用側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病的早期療效

羅 勇，張紹龍，石忠舉，馬紅梅

（文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院骨科，云南 文山 663000）

進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療各種髖關(guān)節(jié)疾病的常用術(shù)式。目前，臨床上進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)常用的入路方式為后外側(cè)入路。不過(guò)，有學(xué)者指出，使用該入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)易損傷髖關(guān)節(jié)后方的軟組織和肌肉，可影響髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性，進(jìn)而可延緩患者術(shù)后康復(fù)的速度[1]。直接前方入路是一種新型的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式。該入路方式可通過(guò)肌肉的間隙顯露髖關(guān)節(jié)，避免使髖關(guān)節(jié)的外展肌群受到損傷，可保證該部位軟組織結(jié)構(gòu)的完整，更符合微創(chuàng)及快速康復(fù)的醫(yī)學(xué)理念[2]。本研究主要是探討采用側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行治療的早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2018 年10 月期間在文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院進(jìn)行單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的104 例髖關(guān)節(jié)疾病患者為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)X 線檢查和磁共振檢查確認(rèn)符合進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的條件。2）初次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3）進(jìn)行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。4）順利完成了手術(shù)。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）髖關(guān)節(jié)外展肌力完全喪失。2）合并有活動(dòng)性感染。3）合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。4）合并有重要器官功能不全。5）合并有髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。6）既往有髖部手術(shù)史。7）合并有嚴(yán)重的股骨畸形。8）合并有惡性腫瘤。根據(jù)手術(shù)入路的不同將這104 例患者分為研究組（n=55）和對(duì)照組（n=49）。研究組患者中有男25 例，女30 例；其年齡為56 ～77 歲，平均年齡（67.31±4.49）歲；其中，有22 例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，有17 例股骨頭壞死患者，有7 例髖部骨折患者，有9 例其他髖部疾病患者；其體質(zhì)指數(shù)（BMI）為19.4 ～25.9 kg/m2，平均的BMI（22.61±1.58）kg/m2。對(duì)照組患者中有男22 例，女27 例；其年齡為58 ～78 歲，平均年齡（68.57±4.55）歲；其中，有20 例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，有15 例股骨頭壞死患者，有6 例髖部骨折患者，有8 例其他髖部疾病患者；其BMI 為19.7 ～26.2 kg/m2，平 均 的BMI（23.03±1.52）kg/m2。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同級(jí)別的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，其置換的假體均為非骨水泥型假體（德國(guó)生產(chǎn)，LINK 型），均在氣管插管復(fù)合全身麻醉的狀態(tài)下完成手術(shù)。采用側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)研究組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法是：患者取健側(cè)臥位，使其骨盆的橫軸與手術(shù)臺(tái)保持垂直。在患者髂前上棘向下、向外約2 cm 處向腓骨小頭方向做一個(gè)約8 cm 長(zhǎng)的切口，逐層切開(kāi)皮下組織和肌肉，顯露闊筋膜張肌和縫匠肌的間隙（Hueter 間隙），沿該間隙劈開(kāi)并游離闊筋膜張肌。使用Hoffman 拉鉤和S 拉鉤拉開(kāi)闊筋膜張肌，充分顯露Hueter 間隙。對(duì)旋股外側(cè)的動(dòng)脈升支進(jìn)行電凝止血，分離臀中肌與股直肌。使用Hoffman拉鉤拉開(kāi)肌肉，充分暴露關(guān)節(jié)囊。以“丁”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，打開(kāi)髖關(guān)節(jié)。在小轉(zhuǎn)子上方約1 cm 處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。使用Hoffman 拉鉤拉開(kāi)髖關(guān)節(jié)，顯露髖臼。切除髖臼緣增生的骨贅、關(guān)節(jié)囊、盂唇，磨銼髖臼，直至髖臼軟骨出現(xiàn)均勻滲血，然后置入髖臼杯和內(nèi)襯，松解股骨側(cè)后方的關(guān)節(jié)囊。外旋、后伸、內(nèi)收患肢，使股骨近端顯露并突起，對(duì)股骨進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)髓，然后安裝合適型號(hào)的假體股骨柄和假體股骨頭，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。在確認(rèn)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況和穩(wěn)定性良好后，用脈沖的方式反復(fù)沖洗傷口，留置引流管，縫合闊筋膜和手術(shù)切口。采用后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法是：患者取健側(cè)臥位，使其骨盆的橫軸與手術(shù)臺(tái)保持垂直。將患者股骨大粗隆的頂點(diǎn)作為中心，在其髖關(guān)節(jié)的后外側(cè)做一個(gè)約7 cm 長(zhǎng)的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌，顯露臀中肌和股外側(cè)肌。自前中處將臀中肌劈開(kāi)，切開(kāi)股外側(cè)肌直至股骨，顯露股骨外旋肌大轉(zhuǎn)子的前部。使用Hoffman 拉鉤拉開(kāi)臀中肌，切斷外旋肌的止點(diǎn)和髂股韌帶。將髂股韌帶向近端翻起，外旋患肢，使股骨的后關(guān)節(jié)囊充分顯露。以“丁”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，在小轉(zhuǎn)子上方約1 cm 處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，清除髖臼的底部、周緣增生的軟組織及骨贅，磨銼髖臼，直至髖臼軟骨出現(xiàn)均勻滲血，置入髖臼杯和內(nèi)襯。外旋、屈曲、內(nèi)收脫位的髖關(guān)節(jié)，暴露股骨近端，對(duì)股骨進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)髓，然后安裝合適型號(hào)的假體股骨柄和假體股骨頭，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。在確認(rèn)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況和穩(wěn)定性良好后，用脈沖的方式反復(fù)沖洗傷口，留置引流管，縫合闊筋膜和手術(shù)切口。術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗感染、抗凝、預(yù)防下肢深靜脈血栓等常規(guī)治療，并根據(jù)其恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，對(duì)比兩組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量、術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的改善情況、髖外展肌力矩，同時(shí)比較其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。在兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月，分別采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)其髖關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)分。該量表的總分為100 分?；颊逪arris 髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分越高，表示其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，研究組患者術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量均較少，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的比較（ml，± s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的比較（ml，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后引流量研究組 55 93.57±16.82 98.25±20.34對(duì)照組 49 156.32±22.68 159.62±25.17 t 值 16.137 13.738 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖外展肌力矩的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分及髖外展肌力矩相比，P＞0.05。術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月，研究組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，其髖外展肌力矩均大于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖外展肌力矩的對(duì)比(± s）

