綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會診的消化內(nèi)科住院患者臨床特點(diǎn)及復(fù)診影響因素▲

李桂克 孫 華 梁明坤

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心理衛(wèi)生科，南寧市 530021，電子郵箱：piggy8511@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530021)

隨著傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)換為“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式，人們對心身疾病的認(rèn)知逐漸加深。消化系統(tǒng)是情緒的反應(yīng)板，消化系統(tǒng)心身疾病種類繁多，發(fā)病率居內(nèi)科心身疾病首位[1]。其中，功能性胃腸病(包括功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性腹痛等)、胃食管反流病等消化科常見疾病患者最易合并焦慮抑郁情緒。而消化科?？漆t(yī)師缺乏精神障礙的識別能力，對心身疾病識別率低，因此僅有18.9%的消化系統(tǒng)合并焦慮抑郁的患者獲得藥物治療或轉(zhuǎn)診[2]，使得這類患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受損、臨床預(yù)后惡化及治療費(fèi)用明顯升高。因此，精神科聯(lián)絡(luò)會診對于消化系統(tǒng)心身疾病患者的診治具有重要意義。本文分析2018年度某綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會診的消化內(nèi)科住院患者的臨床資料，以了解此類患者的臨床特點(diǎn)及其出院后精神科門診復(fù)診的影響因素，旨在為消化內(nèi)科心身疾病患者提供更好的服務(wù)模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年1月1日至12月31日廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)精神科聯(lián)絡(luò)會診的166例消化內(nèi)科住院患者。其中男性88例、女性78例，年齡13～89(51.51±17.36)歲，住院天數(shù)9(7，13)d，從住院至首次精神科會診的時(shí)間間隔為4(3，7)d。部分患者存在多次會診的情況，目的均為調(diào)整藥物劑量，而診斷及治療方案不改變，因此僅納入此類患者的首次會診情況進(jìn)行分析。

1.2 研究方法 由消化內(nèi)科醫(yī)師發(fā)起會診申請，由精神科主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師完成會診，在會診結(jié)束后使用自制表格通過住院電子信息系統(tǒng)收集患者的以下資料：性別、年齡、居住地、申請會診原因、住院天數(shù)、精神科會診時(shí)間、精神科診斷(根據(jù)ICD-10做出診斷)、會診處理意見、在院期間是否使用精神科會診藥物干預(yù)、出院帶藥是否有精神科藥物、出院醫(yī)囑是否有建議精神科復(fù)診要求、出院后精神科復(fù)診情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 申請會診原因和最終精神科診斷 166例患者的會診中，因患者存在難以解釋或治療效果欠佳的軀體癥狀而需要排除精神科疾病及有焦慮或抑郁表現(xiàn)，是最常見的兩種會診原因，分別占39.2%(65/166)、27.7%(46/166)；83.7%(139/166)患者最終診斷存在精神科疾病，其中軀體形式障礙及焦慮障礙的比例最高。見表1。

表1 166例患者的會診原因及最終精神科診斷[n(%)]

2.2 共病情況 功能性胃腸病、慢性胃炎、胃腸息肉是最常見的消化系統(tǒng)疾病，因此主要以這3種疾病進(jìn)行分析，其他疾病均納入其他。其中，軀體形式障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、抑郁障礙等精神科疾病與功能性胃腸病共病的比例均最高，其次為慢性胃炎，見表2。

表2 不同精神科疾病診斷的患者消化內(nèi)科共病情況[n(%)]

2.3 精神科會診處理意見 31例患者給予單純非藥物干預(yù)(部分患者接受多項(xiàng)單純非藥物干預(yù))，其余135例患者給予藥物干預(yù)(部分患者同時(shí)接受非藥物干預(yù)或接受多種藥物干預(yù))，具體干預(yù)措施見表3。會診意見中要求所有患者出院后繼續(xù)門診復(fù)診。

