長期照護(hù)的全球共識和概念框架

唐鈞 馮凌

當(dāng)今中國正處于一個新概念層出不窮的時代，圍繞著長期照護(hù)，各式各樣的概念如潮水般地涌來。但其中相當(dāng)一部分，到頭來只是“發(fā)明”了一個新的名詞——既沒有確定的定義，更沒有明晰的內(nèi)涵和外延——即使被實際部門廣泛使用的也一樣。實際上，在國際上是有一整套與長期照護(hù)相關(guān)的概念體系，而且對此已然達(dá)成全球共識。

上述“全球共識”可見于聯(lián)合國及重要國際組織的文獻(xiàn)，有聯(lián)合國的《維也納老齡問題國際行動計劃》（1982年，以下簡稱《維也納行動計劃》）①聯(lián)合國：《維也納老齡問題國際行動計劃》，UN（https://www.un.org/chinese/esa/ageing/ vienna.htm）。、《聯(lián)合國老年人原則》（1992年，以下簡稱《老年人原則》）②聯(lián)合國：《聯(lián)合國老年人原則》，UN（https://www.un.org/chinese/esa/ageing/principle.htm）。、《第二次老齡問題世界大會政治宣言》（2002年，簡稱《馬德里宣言》）③聯(lián)合國：《第二次老齡問題世界大會政治宣言》，UN（https://www.un.org/chinese/esa/ageing/declaration.htm）。和《馬德里老齡問題國際行動計劃》（2002年，簡稱《馬德里行動計劃》）④聯(lián)合國：《馬德里老齡問題國際行動計劃》，UN（https://www.un.org/ chinese/esa/ ageing/actionplan1.htm）。；可能與“本職工作”相關(guān)，世界衛(wèi)生組織（WHO）的相關(guān)文獻(xiàn)最多，如《建立老年人長期照護(hù)政策的國際共識》（2000年，簡稱《國際共識》）①Would Health Organization: Towards an International Consensus on Policy for Long-term Care of the Ageing, WHO(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66339/WHO_HSC_AHE_00.1_eng.pdf?sequence=1), 2000.、《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》（2016年，簡稱《全球報告》）②世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年。、《中國老齡化與健康國家評估報告》（2016年，簡稱《中國報告》）③世界衛(wèi)生組織：《中國老齡化與健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/ 5/9789245509318-chi.pdf），2016年。，以上這些都是研究報告或評估報告。還有一些正式或準(zhǔn)正式的工作文件，如《老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動計劃》（2017年，簡稱《全球戰(zhàn)略》）④Would Health Organization: Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health , WHO（https://www.who.int/ ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1），2017.、《2020-2030年健康老齡化行動十年》（2020年，簡稱《行動十年》）⑤世界衛(wèi)生組織：《2020—2030年健康老齡化行動十年》，WHO（https://www.who.int/docs/default-source/ decade-of-healthy-ageing/full-decade-proposal/decade-proposal-fulldraft-zh.pdf?sfvrsn=ec68d2e7_4），2020年。和《世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會第146 屆會議總干事報告》（2020年，簡稱《總干事報告》）⑥世界衛(wèi)生組織：《世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會第146 屆會議總干事報告》，WHO（https://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files /WHA73/A73_ INF2-ch.pdf），2020年。。

此外，還有國際勞工組織（ILO）的和世界銀行（WB）的文獻(xiàn)，前者是《照護(hù)工作和照護(hù)職業(yè)：作為體面工作的前景》（2018年，簡稱《勞工報告》）⑦International Labor Office：Care Work and Care Jobs: for the Future of Decent Work, ILO (https://www.ilo.org/ wcmsp5/groups/public/ ---dgreports/---dcomm/---publ/ documents/ publication/wcms_633135.pdf), 2018.，后者是《中國老年照護(hù)的選擇：建設(shè)一個高效、可持續(xù)的老年照護(hù)體系》（2018年，簡稱《世行報告》）。⑧Elena Glinskaya and Zhanlian Feng: Options for Aged Care in China : Building an Efficient and Sustainable Aged Care System, WBG (https://documents.worldbank.org/en/publication/documentsreports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-china-building-an-efficientand-sustainable-aged-care-system), 2018.

本文的目標(biāo)是依據(jù)國際共識，結(jié)合國內(nèi)的相關(guān)研究，把一些與長期照護(hù)相關(guān)的重要概念梳理一下，然后嘗試將其系統(tǒng)地整合起來，以形成一個既適合中國國情，又能與國際接軌的有用的概念框架。以下，我們將分“健康老齡化”和“老年照護(hù)與長期照護(hù)”兩個部分來進(jìn)行討論。

一、健康老齡化

在長期照護(hù)的概念框架中，“健康老齡化（Healthy Aging）”是一個極為重要的核心概念。因為從某種意義上說，健康老齡化可以被看作是當(dāng)前包括長期照護(hù)在內(nèi)的所有老年服務(wù)的最終目標(biāo)。因此，以下我們首先圍繞“健康老齡化”的定義以及與其相關(guān)的歷史背景和其他概念開展討論。

（一）聯(lián)合國高度關(guān)注人口老齡化

聯(lián)合國對于人口老齡化的高度關(guān)注并決定采取正式的國際行動，始于1982年在奧地利維也納召開的第一次老齡問題世界大會。大會的目的是：制定一項國際行動綱領(lǐng)來保證老年人能夠得到經(jīng)濟(jì)和社會保障，并保證這些人有機(jī)會對本國發(fā)展作出貢獻(xiàn)。會議通過的《維也納老齡問題國際行動計劃》（簡稱《維也納行動計劃》），就保健和營養(yǎng)、保護(hù)老年消費(fèi)者、住房和環(huán)境、家庭、社會福利、收入保障和就業(yè)、教育等7 個方面，向各國政府提出了51 項建議。①聯(lián)合國：《維也納老齡問題國際行動計劃》，UN（https:// www.un.org/chinese/esa/ageing/ vienna.htm）。

在《維也納行動計劃》正式實施的9年后，1991年的聯(lián)合國大會又通過了《聯(lián)合國老年人原則》。該原則有5 項：（1）獨(dú)立。包括收入保障、工作機(jī)會、退休可選擇、教育培訓(xùn)、適合的環(huán)境、在家居??；（2）參與。包括社會融合、社會參與、社會組織；（3）照護(hù)。包括非正式照護(hù)、健康服務(wù)、社會和法律保護(hù)、享有人權(quán)和基本自由；（4）自我實現(xiàn)。包括充分發(fā)揮潛力、享用社會資源；（5）尊嚴(yán)。包括生活有尊嚴(yán)、公平對待。聯(lián)合國大會鼓勵和敦促世界各國政府盡可能將這五項原則納入本國應(yīng)對老齡化問題的國家方案。②聯(lián)合國：《聯(lián)合國老年人原則》，UN（https://www.un.org/chinese/esa/ageing/principle.htm）。

2002年，在西班牙馬德里召開的聯(lián)合國第二次老齡問題世界大會通過了《第二次老齡問題世界大會政治宣言》（簡稱《馬德里宣言》）和《馬德里老齡問題國際行動計劃》（以下簡稱《馬德里行動計劃》）?！恶R德里宣言》作出了以下7 點承諾：（1）為充分實施“馬德里行動計劃”加強(qiáng)國際合作；（2）增進(jìn)對老年人尊嚴(yán)的認(rèn)識并消除對老年人的忽視、虐待和暴力；（3）把老齡人力資本視為一種成熟的、充分整合的及富有人性的社會資產(chǎn)；（4）將老齡問題有效地納入社會經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略、政策和行動；（5）將老齡問題納入發(fā)展議程；（6）老年人的潛力是未來發(fā)展的強(qiáng)大基礎(chǔ)；（7）讓老年人參與經(jīng)濟(jì)、政治、社會和文化生活。③《第二次老齡問題世界大會政治宣言》，UN（http://www.un.org/chinese/esa/ageing/declaration.htm）。

《馬德里行動計劃》則重點在擬定具體目標(biāo)，提出了三個優(yōu)先方向，即老年人與發(fā)展、提高老齡健康和福祉、確保有利和支持性的環(huán)境。行動計劃要求的“國家行動”是：在各個層面持續(xù)采取行動，將老齡問題納入主流和能力建設(shè)是國家行動的兩個重要方面，將從國家層面來確定執(zhí)行過程的成功與否。行動計劃要求的“國際行動”是：必須將老齡問題納入全球議程的主流，要將老齡問題同促進(jìn)社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人權(quán)等其他行動框架聯(lián)系起來，針對老齡問題制訂的政策必須納入國際層面跨部門的政策、方案、目標(biāo)和優(yōu)先事項。④《馬德里老齡問題國際行動計劃》，UN（http://www.un.org/chinese/esa/ageing/actionplan1.htm）。

