左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的療效及生活質(zhì)量影響

曹珊珊 梅婷婷 吳 青*

1.浙江省人民醫(yī)院天臺(tái)分院(天臺(tái)，317200)；2.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥在月經(jīng)期可發(fā)生周期性剝脫、出血，進(jìn)而引起相關(guān)癥狀主要包括下腹盆腔疼痛、月經(jīng)增多、痛經(jīng)、性交痛以及月經(jīng)異常等[1]。目前放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)已經(jīng)成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的治療新方法，可在5年內(nèi)以穩(wěn)定的速率將LNG直接穩(wěn)定地釋放入子宮腔[2-3]。meta分析已經(jīng)顯示LNG-IUS可以有效減少子宮內(nèi)膜異位癥疼痛[4]。對(duì)于不需要手術(shù)治療的異位病灶，可采用LNG-IUS治療，本研究觀察LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥疼痛方面的治療有效性、對(duì)生活質(zhì)量的改善及CA125水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月—2018年1月在浙江省人民醫(yī)院天臺(tái)分院臨床診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的婦女85例，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意開展，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：中度至重度痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛癥狀時(shí)間>6個(gè)月；年齡18～50歲，月經(jīng)規(guī)律(周期25～35d)，研究前未使用激素治療超過6個(gè)月；婦科檢查提示宮骶韌帶或后穹隆可捫及觸痛結(jié)節(jié)<1cm；婦科彩超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫<4cm；CA125水平升高；綜合臨床癥狀、婦科?？企w檢、輔助檢查結(jié)果，臨床擬診子宮內(nèi)膜異位癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮腺肌癥、診斷不明的異常陰道流血、婦科腫瘤和乳腺腫瘤病史、患慢性疾病如肝病或糖尿病等；有生育需求；子宮大小>孕3個(gè)月，宮腔深度>10cm，子宮畸形，黏膜下平滑肌瘤或息肉；哺乳期；骨質(zhì)疏松癥、凝血功能障礙或?qū)υ屑に剡^敏的病史；其他宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌。

1.2 研究方法

月經(jīng)周期第5～8天由專人嚴(yán)格按照操作說明放置LNG-IUS(拜爾醫(yī)藥保健有限公司)，B超監(jiān)測(cè)確定其放置位置。

1.3 觀察指標(biāo)

放置LNG-IUS前及放置后第3，6，9，12個(gè)月進(jìn)行隨訪，并由專人記錄隨訪結(jié)果，每位患者填寫SF-36健康調(diào)查量表和視覺模擬量表(VAS)。SF-36健康調(diào)查量表：由美國(guó)波士頓康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷，是易于實(shí)施的生活質(zhì)量衡量工具，并被引入國(guó)內(nèi)多年。該量表含有8個(gè)分量表，進(jìn)一步歸納成兩類：軀體健康總評(píng)(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康感)和精神健康總評(píng)(生命活力、社交功能、情感職能、精神健康)。疼痛測(cè)評(píng)(VAS)：患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10的11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)數(shù)字代表疼痛程度，0分為無(wú)疼痛；10分為難以忍受的劇烈疼痛。VAS記錄非周期性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛的程度及治療后的變化。CA125檢測(cè)：采用德國(guó)羅氏Cobas e601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫儀。

1.4 隨訪

放置LNG-IUS前及放置LNG-IUS后第3，6，9，12個(gè)月進(jìn)行隨訪，每位患者填寫SF-36健康調(diào)查量表和視覺模擬量表(VAS)，由專人記錄隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入85例，患者年齡(36.7±6.3)歲(23～47歲)，發(fā)病時(shí)長(zhǎng)(30.2±12.3)個(gè)月(19～35個(gè)月)。治療初期2例盆腔痛不能緩解，1例情緒不穩(wěn)定，1例痤瘡而要求取出LNG-IUS，共81例完成12個(gè)月隨訪。

2.2 隨訪情況

2.2.1疼痛放置LNG-IUS后3，6，9，12個(gè)月痛經(jīng)、非周期性盆腔痛、性交痛VAS評(píng)分較放置前下降(P<0.05)。見表1。