表3 會診處理意見

2.4 出院后復(fù)診情況及影響因素 截至2019年6月31日，出院后，共16例(9.64%)患者至精神科復(fù)診，其余150例(90.36%)從未在精神科門診復(fù)診；僅復(fù)診1次7例，復(fù)診2次及以上9例。單因素分析顯示，出院帶藥包含精神科藥物者、出院醫(yī)囑有精神科復(fù)診要求者出院后復(fù)診率更高(P<0.05)，見表4。 將單因素分析中所有指標(biāo)作為自變量，以出院后復(fù)診情況作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值見表5；結(jié)果顯示，納入的因素均與患者出院后是否精神科復(fù)診無關(guān)(均P>0.05)，見表6。

表4 單因素分析結(jié)果[n(%)]

表5 變量賦值情況

表6 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

國內(nèi)相關(guān)研究表明，近年消化系統(tǒng)疾病所涉及的社會心理問題居內(nèi)科心身疾病首位，有45%～75%的消化系統(tǒng)疾病伴有心身因素，并有逐年升高趨勢[3]。消化內(nèi)科疾病合并精神心理障礙表現(xiàn)為典型的心身疾病。本研究中大部分(83.7%)有精神科表現(xiàn)的消化內(nèi)科患者最終明確診斷存在精神科疾病，即存在心身疾病。因此，內(nèi)科醫(yī)師與精神科醫(yī)師需聯(lián)合協(xié)作才能給此類患者解決身心痛苦，為患者提供更好的治療模式。

功能性胃腸病是最具代表性的以軀體功能性病變?yōu)橹鞯南瘍?nèi)科心身疾病[4]。研究表明，功能性胃腸病——腸易激綜合征與精神心理障礙共病的比例高達(dá)44%[5]，其合并焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)的比例均為38.6%[6]，而合并軀體形式障礙、驚恐障礙、藥物濫用及酗酒、惡劣心境的比例分別為25%、12%、8%、7%[7-8]。這提示腸易激綜合征共病精神科疾病的比例高，而且共病的病種多。此外，有學(xué)者指出慢性胃炎伴焦慮和(或)抑郁亦為心身疾病，可能和許多疾病共病[9]。在本研究會診的消化內(nèi)科患者中，最常見的精神科疾病診斷為軀體形式障礙(31.3%)及焦慮障礙(24.1%)，而這兩種疾病與功能性胃腸病共病的比例也最高，其次為慢性胃炎。無論是功能性胃腸病抑或慢性胃炎，患者癥狀反復(fù)、療效欠佳，因此更易合并精神科表現(xiàn)。而在臨床中，消化科醫(yī)師普遍對患者是否有焦慮抑郁等表現(xiàn)的辨識度不高，對精神科疾病認(rèn)識不足，因此應(yīng)與精神科醫(yī)師加強(qiáng)聯(lián)系，以提高對精神科癥狀的辨識能力，以便更好地為患者提供診治服務(wù)及避免延誤診治時(shí)機(jī)，減少患者的住院費(fèi)用。

美國消化科協(xié)會提出，對于功能性胃腸病，無論是否合并焦慮抑郁表現(xiàn)，都建議積極給予抗抑郁藥物治療[10]。而黛力新在處理功能性胃腸病、腸易激綜合征及潰瘍性結(jié)腸炎等疾病中均能發(fā)揮積極療效[11-13]。因此在精神科會診處理意見中，使用抗抑郁藥物及黛力新治療的病例數(shù)最多，共占82.5%。考慮到會診患者中大部分存在心身疾病，因此我們在會診時(shí)會花費(fèi)更多的時(shí)間予以病情解釋、醫(yī)患溝通，并給予調(diào)整生活方式等建議，希望患者能在日常生活習(xí)慣上改變認(rèn)知及行為以減少癥狀所造成的影響，從而提高生活質(zhì)量及治療滿意度，增加依從性。消化內(nèi)科心身疾病病程長、癥狀復(fù)雜多樣，患者對癥狀反復(fù)強(qiáng)調(diào)，但體征輕微或缺乏，既往就診經(jīng)歷艱難曲折，而對治療期望值高，并具有敏感、多疑等人格特征，容易出現(xiàn)依從性差的情況[14]。因此，我們要求患者在出院后1周至1個(gè)月內(nèi)門診精神科復(fù)診，絕大部分患者要求其2周內(nèi)復(fù)診，以便了解患者服藥后療效、耐受性，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