為應(yīng)對人口老齡化的迅速發(fā)展，從上個世紀(jì)末到本世紀(jì)初，在聯(lián)合國召開的世界大會和采取的國際行動中提出的種種價值理念和政策框架中，建構(gòu)了本章將要討論的論題的理論基礎(chǔ)。就此而言，上述理論基礎(chǔ)，可以說是本章將要討論的兩個關(guān)鍵概念——“人口老齡化”和“長期照護(hù)”在價值理念上的出發(fā)點和歸宿。

（二）健康老齡化和積極老齡化

1990年，在哥本哈根世界老齡大會上，世界衛(wèi)生組織提出了“健康老齡化（Healthy Aging）”的發(fā)展戰(zhàn)略。按鄔滄萍和和姜向群（1996）的解讀，健康老齡化指的是：“在老齡化社會中，要盡量讓多數(shù)老年人處于生理、心理和社會功能的健康狀態(tài)，同時也使社會發(fā)展不受過度人口老齡化的影響?！?990年提出的健康老齡化包括三個方面的內(nèi)容：一是讓老年人自身維持良好的生理、心理和社會適應(yīng)功能，擁有較高的生活質(zhì)量；二是讓老年群體中健康、幸福、長壽的老年人口占大多數(shù)，且比例不斷增加；三是進(jìn)入老齡化社會后有能力克服老齡化所帶來的不利影響，保持社會持續(xù)、健康和穩(wěn)定的發(fā)展，為生活于其中的所有人的健康、富足、幸福的生活提供物質(zhì)基礎(chǔ)和保證。（宋泉城、崔瑞寧，2013）

以今天的理論視角看，1990年提出的“健康老齡化”，定義比較寬泛，可行性和可操作性稍嫌不足。究其緣由，可能在上個世紀(jì)末、本世紀(jì)初，全世界對人口老齡化的認(rèn)識尚且不夠深刻，各種爭議也比較多。因此，相關(guān)的學(xué)術(shù)理論準(zhǔn)備不足也在情理之中。

2002年，在第二次老齡問題世界大會上，世界衛(wèi)生組織又提出了一個新的概念，這就是“積極老齡化（Active Aging）”。積極老齡化的基本含義是“盡可能增加健康、參與和保障機(jī)會的過程，以提高人們老年時的生活質(zhì)量”。同時，世界衛(wèi)生組織提出了積極老齡化的三個支柱，亦即健康、參與和保障。①世界衛(wèi)生組織：《國際老齡行動計劃：實施情況的報告》，WHO 網(wǎng)站（https://www.un.org/chinese/esa/ageing/ pdf/B115_29-ch.pdf），2004年，第28 頁。鄔滄萍和彭青云對此解釋道：積極老齡化要“提高老年人的生活質(zhì)量，要為他們創(chuàng)造健康、參與、保障的最佳機(jī)遇”。②烏滄萍、彭青云：《重新詮釋“積極老齡化”的科學(xué)內(nèi)涵》，中國社會科學(xué)網(wǎng)（http://ex.cssn.cn/shx/201711/ t20171101_3690102.shtml），2017年11月。他們認(rèn)為，積極老齡化是健康老齡化的升級版。因為積極老齡化既包含了健康，但同時又強(qiáng)調(diào)了參與和保障。這個定義既與二十世紀(jì)以來聯(lián)合國的價值理念一脈相承，又為第二屆老齡問題世界大會貢獻(xiàn)了非常專業(yè)的理論主張。

此前，還有一個與老齡化相關(guān)概念也曾經(jīng)被廣泛討論，那就是“成功老齡化”。它可以被理解為：“為了活得有質(zhì)量，每個人在生活中都應(yīng)該盡力避免殘疾和疾病，從而保持能夠參加社會生產(chǎn)和社會參與的精神能力和身體能力?！背晒淆g化的關(guān)鍵是老年人“行動活躍”的延續(xù)和中年人典型的價值觀念的保留。③Liam Foster & Alan Walker: Active and Successful Aging: A European Policy Perspective, The Gerontologist (https://academic.oup.com/gerontologist/article/ 55/1/ 83/ 570558), 2015, p.84.

但是，國際上有很多研究者對這個概念提出了異議，因為成功老齡化會有可能引導(dǎo)決策者和老年人自己去追求一個不現(xiàn)實的老齡化理想。由于“成功”意味著有贏家也有輸家，而年老卻往往不可避免地與一連串的“失敗”聯(lián)系在一起，因而成功老齡化會導(dǎo)致對年老的排斥。一些人因殘疾或健康狀況不良就被貼上“不成功”的標(biāo)簽，這樣做的風(fēng)險是，它會造成一種排他性的、充滿年齡歧視的社會偏見。④Liam Foster & Alan Walker: Active and Successful Aging: A European Policy Perspective, The Gerontologist (https://academic.oup.com/gerontologist/article/ 55/1/ 83/ 570558), 2015, p.85.在批評聲中，成功老齡化在國際論壇上的發(fā)聲逐漸式微。

利亞姆·福斯特（Liam Foster）和艾倫·沃克（Alan Walker）認(rèn)為：成功老齡化，甚至積極老齡化的提出，實際上都不同程度地受到了上世紀(jì)90年代發(fā)達(dá)國家因人口老齡化而造成勞動力短缺的影響。他們指出：在過去的20年（1995—2015年）里，積極老齡化作為應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的首要政策，呈現(xiàn)出一種更全面、更注重生活過程的社會政策模式。但是，在實踐中，積極老齡化與成功老齡化都受到一種狹隘的經(jīng)濟(jì)主義或生產(chǎn)主義的觀點的影響，這種觀點優(yōu)先考慮工作壽命的延長，同時也無視性別差異。當(dāng)然，它們之間還是有差異的，積極老齡化更全面地關(guān)注和強(qiáng)調(diào)社會和個人的責(zé)任，因此還是能夠幫助國家應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)。①Liam Foster & Alan Walker: Active and Successful Aging: A European Policy Perspective, The Gerontologist (https://academic.oup.com/gerontologist/article/ 55/1/ 83/ 570558), 2015, p.83.

綜上所述，以往的概念的不成熟，應(yīng)該就是世界衛(wèi)生組織在2016年將健康老齡化的理念和概念轉(zhuǎn)型升級、推陳出新的背后推動力。世界衛(wèi)生組織指出：健康老齡化已取代了2002年制定的政策框架——積極老齡化，它是其在2015—2030年之間在老齡化方面的工作重點。②Would Health Organization: What is Healthy Ageing? WHO(https://www.who.int/ageing/healthyageing/en/).

（三）以功能發(fā)揮為本的健康老齡化

2014年，為了響應(yīng)和配合聯(lián)合國提出的2016—2030 可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，同時也為了進(jìn)一步落實《馬德里行動計劃》，世界衛(wèi)生組織需要作出新的承諾和更加協(xié)調(diào)的反應(yīng)。當(dāng)年的世界衛(wèi)生大會請總干事“與成員國和其他利益相關(guān)者磋商并協(xié)調(diào)各區(qū)域辦事處，制定一項全面的關(guān)于老齡化和健康的全球戰(zhàn)略和行動計劃”。于是，2017年的世界衛(wèi)生大會審議通過了《老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動計劃》（簡稱《全球戰(zhàn)略》）?！度驊?zhàn)略》中提出的目標(biāo)，與聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展的17項目標(biāo)中的15項有關(guān)，并給出了一整套綜合的、不可分割的全球可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)先事項。在行動計劃方面，《全球戰(zhàn)略》為所有的利益相關(guān)方落實聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)制定了一個為期15年（2016—2030年）的行動框架，同時也在這個框架內(nèi)列出了前5年即2016-2020年可以采取的具體行動。③Would Health Organization: Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health , WHO（https://www.who.int/ ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1），2017, p.1-2.5年后，世界衛(wèi)生組織在2019年又制定了《2020—2030年健康老齡化行動十年》，但由于新冠肺炎的干擾，本應(yīng)于2020年世界衛(wèi)生大會審議通過的《行動十年》被推遲了。

作為為制定《老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動計劃》和《2020—2030年健康老齡化行動十年》做準(zhǔn)備的基線報告，世界衛(wèi)生組織于2016年發(fā)表了《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》（簡稱《全球報告》）和《中國老齡化與健康國家評估報告》（簡稱《中國報告》）。時隔14年，這兩個報告攜手重提“健康老齡化”，并對這個概念賦予了新的思想和內(nèi)容。