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖外展肌力矩的對(duì)比(± s）

組別 例數(shù) Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分） 髖外展肌力矩（Nm/kg）術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月研究組 55 41.05±3.07 79.61±4.73 89.73±3.19 0.14±0.03 0.27±0.05 0.39±0.04對(duì)照組 49 39.94±3.15 71.45±4.62 82.36±3.95 0.15±0.03 0.16±0.04 0.22±0.05 t 值 1.818 8.879 10.515 1.697 12.288 19.238 P 值 0.072 ＜0.05 ＜0.05 0.093 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后，在研究組55 例患者中，有2 例患者出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子處疼痛，有2 例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，其并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.27%（4/55）。在對(duì)照組49 例患者中，有3例患者出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子處疼痛，有1 例患者出現(xiàn)切口愈合不良，有1 例患者出現(xiàn)假體脫位，其并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.20%（5/49）。術(shù)后兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率相比，P＞0.05。

3 討論

臨床實(shí)踐證實(shí)，在進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中，選擇科學(xué)、安全的入路方式不僅可在精準(zhǔn)置入假體的同時(shí)避免關(guān)節(jié)周?chē)＝M織的損傷，還可有效地提高患者術(shù)后康復(fù)的速度。以往臨床上在進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)多選取后外側(cè)入路的入路方式。該入路方式可有效地暴露髖臼，便于假體的安裝。不過(guò)，有研究發(fā)現(xiàn)，使用該入路方式進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需切除患者髖部的短外旋肌群，從而可使其髖臼后方的軟組織受損，增加其術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)，不利于其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3-4]。直接前方入路是一種微創(chuàng)入路方式。使用該入路方式進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)需分離和切斷髖部的短外旋肌群，可減少手術(shù)對(duì)髖部周?chē)∪狻⒀艿冉M織的損傷，保證髖部后側(cè)軟組織的完整[5]。本次研究的結(jié)果顯示，進(jìn)行側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量均少于進(jìn)行后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。這一研究結(jié)果與王百盛等[6]的研究結(jié)果相一致。同時(shí)，本次研究的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月Harris 髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分和髖外展肌力矩均優(yōu)于進(jìn)行后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。這一研究結(jié)果與鮑榮華等[7]的研究結(jié)果相一致。上述研究結(jié)果說(shuō)明，用側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行治療不僅可減少其髖部軟組織受到的損傷及其術(shù)中的出血量，還可保證其外旋肌群的完整性和結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而可提高其術(shù)后康復(fù)的速度。需要注意的是，在進(jìn)行側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中，臨床醫(yī)生可松解患者髖部后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊，抬起其股骨的近端，以便充分地顯露其股骨端。對(duì)于術(shù)中無(wú)法進(jìn)行患肢后伸、外旋等動(dòng)作的患者，可選用其他的入路方式對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，以免其髖部神經(jīng)因過(guò)度拉伸而發(fā)生損傷。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行治療的早期療效較好，可有效地減少其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。