能達到受精卵著床的基本要求，從超聲影像學上也能看到子宮內(nèi)膜回聲表現(xiàn)為典型三線型[13]。而未妊娠組患者子宮內(nèi)膜厚度、容積較小，且超聲影像以B、C型居多，說明患者體內(nèi)雌激素、孕激素過早分泌，導致受精卵難以成功著床。

本研究比較了子宮內(nèi)膜動脈彩色超聲多普勒參數(shù)差異，結(jié)果顯示妊娠組子宮內(nèi)膜動脈PI、RI指數(shù)低于未妊娠組，VI、VFI、FI指數(shù)高于未妊娠組；妊娠組子宮內(nèi)膜動脈II、III型占比高，未妊娠組患者I、II型占比高。PI、RI指數(shù)反應動脈血流阻礙程度，VI、VFI、FI則反映子宮內(nèi)膜動脈血流量情況[14]。妊娠組PI、RI指數(shù)未妊娠組，提示子宮內(nèi)膜動脈血流阻礙影響更??；VI、VFI、FI指數(shù)高于未妊娠組，說明子宮內(nèi)膜動脈血流量更高。由于子宮內(nèi)膜動脈血流量降低，導致子宮內(nèi)膜灌注不足，影響子宮內(nèi)膜增生而降低容受性，是導致不孕癥促排卵治療后仍未妊娠的原因之一。

綜上所述，采用彩色超聲多普勒監(jiān)測不孕癥促排卵治療后患者卵巢功能、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)、子宮內(nèi)膜動脈血流參數(shù)等指標變化，為不孕癥促排卵治療后妊娠結(jié)局提供一定評估參考。