《全球報告》將健康老齡化定義為“為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程。”④世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第28 頁。同時強(qiáng)調(diào)：“健康的老齡化并不僅僅是指沒有疾病。對大多數(shù)老年人來說，維持功能發(fā)揮是最為重要的?！雹偈澜缧l(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報告·概要》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186468/ 2/ WHO_ FWC_ALC_15.01_chi.pdf），2016年，第4-6 頁?！吨袊鴪蟾妗穭t針對中國的情況指出：“實現(xiàn)健康老齡化要開展健康促進(jìn)工作，這些健康促進(jìn)工作要貫穿終生，同時要立足于社會價值體系、家庭和個人?！憋@而易見，以上對“健康老齡化”的最新闡述，超越了泛泛而談且操作不易的1990年版的健康老齡化定義，而且把以前提出的兩個理念——健康老齡化和積極老齡化中的積極有效的部分有機(jī)地整合到一起，并最終把關(guān)注的目光重點對準(zhǔn)了更具可行性和可操作性的老年人的“功能發(fā)揮”。對此，《全球報告》特別指出：“很多復(fù)雜的問題并不能通過狹隘地將老年人的健康定義為沒有疾病的狀態(tài)而解決。所以，本報告認(rèn)為健康是老年人能夠完成他們認(rèn)為重要的事情所具備的根本屬性和整體屬性?！雹谑澜缧l(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第28 頁。對全世界所有的老年人乃至所有的人而言，這個以“功能發(fā)揮”為核心的新理念具有革命性、創(chuàng)新性的意義。

《全球報告》中指出：“促進(jìn)健康老齡化的干預(yù)措施可以有很多著手點，但共同的目標(biāo)是盡可能改善功能發(fā)揮，這可以通過兩種方式達(dá)成：一是增強(qiáng)和維護(hù)內(nèi)在能力，二是使機(jī)能衰減的個體能夠做其認(rèn)為重要的事情?！雹凼澜缧l(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第31 頁。《全球報告》對與健康老齡化相關(guān)的三個重要概念做了解釋：（1）功能發(fā)揮。其意思是使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關(guān)因素。（2）內(nèi)在能力。其意思是個體在任何時候都能動用的全部身體機(jī)能和腦力的組合。（3）環(huán)境。它包括組成個體生活背景的所有外界因素，從微觀層面到宏觀層面依次為家庭、社區(qū)和廣大社會。報告中強(qiáng)調(diào)指出：功能發(fā)揮是“由個人內(nèi)在能力與相關(guān)環(huán)境特征以及兩者之間的相互作用構(gòu)成”。④世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第28 頁。

《中國報告》則以以上的理論闡述為框架，對中國的現(xiàn)實情況作了詳盡的分析和評論：對于中國的老年人而言，癌癥和心臟病是導(dǎo)致死亡的重要原因，但是其他慢性疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、認(rèn)知障礙、精神障礙）卻可能導(dǎo)致長期的功能性依賴，這是中國老年人面臨的最主要問題之一。但是，相對而言，上述第二個問題常常被忽視。中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“相對封閉”的，并正在努力應(yīng)對與年齡相關(guān)的慢性疾病。⑤世界衛(wèi)生組織：《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/ 5/9789245509318-chi.pdf），2016年，第29 頁?！度驁蟾妗芬仓赋觯河捎趯淆g化概念認(rèn)識不足，把老年等同于脆弱和脫離社會的時期，決策者們往往專注于“對老年人的照顧”，并因此為老年人的依賴和不斷增長的養(yǎng)老金、健康及社會服務(wù)需求感到苦惱甚至束手無策。⑥世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第7 頁。

世界衛(wèi)生組織2017年發(fā)布的《全球戰(zhàn)略》，采用了上述兩個報告提出的理論觀點和政策建議。并強(qiáng)調(diào)：本戰(zhàn)略以健康老齡化的概念來應(yīng)對人口老齡化所引發(fā)的種種問題。在談到老年人的功能能力時，《全球戰(zhàn)略》再次強(qiáng)調(diào)，功能能力是由個人的內(nèi)在能力（即個人的身體和精神的結(jié)合,包括心理—行為）和居住環(huán)境（在最廣泛的意義上去理解,包括物理環(huán)境、社會環(huán)境和政策環(huán)境）以及它們相互之間的互動所決定的。①Would Health Organization: Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health , WHO（https://www.who.int/ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1），2017, p.4.

2019年，在世界衛(wèi)生組織執(zhí)委會上通過的《2020—2030年健康老齡化行動十年》（簡稱“行動十年”），提出了一個非常誘人的目標(biāo)：身體健康可以延長壽命，而延長壽命所帶來的機(jī)會在很大程度上取決于健康老齡化。因此，《行動十年》強(qiáng)調(diào)：健康老齡化與每個人都息息相關(guān)，并且貫穿整個生命過程。它對所有人來說都可以成為現(xiàn)實，而不僅僅適用于目前沒有疾病的人。因此，這就需要把對健康老齡化的關(guān)注點從沒有疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榇偈估夏耆四軌驅(qū)崿F(xiàn)和成就自己的價值觀的身體功能。②世界衛(wèi)生組織：《2020—2030年健康老齡化行動十年》，WHO（https://www.who.int/docs/default-source/decade-of-healthy-ageing/full-decade-proposal/decade-proposal-fulldraft-zh.pdf?sfvrsn=ec68d2e7_4），2020年，第3 頁。

按照這個思路，《行動十年》中將“健康老齡化”定義為：“發(fā)展和維持使老年人保持健康的身體功能。”關(guān)于“身體功能”，《行動十年》強(qiáng)調(diào)：這完全取決于一個人的內(nèi)在能力（即人的所有的身體和心理能力的組合）、他或她所生活的環(huán)境（基于最廣泛意義上的理解，包括個體、社會和政策環(huán)境）及其相互之間的互動?！吧眢w功能”由“內(nèi)在能力”和“生活環(huán)境”決定，這個說法與《全球報告》完全相通。不過這里強(qiáng)調(diào)了后兩者之間的互動。這就是說：在任何時候，內(nèi)在能力都取決于多種因素，包括內(nèi)在的生理和心理變化、與健康相關(guān)的行為以及疾病的存在與否。同時，內(nèi)在能力受到人們一生所居住的環(huán)境的強(qiáng)烈影響。③世界衛(wèi)生組織：《2020—2030年健康老齡化行動十年》，WHO（https://www.who.int/docs/default-source/decade-of-healthy-ageing/full-decade-proposal/decade-proposal-fulldraft-zh.pdf?sfvrsn=ec68d2e7_4），2020年，第9 頁。

《行動十年》將在多個層面和多個部門采取行動改善健康老齡化，以便預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，保持內(nèi)在能力并發(fā)揮身體功能。這將涉及四個行動領(lǐng)域：（1）改變我們對年齡和老齡化的想法、感覺和行為；（2）確保社區(qū)提高老年人的能力；（3）提供以人為本并滿足老年人需求的綜合護(hù)理和初級健康服務(wù)；（4）為有需要的老年人提供長期照護(hù)。

在2020年召開的世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會上，總干事報告中再次對前文中定義健康老齡化時提出的三個子概念——功能能力、固有能力和環(huán)境作出了更詳細(xì)的解讀：（1）功能能力（亦即前文中的“功能發(fā)揮”“身體功能”）的定義是“所有能使人成為有價值的人和從事有價值事業(yè)的健康相關(guān)屬性”。為此他提出了五個分領(lǐng)域：滿足基本需求，學(xué)習(xí)和做出決定，出行能力，建立和維持關(guān)系，為家庭、社區(qū)或社會做貢獻(xiàn)。（2）任何時間點上的固有能力（亦即前文中的“內(nèi)在能力”）都取決于許多因素，包括作為基礎(chǔ)的生理和心理變化、健康相關(guān)行為以及是否患病。對此他也提出了五個分領(lǐng)域：神經(jīng)肌肉骨骼、感官、代謝、認(rèn)知和心理。（3）個人的居住環(huán)境（亦即前文中的“環(huán)境”“生活環(huán)境”）及其與環(huán)境的相互作用也是重要的決定因素，決定了具有特定水平固有能力的老年人所能開展的活動。這些環(huán)境提供了各種資源或障礙，將最終決定老年人是否能夠從事或參與他們重視的活動。為此他還是提出五個分領(lǐng)域：產(chǎn)品和技術(shù)，自然和建筑環(huán)境，扶持和關(guān)系，態(tài)度和服務(wù)、制度和政策。①世界衛(wèi)生組織：《世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會第146 屆會議總干事報告》，WHO（https://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files /WHA73/A73_ INF2-ch.pdf），2020年，第2 頁。

對此，《全球戰(zhàn)略》指出：健康老齡化是一個貫穿整個生命歷程的過程，它與每個人都相關(guān)，而不僅僅是那些目前沒有疾病的人。任何時點的內(nèi)在能力由許多因素決定，包括潛在的生理和心理變化、與健康有關(guān)的行為以及疾病的存在或不存在。這些因素反過來又受到人們一生所處的環(huán)境的強(qiáng)烈影響。由于一個人與這些環(huán)境的關(guān)系本身受到人的性別和種族等因素的強(qiáng)烈影響，這些個人特征在任何時候都會與能力密切相關(guān)。②Would Health Organization: Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health , WHO（https://www.who.int/ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1），2017, p.4-5.