表1 LNG-IUS放置前后VAS評(píng)分

2.2.2生活質(zhì)量放置LNG-IUS后，軀體健康總評(píng)得分從(38.4±5.4)分增加到(56.1±6.4)分，精神健康總評(píng)得分從(33.3±6.6)分增加到(49.3±6.7)分(P=0.002)。

2.2.3CA125水平治療前CA 125水平為(53.2±21.2)U/ml，放置LNG-IUS 6個(gè)月降至(31.2±11.6)U/ml(P<0.05)，放置12個(gè)月時(shí)達(dá)到(0.4±11.1)U/ml(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

放置LNG-IUS期間，最常見的不良反應(yīng)是月經(jīng)模式的改變(12%)。在最初的3個(gè)月中，月經(jīng)不調(diào)和點(diǎn)滴出血頻發(fā)；在第6個(gè)月和第12個(gè)月末閉經(jīng)是最常見的不良反應(yīng)，其他重要的不良反應(yīng)是頭痛(6%)，情緒波動(dòng)(6%)和下腹不適(7%)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥臨床多表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、盆腔包塊、不孕等，疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥核心臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是患者就診的主要原因[4-5]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，借助其清晰的視野和放大作用，婦科醫(yī)生逐漸識(shí)別了許多以前認(rèn)為不存在的內(nèi)異癥病灶。但目前仍有許多患者疼痛癥狀明顯，輔助檢查卻并未發(fā)現(xiàn)值得手術(shù)的病灶，或者患者對(duì)手術(shù)治療的并發(fā)癥無(wú)法接受，臨床醫(yī)生也擔(dān)憂手術(shù)不能切除有意義的病灶組織和獲得滿意的療效，對(duì)于輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異位病灶的手術(shù)的費(fèi)效獲益更不得而知。因此探討對(duì)無(wú)明確手術(shù)指征的臨床診斷子宮內(nèi)膜異位癥的保守治療是有實(shí)用意義的。本研究納入臨床診斷的并以“痛經(jīng)、非周期性慢性盆腔痛、性交痛”為主訴的子宮內(nèi)膜異位癥患者，給予LNG-IUS治療，系評(píng)價(jià)LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥疼痛治療的有效性、對(duì)生活質(zhì)量的改善。

本研究顯示，放置LNG-IUS1年后明顯降低了慢性盆腔痛、痛經(jīng)及性交痛的程度；②CA125水平顯著下降；③軀體及精神生活質(zhì)量提高；④大部分患者可接受LNG-IUS全身性不良反應(yīng)，總體治療滿意度高。

本研究中患者最常見的不良反應(yīng)是月經(jīng)模式的改變(12%)。在最初的3個(gè)月中，月經(jīng)不調(diào)和點(diǎn)滴出血頻發(fā)；在第6和12個(gè)月末，閉經(jīng)是最常見的不良反應(yīng)。其他重要的不良反應(yīng)是頭痛(6%)，情緒波動(dòng)(6%)和下腹不適(7%)。在治療過程中13例伴卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫自發(fā)消失或萎縮。Lockhat等[6]報(bào)道34例經(jīng)過腹腔鏡證實(shí)為輕度到中度的子宮內(nèi)膜異位癥患者放置LNG-IUS治療，并做36個(gè)月臨床隨訪，結(jié)果提示放棄LNG-IUS治療最高發(fā)生率在12個(gè)月內(nèi)，退出的最常見原因是不規(guī)則的無(wú)法耐受的出血和非周期性的持續(xù)性疼痛。最常見的不良反應(yīng)是不規(guī)則出血(14.7%)，單側(cè)腹痛(11.8%)和體重增加(8.8%)。本研究結(jié)果與之相似，不良反應(yīng)的發(fā)生情況也類似。

綜上所述，LNG-IUS對(duì)臨床診斷的子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等有良好的治療效果，可有效提高患者的生活質(zhì)量，但仍需與患者充分溝通LNG-IUS的全身性不良反應(yīng)，平衡LNG-IUS臨床治療效果與不良反應(yīng)的關(guān)系，提高患者的治療耐受性。