國內(nèi)精神科聯(lián)絡(luò)會診心內(nèi)科住院患者的復(fù)診率為7.8%[15]，而本研究中消化內(nèi)科住院患者經(jīng)精神科會診后的復(fù)診率也僅為9.64%，這可能與國人對精神科忌諱，不愿承認(rèn)自己有心理精神問題及回避精神科就診有關(guān)。此類患者心理因素的治療情況影響其消化系統(tǒng)疾病的治療效果，心身同治才能取得良好的臨床療效[16]。本研究納入年齡、性別、居住地、會診處理意見、住院天數(shù)、入院至精神科會診的時(shí)間、精神科干預(yù)方法、在院期間是否使用精神科藥物、出院帶藥是否有精神科相關(guān)藥物及出院醫(yī)囑中是否有建議精神科復(fù)診要求等變量進(jìn)行影響因素分析，結(jié)果顯示這些與患者出院后是否到精神科復(fù)診均無相關(guān)性(P>0.05)。而國內(nèi)有研究顯示，出院帶藥是否有精神科相關(guān)藥物、出院醫(yī)囑是否有精神科復(fù)診要求與心內(nèi)科住院患者出院后是否至精神科復(fù)診有相關(guān)性[15]。結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能與研究對象的人口素質(zhì)有關(guān)，上述研究的納入對象來自北京市某三級甲等綜合醫(yī)院，而本研究中的患者主要來自廣西區(qū)內(nèi)，廣西為偏遠(yuǎn)地區(qū)，大部分患者可能對精神心理科了解甚少，接受程度低，病恥感及藥恥感更強(qiáng)烈，導(dǎo)致會診結(jié)束后精神科復(fù)診率低。同時(shí)這一結(jié)果也提示目前精神科會診工作仍不盡如人意，仍需做更多努力，完善更多措施以降低患者病恥感及藥恥感等，從而提高復(fù)診率。有學(xué)者提出，精神科醫(yī)師在會診過程中應(yīng)更主動地給予一些相關(guān)的宣傳冊[17]，而我們在會診工作中也有發(fā)放自制的復(fù)診卡，但因未能統(tǒng)計(jì)發(fā)放數(shù)量而未能納入本研究中。除了藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)也很重要，在今后的臨床工作中我們要加強(qiáng)非藥物干預(yù)措施，如提高醫(yī)患溝通技巧、生活方式干預(yù)、心理治療、行為管理等，進(jìn)一步加強(qiáng)“生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變及健康理念的傳播。

綜上所述，精神科聯(lián)絡(luò)會診的消化內(nèi)科住院患者合并精神科疾病的比例高，以軀體形式障礙、焦慮障礙最為常見，但出院后患者精神科復(fù)診率低。今后臨床工作中精神科可聯(lián)合消化內(nèi)科及其他相關(guān)科室，開展前瞻性研究，為此類患者的臨床醫(yī)療工作提供更多循證證據(jù)，以便更好為患者服務(wù)。本研究存在一些不足之處：精神科診斷由精神科醫(yī)師會診時(shí)晤談得出，缺乏統(tǒng)一客觀資料；研究資料僅來源一家醫(yī)院，且樣本量較少。今后的研究需制定統(tǒng)一的研究用問卷、統(tǒng)一心理測量量表、擴(kuò)大數(shù)據(jù)、增加臨床工作內(nèi)容，以了解消化內(nèi)科心身疾病的轉(zhuǎn)歸影響，為臨床醫(yī)師提供進(jìn)一步參考。