二、老年人長期照護(hù)

因為“長期照護(hù)系統(tǒng)使能力顯著下降的老年人能夠得到他人的照顧和支持，這符合他們的基本權(quán)利、基本自由和人的尊嚴(yán)?！雹踂ould Health Organization: Long-term Care Systems, WHO(https://www.who.int/ageing/longterm-care/en/).所以近年來很多重要的國際組織都不約而同地對“長期照護(hù)”集中發(fā)聲。諸如世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)布的“國際共識”、2016年發(fā)布的《全球報告》《中國報告》、2017年發(fā)布的《全球戰(zhàn)略》和2019年發(fā)布的《行動十年》，以及2018年國際勞工組織的《勞工報告》和世界銀行的《世行報告》。這些報告和工作文件從各種不同的角度，對“老年人長期照護(hù)”的概念體系做出了理論闡述，并提出了相應(yīng)的政策思路、制度安排和行動方案。

（一）老年生涯三階段和照護(hù)依賴

一個人，并不是一到60 歲，進(jìn)入老年階段，就需要整個社會特別給予種種優(yōu)待與照護(hù)?！度驁蟾妗诽岢隽恕袄夏晟娜A段”的理論：（1）能力強(qiáng)而穩(wěn)定的階段。對于內(nèi)在能力強(qiáng)而穩(wěn)定者，其健康策略的重點應(yīng)該是盡可能長久地維持這種狀態(tài)。（2）能力衰退的階段。對于能力衰退者，由于疾病已經(jīng)發(fā)生，其健康干預(yù)的重點應(yīng)該逐漸從預(yù)防或治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槭辜膊€體總體功能的影響最小化。所以，健康服務(wù)應(yīng)該有助于阻止、延緩或扭轉(zhuǎn)機(jī)能衰退。（3）嚴(yán)重失能的階段。對于已經(jīng)嚴(yán)重失能或者面臨嚴(yán)重失能風(fēng)險的老年人，其健康應(yīng)對的重點應(yīng)該是提供長期照護(hù)?！度驁蟾妗诽貏e指出：長期照護(hù)系統(tǒng)可以維護(hù)老年人的功能發(fā)揮，以符合他們的基本權(quán)利、基本自由和人權(quán)。④世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），第31-32 頁。

對于處于老年生涯第三階段，在中國被稱為“嚴(yán)重失能失智”而需要長期照護(hù)的老人，世界衛(wèi)生組織專門使用一個新名詞來描述他們的生存狀態(tài)，這個詞就是“照護(hù)依賴（Care Dependency）”。對于照護(hù)依賴，《全球戰(zhàn)略》作出了這樣的描述：在許多人的生活中，都會有一個階段，他們會經(jīng)歷嚴(yán)重的能力喪失。老年人尤其如此。從生物學(xué)層面看，分子和細(xì)胞逐漸積累的各種各樣損傷導(dǎo)致生理儲備逐漸減少、疾病風(fēng)險大大增加以及能力普遍下降。①Would Health Organization: Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health , WHO（https://www.who.int/ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1），2017, p.17, p.4.在《全球報告》和《中國報告》中，給出的定義更簡略，也更顯學(xué)術(shù)化，前者的定義為：“當(dāng)功能發(fā)揮下降到?jīng)]有別人幫助，個體就不能完成基本的日常生活必要活動時，此時便會出現(xiàn)照護(hù)依賴”。②世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第65 頁。后者的定義是：“頻繁的需要他人的幫助和照護(hù)，超出了健康成人的正常需求”。③世界衛(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/19427 1/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第7 頁?！度驁蟾妗诽貏e提到：在經(jīng)濟(jì)學(xué)的論述中，“依賴”一詞通常被描繪成一種負(fù)面狀態(tài)。但照護(hù)依賴是一個中性的詞，描述的是老年人的“能力衰減”，而且已經(jīng)不能再通過改善環(huán)境或使用輔具等方式來予以彌補(bǔ)。④世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第65 頁。

至于老年生涯三階段與年齡還有照護(hù)依賴的關(guān)系，《全球報告》指出：這三個時期并不是由實足年齡定義的，也未必一定是持續(xù)下降，并且不同個體軌跡之間也存在顯著差異。就總體而言，照護(hù)依賴?yán)先说谋嚷孰S年齡而增加。但是，在特定年齡的個體間有很大的差異。調(diào)查數(shù)據(jù)甚至表明，在個體水平上內(nèi)在能力和實足年齡之間的聯(lián)系甚微。⑤世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第31、第122 頁、第29 頁。

具體而言，按當(dāng)今中國老年服務(wù)“圈內(nèi)”的理解，造成照護(hù)依賴的原因主要有三：其一是重病不起，其二是體質(zhì)衰弱，其三是認(rèn)知障礙?！吨袊鴪蟾妗分械恼f法是：“導(dǎo)致老年依賴的最顯著因素包括與年齡密切相關(guān)的慢性疾病（尤其是腦卒中和老年癡呆癥）和虛弱?！雹奘澜缧l(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第7 頁。

對于疾病造成的照護(hù)依賴，《中國報告》強(qiáng)調(diào)：在慢性疾病中，癌癥和心臟病是導(dǎo)致老年人死亡的最重要原因，但其他慢性疾病，如中風(fēng)、認(rèn)知障礙、精神障礙，可導(dǎo)致長期殘障。這些損傷導(dǎo)致功能性依賴是老年人面臨的最主要問題之一。⑦世界衛(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第29 頁?！度驁蟾妗穭t指出：非傳染性疾病的風(fēng)險隨著年齡而增加，并且共患疾病已成為一種正?，F(xiàn)象而非例外了。所謂非傳染性疾病不會在人際間傳播，常常與慢性疾病在同等意義上交替使用。非傳染性疾病主要包括4 類：心血管疾病（例如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾病和哮喘）和糖尿病。以上提到的共患疾病，即與老齡相伴的常常是多種慢性疾病同時存在的高風(fēng)險，因而不應(yīng)簡單地考慮每種疾患各自獨(dú)立的影響。①世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第89 頁。

對于虛弱造成的照護(hù)依賴，《中國報告》指出：沒有慢性疾病的老年人也可能出現(xiàn)體質(zhì)虛弱，體質(zhì)虛弱本身同樣可能導(dǎo)致照護(hù)依賴。②世界衛(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第29 頁、第31 頁?！度驁蟾妗诽岢隽恕疤撊酢钡亩x：虛弱可以被視為一種與年齡相關(guān)的漸進(jìn)的生理系統(tǒng)的衰退，導(dǎo)致內(nèi)在能力受損，造成面對壓力源的極端脆弱性，從而增加一系列不良健康結(jié)果的風(fēng)險。③世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第61 頁。

《全球報告》也對“認(rèn)知障礙”作出了界定，不過用詞卻是“老年癡呆癥”：老年癡呆癥并不是自然或必然的衰老的結(jié)果，而是一種大腦認(rèn)知功能受損的疾病狀態(tài)，包括記憶、語言、觀念和思想，會顯著妨礙維持日常生活活動的能力。最常見的老年癡呆癥是阿爾茨海默癥和血管性老年癡呆癥。④世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第61 頁、第57 頁。

在中國，“圈內(nèi)”常用的是“失能老人”或“失能失智老人”，但這些概念總有其不完整、不完善的一面。因此，在本文中，我們將使用一個新詞“照護(hù)依賴?yán)先恕眮碇复驗橹夭〔黄?、體質(zhì)虛弱和認(rèn)知障礙導(dǎo)致嚴(yán)重失能乃至完全失能而需要長期照護(hù)的老人。

綜上所述，老年生涯三階段（如圖1所示），在第一階段，即能力強(qiáng)而穩(wěn)定的階段，老年人最需要的是基于健康四大基石，即“合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”的健康管理（李揚(yáng)，2017），而不是其他的特別照顧。給予健康老人過多的照顧，其效果可能適得其反。到第二階段，即能力衰退階段，老年人最需要的是慢病管理和維持功能。在這一階段的末期，可能就會出現(xiàn)“工具性”失能，在本文中，我們將這種類型的照護(hù)依賴定義為“社會性”的照護(hù)依賴。按《全球報告》的說法：這些人可能不是照護(hù)依賴者，但卻是照護(hù)依賴的高危人群。⑤世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第67 頁。第三階段即嚴(yán)重失能階段，對老年人而言在這一階段，照護(hù)依賴已是常態(tài)，他們最需要的是長期照護(hù)乃至安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）?！度驁蟾妗分赋觯河绕湟獜?qiáng)調(diào)的是依賴照護(hù)老人仍可以享有自主權(quán)，如果老年人還具備對影響他們的事務(wù)做決定的能力，則可以直接做出選擇。⑥世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第66 頁。

圖1 老年生涯的三個階段

（二）老年人長期照護(hù)

老年人的身心能力盡管有所下降，但他們?nèi)匀豢释腋：妥鹬?。然而，許多人到了一定的歲數(shù)，如果沒有他人的支持和幫助就無法繼續(xù)自理生活。獲得優(yōu)質(zhì)的長期照護(hù)對于這類人保持其身體能力、享受基本人權(quán)和有尊嚴(yán)地生活是至關(guān)重要的。①世界衛(wèi)生組織：《世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會第146 屆會議總干事報告》WHO（https://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA73/A73_ INF2-ch.pdf），2020年，第15 頁。《中國報告》警告：對于照護(hù)依賴?yán)先思捌浼彝ィ罢兆o(hù)依賴是雙重負(fù)擔(dān)：它既影響著老年人的生活質(zhì)量，如果照護(hù)者為照顧老年人而要減少有償工作和參加其他活動，整個家庭的經(jīng)濟(jì)健康和生活質(zhì)量也會受到損害?！雹谑澜缧l(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/19427 1/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第10 頁。因此，《行動十年》強(qiáng)調(diào)：“在21 世紀(jì)，每個國家都需要一個長期照護(hù)系統(tǒng)，使能力大幅下降的老年人能夠獲得必要的照護(hù)和支持，以便能有尊嚴(yán)地生活并受到尊重。”③世界衛(wèi)生組織：《健康老齡化行動十年：2020—2030》，WHO（https://www.who.int/docs/default-source/decade- of-healthy-ageing/full-decade-proposal/decade-proposal-fulldraft-zh.pdf?sfvrsn=ec68d2e7_4），2020年，第14 頁。

所以，《中國報告》有針對性地對中國改善老年人長期照護(hù)系統(tǒng)提出了“十大理由”：（1）滿足長期照護(hù)服務(wù)的需求（2）擴(kuò)大全民享有衛(wèi)生保健服務(wù)的覆蓋率（3）加強(qiáng)扶貧取得的成果（4）重塑孝道（5）提高照護(hù)服務(wù)效率（6）提高照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量（7）改善對老年癡呆癥患者的照護(hù)服務(wù)（8）改善臨終關(guān)懷（9）設(shè)立老年照護(hù)專業(yè)（10）創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會。④世界衛(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第27 頁。

早在2000年，世界衛(wèi)生組織就積極倡導(dǎo)世界各國達(dá)成關(guān)于“長期照護(hù)”的共識。在當(dāng)年發(fā)布的《國際共識》中就提出了一個關(guān)于“長期照護(hù)”的定義：由非正式提供照護(hù)者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個人的需要選擇，保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴(yán)。①Would Health Organization: Towards an International Consensus on Policy for Long-term Care of the Ageing,WHO(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66339/WHO_HSC_AHE_00.1_eng.pdf?sequence=1), 2000, p.6.

雖然這些概念和重要內(nèi)容在20年前就提出來了，但在價值理念上與2016年世界衛(wèi)生組織對健康老齡化新定義高度一致。尤其是長期照護(hù)定義最后一句強(qiáng)調(diào)的“獨(dú)立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴(yán)”與前文提到的“聯(lián)合國老年人原則”一脈相承，唯有“照護(hù)”被“自主”所取代。究其緣由，恐怕是因為此定義本身講的就是“照護(hù)”，從對照護(hù)者的要求出發(fā)，換個角度，就倡導(dǎo)要讓老年人“自主”了。

說明一下，2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際共識》中文版，是將Long-term Care 翻譯成“長期照顧”。但在2016年的《中國報告》中，雖然仍然沿用《國際共識》的定義，但在其中文版中，已將Long-term Care 改譯為“長期照護(hù)”；②世界衛(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/19427 1/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第27 頁。為統(tǒng)一起見，我們在本文中一律使用“長期照護(hù)”。

饒有興味的是：《全球報告》中也有兩處論及長期照護(hù)的定義：其一為“由他人采取的活動，其目的是確保存在嚴(yán)重且持續(xù)的內(nèi)在能力喪失或有相應(yīng)風(fēng)險者維持一定水平的功能發(fā)揮，以使其獲得基本權(quán)利、根本的自由和人格尊嚴(yán)?！贝硕x的視角與《國際共識》相近，但此定義因新的“健康老齡化”的理念而聚焦于“功能發(fā)揮”。其二為“為內(nèi)在能力持續(xù)嚴(yán)重?fù)p失的個體提供幫助，確保將其功能發(fā)揮維持在一定水平，享有基本權(quán)利、基本自由和做人的尊嚴(yán)”。③世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第221 頁。與前兩個定義相比差別就在：前兩者是照護(hù)者的視角，而后者的立場更偏向被照護(hù)者。

為什么強(qiáng)調(diào)用“照護(hù)”一詞，是因為Long-term Care 這個詞實際上包含了三層含義：第一是指對照護(hù)依賴?yán)先说纳钫疹櫋@里突出的是一個“照”字；第二是指與生活照顧難以劃清界限的護(hù)理和康復(fù)。這些康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)不是“治愈”，而是延緩機(jī)能衰退，維持功能發(fā)揮，技術(shù)上的要求大多并不高深——這里強(qiáng)調(diào)了一個“護(hù)”字；第三是指即使是照護(hù)依賴?yán)先艘惨碛谐浞值淖灾鳈?quán)和自由選擇權(quán)，要得到人格的尊重，等等，這顯然與老年人權(quán)益保護(hù)相關(guān)——重點也是“護(hù)”字。綜上所述，一“照”（生活照顧）＋兩“護(hù)”（康復(fù)護(hù)理和權(quán)益保護(hù)）就構(gòu)成了“照護(hù)”。所以，把Long-term Care 翻譯成長期照護(hù)應(yīng)該更符合其原意。

在《世行報告》中，也有一個對長期照護(hù)的界定，即“為了支持那些無法運(yùn)用身體和認(rèn)知功能的人而設(shè)計的一系列服務(wù)，被照護(hù)者須通過測量其日常生活活動能力（ADLs）和日常工具性生活活動能力（IADLs）來確認(rèn)。由于體質(zhì)虛弱、功能有限、身體損傷、罹患慢性病或有精神健康問題，限制了個人進(jìn)行基本的自我照護(hù)或每天必須完成的個人事項的能力的老年人，就需要長期護(hù)理。”①Elena Glinskaya and Zhanlian Feng: Options for Aged Care in China : Building an Efficient and Sustainable Aged Care System, WBG (https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-china-building-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system), 2018, p.6.

有趣的是：《世行報告》在其基本術(shù)語的詞匯表中，有一個新創(chuàng)的術(shù)語——“老年照護(hù)（Aged Care）”。報告中特別說明，這個術(shù)語可以與“長期照護(hù)”在同等意義上使用。按照報告中的說法，可以將“老年照護(hù)”理解為“老年人的長期照護(hù)（Long-term Care for the Elderly）”。②Elena Glinskaya and Zhanlian Feng: Options for Aged Care in China : Building an Efficient and Sustainable Aged Care System, WBG (https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-china-building-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system), 2018, P.5-6.《世行報告》創(chuàng)造這個術(shù)語，可能是為了與中國社會普遍使用并頻頻進(jìn)入政府官方文件的“養(yǎng)老”一詞相對應(yīng)。因為如果按字面意思用英語來表述，以“養(yǎng)”作為基本的政策理念來應(yīng)對老齡問題，顯然有悖于“聯(lián)合國老年人原則”和“健康老齡化”的理念。

關(guān)于長期照護(hù)的具體內(nèi)容，《國際共識》提出：長期照護(hù)的重要內(nèi)容包括但不限于以下9 個方面：（1）保持參與社區(qū)、社會和家庭生活；（2）以住房和輔助設(shè)備的環(huán)境適應(yīng)性以彌補(bǔ)功能減退；（3）對社會和健康狀況進(jìn)行評估和評價，從而制定明確的照護(hù)計劃，并由適當(dāng)?shù)膶I(yè)人員和準(zhǔn)專業(yè)人員進(jìn)行后續(xù)行動；（4）通過降低風(fēng)險和質(zhì)量保證的措施來減少殘疾或防止進(jìn)一步惡化；（5）接受機(jī)構(gòu)照護(hù)還是居家照護(hù)須視需要而定；（6）提供辨識并滿足精神、情感和心理需要的服務(wù)；（7）必要和適當(dāng)?shù)墓孟⒅委熀桶o導(dǎo)；（8）對家庭、朋友和其他非正式提供照護(hù)者的支持；（9）由具有文化敏感性的專業(yè)人員和準(zhǔn)專業(yè)人員提供支持性服務(wù)和照護(hù)。同時，此次“倡導(dǎo)長期照護(hù)國際共識會議”的參會者認(rèn)為，相關(guān)政策最低限度必須解決以下9 個問題：（1）個人的和公共的價值觀念；（2）私營部門和公立部門的作用和責(zé)任；（3）公眾信息和教育；（4）正式和非正式照護(hù)的提供，包括向正式和非正式照顧者提供培訓(xùn)；（5）長期照護(hù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施，以提供社會服務(wù)和健康服務(wù)；（6）收入保障和籌措長期照護(hù)的資金；（7）當(dāng)前和未來技術(shù)；（8）研究、數(shù)據(jù)收集和戰(zhàn)略分析；（9）質(zhì)量保證，并考慮到接受照護(hù)者和提供照護(hù)者的滿意度。③Would Health Organization: Towards an International Consensus on Policy for Long-term Care of the Ageing, WHO(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66339/WHO_HSC_AHE_00.1_eng.pdf?sequence=1), 2000, p.6, p.4.

《全球報告》則提出了兩個“轉(zhuǎn)變”：首先，必須承認(rèn)長期照護(hù)既是社會層面也是政治層面的公益事業(yè)。還要承認(rèn)忽視這一挑戰(zhàn)將付出巨大的社會和經(jīng)濟(jì)成本。其次，必須重新定義長期照護(hù)。不能繼續(xù)認(rèn)為長期照護(hù)是僅提供最低最基本的社會保障，是為無法自理的老年人提供不完善的基本支持。必須轉(zhuǎn)變觀念，開啟更加積極主動的行動日程。為此，《全球報告》對建立長期照護(hù)體系提出6 條“普遍適用”的原則：（1）長期照護(hù)必須是可及而且可負(fù)擔(dān)的。應(yīng)特別注意確保貧困和邊緣人口能夠獲得服務(wù)。（2）長期照護(hù)必須支持依賴照護(hù)的老人的人權(quán)。提供照護(hù)的方式必須有利于維護(hù)老年人的尊嚴(yán)、幫助他們進(jìn)行自我表達(dá)，在可能的情況下促進(jìn)他們自主決策的能力。（3）長期照護(hù)應(yīng)在任何可能的情況下努力加強(qiáng)老年人的內(nèi)在能力。（4）長期照護(hù)必須以個體為中心。必須以老年人的需求而不是機(jī)構(gòu)的需求為導(dǎo)向。（5）應(yīng)該公正地對待有償和無償提供長期照護(hù)的勞動力，他們應(yīng)獲得應(yīng)有的社會地位和社會認(rèn)可。（6）國家和政府必須承擔(dān)長期照護(hù)系統(tǒng)的全部管理責(zé)任。①世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第128 頁。

綜上所述，正像《全球戰(zhàn)略》所說的那樣：“在21 世紀(jì)，每個國家都需要建立一個能夠在家中、社區(qū)或機(jī)構(gòu)內(nèi)提供長期照護(hù)的綜合系統(tǒng)。這些制度除了使需要照護(hù)的老年人能夠繼續(xù)做他們珍視的事情并過上有尊嚴(yán)的生活之外，還有許多好處。這些措施包括解放婦女讓她們追求她們所珍視的東西，減少對醫(yī)療急診服務(wù)的不當(dāng)使用，幫助家庭避免導(dǎo)致貧困的災(zāi)難性醫(yī)療支出。同時，通過跨代分擔(dān)與照護(hù)依賴有關(guān)的風(fēng)險和費(fèi)用，長期照護(hù)系統(tǒng)有助于促進(jìn)社會凝聚力?！雹赪ould Health Organization: Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health , WHO（https://www.who.int/ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1），2017, p.17.

（三）正式照護(hù)和非正式照護(hù)

如前所述，世界衛(wèi)生組織最早在《國際共識》中提出的長期照護(hù)定義是從照護(hù)者“活動系統(tǒng)”的角度提出的，定義中引出了一個新名詞“照護(hù)者（Caregiver）”。照護(hù)者還被進(jìn)一步分成“正式照護(hù)者（Formal Caregiver）”和“非正式照護(hù)者（Informal Caregiver）”。對于照護(hù)者，《國際共識》還提出：公共政策的制定必須滿足照護(hù)者的需要；要界定他們的角色、責(zé)任和權(quán)利；并回應(yīng)他們——無論是對正式的照護(hù)者（包括專業(yè)的和非專業(yè)的）還是對非正式的照護(hù)者（由家庭、志愿者、鄰居或非營利組織提供的服務(wù)）——面臨的挑戰(zhàn)。未來有關(guān)長期照護(hù)的政策，對正式的和非正式的照護(hù)系統(tǒng)以及對照護(hù)者的支持系統(tǒng)，都要有新的或者經(jīng)過改革的模式。舉例來說，對非正式照護(hù)者的政策支持應(yīng)該包括社會保障、培訓(xùn)、喘息服務(wù)、護(hù)士上門服務(wù)以及按成本付費(fèi)，等等。

《全球報告》是這樣描述正式照護(hù)者和非正式照護(hù)者的：提供長期照護(hù)的勞動力由具備各種各樣技能的形形色色的人組成。勞動大軍分布譜的一端是非正式照護(hù)者，包括家庭成員、朋友和鄰居，其特點是無償?shù)?、未?jīng)培訓(xùn)的、全無外來支持；而另一端則是正式照護(hù)者，亦即經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的照護(hù)專家。在這兩個極端之間的是有著不同培訓(xùn)經(jīng)歷、具備不同專長、社會地位和薪酬水平不同的個體。

在中國，一般認(rèn)為，正式照護(hù)首先指的是照護(hù)依賴?yán)先司幼≡谡兆o(hù)機(jī)構(gòu)中并獲得相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，正式照護(hù)者則是機(jī)構(gòu)中提供照護(hù)服務(wù)的專業(yè)人員和準(zhǔn)專業(yè)人員?！度驁蟾妗分赋觯?0 世紀(jì)下半葉，機(jī)構(gòu)服務(wù)常常基于醫(yī)療模式，其外觀及運(yùn)營更像醫(yī)院而不像家庭。近年來，在一些發(fā)達(dá)國家，更注重發(fā)展小型的照護(hù)機(jī)構(gòu)，提供更像家庭的環(huán)境氛圍和全天候的照護(hù)。這樣的創(chuàng)新旨在首先將被照護(hù)者看作是“人”，而不是“患者”，新的照護(hù)理念為照護(hù)者與被照護(hù)者提供了改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量的希望。①世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第123 頁。

目前有很多國家正在將長期照護(hù)服務(wù)的重心從機(jī)構(gòu)照護(hù)轉(zhuǎn)向社區(qū)居家照護(hù)。在這個改革的過程中，有很多正式照護(hù)者，即專業(yè)人員和準(zhǔn)專業(yè)人員，專門為居家的照護(hù)依賴?yán)先颂峁┥祥T服務(wù)，最常見的是上門提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)的護(hù)士和康復(fù)師，以及活躍在社區(qū)的社會工作者。最新的改革思路是建立以護(hù)士為主導(dǎo)或協(xié)調(diào)者的社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)，其中的工作重點是對非正式照護(hù)者的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容涉及照護(hù)對象日常生活、營養(yǎng)和補(bǔ)水、中風(fēng)后康復(fù)、降低跌倒風(fēng)險及預(yù)防跌倒、失禁護(hù)理、老年癡呆癥行為管理、傷口或皮膚護(hù)理、疼痛處理和臨終關(guān)懷，等等。②世界衛(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/19427 1/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第35 頁。

然而，上述各類文獻(xiàn)中關(guān)注的重點是非正式照護(hù)和非正式照護(hù)者，其原因有二：首先，在大多數(shù)發(fā)展中國家，照護(hù)老年人仍然被視為家庭最重要的責(zé)任，因此對照護(hù)依賴?yán)先说募彝フ兆o(hù)仍然是主流。其次，在很多發(fā)達(dá)國家，長期照護(hù)服務(wù)的重心正在從機(jī)構(gòu)照護(hù)轉(zhuǎn)向社區(qū)居家照護(hù)。要說明的是，家庭照護(hù)和居家照護(hù)是兩個不同的概念，前者是指只依靠老人的家庭成員或親友提供照護(hù)服務(wù)，后者則是老人居住在家里但卻可以獲得來自社會各方面，尤其是社區(qū)提供的社會性照護(hù)服務(wù)。

家庭照護(hù)和居家照護(hù)的主力都涉及非正式照護(hù)者，主要是家庭成員——配偶或子女，或許還有親友；居家服務(wù)還會涉及社區(qū)中的志愿者和非營利機(jī)構(gòu)。在所有的相關(guān)文獻(xiàn)中，都用較多的篇幅強(qiáng)調(diào)對非正式照護(hù)者支持的重要性?！吨袊鴪蟾妗丰槍χ袊鐣默F(xiàn)狀指出：家庭照護(hù)人員在承擔(dān)照護(hù)責(zé)任時，心理、情感和體力等方面將承受沉重的負(fù)擔(dān)。如果他們不能妥善應(yīng)對，照護(hù)質(zhì)量就可能大打折扣，照護(hù)對象的尊嚴(yán)也可能受到冒犯。因此，非正式照護(hù)人員，主要是家庭照護(hù)人員，需要獲取足夠的支持來履行責(zé)任。在包括家庭照護(hù)、老年癡呆癥照護(hù)、姑息治療、短期照護(hù)、過渡期護(hù)理和居住式老年人照護(hù)等服務(wù)的長期照護(hù)系統(tǒng)中，當(dāng)有照護(hù)方案可供選擇時，他們可以完滿地履行照護(hù)責(zé)任。③世界衛(wèi)生組織，《中國老齡化和健康國家評估報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/19427 1/ 5/9789245509318-chi.pdf）2016年，第32 頁?！度驁蟾妗穭t認(rèn)為：首先，多數(shù)非正式照護(hù)者需要接受教育和培訓(xùn)，內(nèi)容通常是關(guān)于老年人的健康問題及相應(yīng)后果和預(yù)期進(jìn)展和幫助老年人在家中正常生活的方法。照護(hù)者還需要了解如何從以人為本的角度為老年人提供照護(hù)，以及如何與各種不同專業(yè)的正式照護(hù)者合作共事。其次，喘息服務(wù)也是一種重要的支持形式，它以使非正式照護(hù)者短暫脫離他們的職責(zé)的方式來減輕他們的壓力。①世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第133 頁。

國際勞工組織的報告《照護(hù)工作和照護(hù)職業(yè)：作為體面工作的前景》從與聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)相配合的“體面工作”的理念出發(fā)：深入討論了“有償照護(hù)”和“無償照護(hù)”這樣兩個概念。無償照護(hù)是指由不領(lǐng)薪的照護(hù)者所提供的無金錢報酬的照護(hù)勞動。無償照護(hù)也應(yīng)該被看作是工作，因此是工作領(lǐng)域中的一個重要方面。有償照護(hù)是照護(hù)者為獲得報酬或?qū)嵒荻M(jìn)行的工作，在某種意義上會被看成是一種職業(yè)。照護(hù)者包括范圍廣泛的提供照護(hù)服務(wù)的勞動者，如護(hù)士、教師、醫(yī)生，以及私人照護(hù)工作者（在中國應(yīng)該主要是指“保姆”）。在家中提供直接照護(hù)和間接照護(hù)的家務(wù)勞動者也應(yīng)該是照護(hù)勞動力的一部分。②International Labor Office：Care Work and Care Jobs: for the Future of Decent Work, ILO (https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/ ---dgreports/---dcomm/---publ/ documents/ publication/wcms_633135.pdf), 2018.

表1 不同照護(hù)者的不同境遇

根據(jù)以上所述，我們繪制了一個矩陣表，縱向有兩個變量——有償照護(hù)和無償照護(hù)，橫向有兩個變量——正式照護(hù)和非正式照護(hù)。矩陣中的A 象限是“有償?shù)恼秸兆o(hù)者”，B 象限是“無償?shù)恼秸兆o(hù)者”，C 象限是“無償?shù)姆钦秸兆o(hù)者”，D 象限是“有償?shù)姆钦秸兆o(hù)者”。

A 象限“有償?shù)恼秸兆o(hù)者”——公立或私營的照護(hù)機(jī)構(gòu)中受薪的專業(yè)照護(hù)人員（一線照護(hù)員、護(hù)士、全科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社會工作者，等等）和個體的照護(hù)從業(yè)者（保姆、鐘點工等）和B象限“不受薪的正式照護(hù)者”——志愿者和非營利機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員，都應(yīng)該比較容易理解；C 象限“無償?shù)姆钦秸兆o(hù)者”——家庭成員和親朋好友，目前更屬常見；就是D象限“有償?shù)姆钦秸兆o(hù)者”，有點費(fèi)解。

關(guān)于第三象限的“無償?shù)姆钦秸兆o(hù)者”，亦稱“家庭照護(hù)者”的問題，其實很多國際組織的文獻(xiàn)都有涉及。目前在大多數(shù)發(fā)展中國家，包括中國，這種情況更是很普遍?！秳诠蟾妗分赋觯簾o償照護(hù)滿足了世界各地絕大多數(shù)照護(hù)需求，對各國的經(jīng)濟(jì)以及個人和社會福利作出了重大貢獻(xiàn)。然而，無償照護(hù)者的無償照護(hù)在決策過程中大多是不顯眼的、不被承認(rèn)的和不被理解的。①International Labor Organization：Care Work and Care Jobs: for the Future of Decent Work, ILO, (https:// www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/---publ/documents/publication/wcms_633135.pdf), 2018, p.《全球報告》也指出：非正式照護(hù)很少被納入長期照護(hù)的成本評估。這些非政府支出很可能是巨大的，包括無償勞動的成本。提供無償照護(hù)的家庭成員在維持自身工作或賺取其他收入時常常面臨挑戰(zhàn)，照護(hù)與全職工作不相容并且會限制正常的職業(yè)發(fā)展。②世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/106 65/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第125 頁。

無償照護(hù)還涉及就業(yè)中的性別差異問題。其一，在世界各國，毫無例外，婦女承擔(dān)了絕大多數(shù)的無償照護(hù)。尤其是中等收入國家，婦女和女童從事無償照護(hù)最為集中。一般說來，無業(yè)的勞動年齡婦女常常是為無償照料所累，無償照護(hù)可以說是婦女參與勞動力市場的主要障礙，其二，職業(yè)婦女同樣要承擔(dān)家中的無償照護(hù)，過多和繁重的無償照護(hù)可能導(dǎo)致照護(hù)本身達(dá)不到最佳狀態(tài)，會對無償照護(hù)者和被照護(hù)者都造成不良后果。其三，無償照護(hù)的拖累也是女性進(jìn)入質(zhì)量較好的就業(yè)崗位的主要障礙之一，影響到女性為獲得報酬或利潤的工作時間，從而也影響到她們的就業(yè)地位和工作條件。所以，以社會性別的立場看，這是典型的社會不公平。③International Labor Organization：Care Work and Care Jobs: for the Future of Decent Work, ILO, (https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/---publ/documents/publication/wcms_633135.pdf), 2018, p.中國的社會政策很少具有性別視角，因此特意在這里強(qiáng)調(diào)一下，希望能夠引起關(guān)注。

要解決無償?shù)姆钦秸兆o(hù)者的問題，很多國家當(dāng)前的一個改革動向，就是嘗試將他們轉(zhuǎn)變成“有償?shù)姆钦秸兆o(hù)者”。《全球報告》中提及：一些國家直接向照護(hù)者支付費(fèi)用，既支持他們發(fā)揮照護(hù)作用也補(bǔ)償了他們潛在的收入損失。典型的案例有：（1）丹麥、芬蘭、挪威和瑞典等北歐國家，由市級政府出面，給家庭照護(hù)者發(fā)“社會工資”或津貼；（2）加拿大則為家庭照護(hù)者提供免稅額；（3）智利也為重度照護(hù)依賴?yán)先说恼兆o(hù)者提供一定的酬勞。（4）西班牙的辦法是直接補(bǔ)貼被照護(hù)者以幫助其在家中安排家庭照護(hù)。④世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/106 65/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第125 頁。在中國的成都市，也已經(jīng)范圍有限地通過長期照護(hù)保險制度向參保的照護(hù)依賴?yán)先酥Ц侗ｋU金，由老人再付給為他們提供照護(hù)服務(wù)的家庭照護(hù)者或保姆。（覃可可、唐鈞，2019）

（四）直接照護(hù)和間接照護(hù)

《勞工報告》提到的另外一對范疇是直接照護(hù)與間接照護(hù)，并稱之為“兩個交疊的活動”：第一個“活動”是指直接的照護(hù)活動，即對有照護(hù)依賴需求的老人直接提供生活照顧、康復(fù)護(hù)理和權(quán)益保護(hù)等服務(wù)。直接照護(hù)可以由專業(yè)人士提供，也可以由非正式照護(hù)者提供。此類非正式照護(hù)如配偶間或親屬間的私人的、互相的日常生活照料。第二個是間接的照護(hù)活動，即對照護(hù)依賴需求老人提供烹調(diào)、清潔等家務(wù)服務(wù)。間接的照護(hù)服務(wù)可能是職業(yè)性的，但大多是非職業(yè)性的，即由非正式照護(hù)者來提供。前文中所提到的“交疊”，大概有兩層意思：其一是指直接照護(hù)和間接照護(hù)之間既有區(qū)別但又難以分清界限，其二是指同一個照護(hù)者提供的服務(wù)可能既有直接照護(hù)、也有間接照護(hù)。①International Labor Organization：Care Work and Care Jobs: for the Future of Decent Work, ILO, (https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/---publ/documents/publication/wcms_633135.pdf), 2018.

需要強(qiáng)調(diào)的是，一般來說，以社會化的方式提供的烹調(diào)、清潔等間接照護(hù)，大多是專門針對照護(hù)依賴?yán)先说?。對于處于第一階段和第二階段的老年人，還是要盡力做好自我照護(hù)，以防止“廢用綜合征”，即人的身體功能用進(jìn)廢退，要避免因身體活動減少而引起內(nèi)在功能的逐漸衰退甚至迅速衰退。

最近，新華社發(fā)表消息稱：也許你認(rèn)為洗碗、擦地等家務(wù)活對手腳不利索的老年人來說是一種負(fù)擔(dān)，但是，研究發(fā)現(xiàn)，做家務(wù)其實對老人的心理和身體都有好處。收拾房間等家務(wù)對老人的身心有積極影響，影響力甚至超過居住環(huán)境與收入。參與研究的凱西·萊特（Casey Leyte）博士說：“家務(wù)活能讓老人們站起來活動，而干凈的室內(nèi)環(huán)境能撫慰心靈?！雹谇G晶：《老年人干家務(wù)有益身心》，人民網(wǎng)（http://world.people.com.cn/n/2015/0419/c157278-26867334 html.）2015年4月19日。

在世界衛(wèi)生組織《關(guān)于身體活動有益健康的全球倡議》中提到：“目前，缺乏身體活動已成為全球范圍死亡的第四位危險因素?！币蚨?，對于不到嚴(yán)重失能階段的老人，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)“身體活動”，即“骨骼肌收縮產(chǎn)生的任何消耗能量的身體動作”，而“身體活動類別”中就包括家務(wù)勞動。③世界衛(wèi)生組織，《關(guān)于身體活動有益健康的全球倡議》，WHO 網(wǎng)站（https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/44399/9789245599975_chi.pdf），2010，第47 頁?！度驁蟾妗芬舱J(rèn)為，“活動能力對于‘健康老齡化’是很重要的。它包括所有形式的運(yùn)動”，而“家務(wù)”也在“所有形式運(yùn)動”之列。當(dāng)然，如果讓老年人終日陷于繁重的體力勞動也是不可取的，但是從事力所能及的家務(wù)勞動則應(yīng)該積極倡導(dǎo)。同時，家務(wù)勞動同樣具備社會勞動的意義，“老年人可以通過很多方式為社會發(fā)展做出貢獻(xiàn)，例如制作食物或撫育子孫后代?！雹苁澜缧l(wèi)生組織，《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》，WHO（http://apps.who.int/iris/bitstream/106 65/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf），2016年，第170 頁、第15 頁。

三、結(jié)語

如前所述，面對全球日趨嚴(yán)峻的人口老齡化發(fā)展趨勢，聯(lián)合國與重要的國際組織在其可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)以及為實現(xiàn)目標(biāo)而制定的戰(zhàn)略規(guī)劃中都提出了相應(yīng)的對策。尤其是世界衛(wèi)生組織2016年提出的“健康老齡化”和“老年人長期照護(hù)”，目前已經(jīng)成為重要的國際共識。對于中國政府和中國社會而言，怎么把上述國際共識與中國的具體國情、具體實踐結(jié)合起來，形成可行的、有效的社會政策，讓老年人口在生命周期的最后階段同樣也能享受十九大報告中提出的“美好生活”，是擺在我們面前的重要任務(wù)。

實際上，早在2016年，亦即“十三五”規(guī)劃的起始之年，習(xí)近平主席就提出，“有效應(yīng)對我國人口老齡化，事關(guān)國家發(fā)展全局，事關(guān)億萬百姓福祉。”①《習(xí)近平對加強(qiáng)老齡工作作出重要指示強(qiáng)調(diào)：加強(qiáng)頂層設(shè)計完善重大政策制度 及時科學(xué)綜合應(yīng)對人口老齡化》，北京，《人民日報》2016年2月24日。在習(xí)主席要求落實的支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施中，特別強(qiáng)調(diào)了要建立“相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度”。②《習(xí)近平：推動老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展》，北京，《人民日報》2016年5月29日。

如果注意到習(xí)主席提出“長期照護(hù)保障制度”的時間點恰恰與世界衛(wèi)生組織提出新的“健康老齡化”理念的時間點重疊，這難道是偶然的巧合嗎？顯然不是。2012年，十八大提出：要“倡導(dǎo)人類命運(yùn)共同體意識”，③《胡錦濤在中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會上的報告》，人民網(wǎng)（http://cpc.people.com.cn/n/2012/1118/ c64094-19612151.html），2012年11月18日。2015年，習(xí)主席在聯(lián)合國大會上向全世界發(fā)出倡議：“各國人民同心協(xié)力，構(gòu)建人類命運(yùn)共同體?！雹堋读?xí)近平提出，堅持和平發(fā)展道路，推動構(gòu)建人類命運(yùn)共同體》，人民網(wǎng)，（http://cpc.people.com.cn/19th/n1/ 2017/1018/c414305-29594530.html），2017年10月18日。近年來，中國政府的各項政策與聯(lián)合國提出的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)以及重要國際組織為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展而制定的種種戰(zhàn)略規(guī)劃，可以說配合得十分默契。建立“長期照護(hù)保障制度”，可以說也是中國政府為應(yīng)對人口老齡化和實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)而提出的民生保障政策之一。

在中文語境中，長期照護(hù)實際上與我們常說的“老有所終”意義非常接近。如今在中國社會廣泛流傳的“五個老有”，即已經(jīng)寫入《老年人權(quán)益保障法》的“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所樂”，⑤《老年人權(quán)益保護(hù)法》，民政部網(wǎng)站（http://www.mca.gov.cn/article/gk/fg/ shflhcssy/201507/2015 0700848507.shtml）。如若追根溯源，其實都是從孔子在《禮記·禮運(yùn)篇》中所說的“老有所終”——“大同社會”的一個理想目標(biāo)——演繹而來，⑥孔子：《禮記·禮運(yùn)》，古典文學(xué)網(wǎng)（https://www.gdwxcn.com/article/4291.html）。。雖然現(xiàn)在各種漢語詞典中對“老有所終”的“終”會有各種不同的解釋，但唐朝大詩人白居易在《養(yǎng)老》一文中說的很直白：“使生有所養(yǎng)，老有所終，死有所送也”（付興林，2008）?？梢娺@是一個中國古代傳統(tǒng)社會中“老年生涯”的連續(xù)過程。從這個意義上去理解，“老有所終”其實指的是中國人一直追求的“善終”，甚至是“無疾而終”，即希望在人生最后的“照護(hù)依賴”階段能夠得到悉心照護(hù)，最后能夠無牽無掛并且少痛苦乃至無痛苦地離開這個世界，這恐怕也是中國的老年人對“美好社會”的最后的憧憬。

因此，習(xí)主席提出的“長期照護(hù)保障制度”，無疑是一個既契合全球共識又具有中國特色的重要的新概念。從具體操作而言，大致可以分4 個層面去解讀：（1）要使保險、救助等資金保障手段和社會服務(wù)等服務(wù)保障手段實現(xiàn)無縫鏈接，并整合到一個統(tǒng)一的“長期照護(hù)保障制度”的概念框架中。（2）籌資渠道多元化，可以同時采用社會保險、政府補(bǔ)貼、社會救助、公益慈善和商業(yè)保險等手段來籌措資金。目的是使收入水平不同的各個社會群體，通過路徑各異的籌資渠道最終殊途同歸。但在當(dāng)前中國的社會環(huán)境中，在籌資方面可能仍需考慮以社會保險為主。（3）在社會服務(wù)的提供方面，倡導(dǎo)“中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、融入社區(qū)，惠至居家”，同時要將機(jī)構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)整合為一個整體，以期發(fā)揮“1 ＋1 ＞2”的整體效應(yīng)；（4）要使發(fā)改委、財政部、衛(wèi)計委、民政部、醫(yī)保局等國務(wù)院職能部門同心協(xié)力，共同建設(shè)一個多方共贏的“大保障”體系。

由此可見，落實習(xí)主席有關(guān)建立長期照護(hù)保障制度的指示精神，是邁入人口老齡化的中國社會建設(shè)的高質(zhì)量發(fā)展的一個重要方面。“十三五”期間我們已經(jīng)有了可喜的進(jìn)步，但也還存在著較大的差距?！笆奈濉逼陂g長期照護(hù)保障制度能否真正走上合理的、科學(xué)的發(fā)展道路，可謂仍然任重而道遠(yuǎn)。