醫(yī)院醫(yī)保精益管理對控費的成效探討

李中凱 廖原

關鍵詞：醫(yī)院 ?醫(yī)保精益管理 ?費用控制

醫(yī)院精益管理是創(chuàng)新醫(yī)保服務、提高現(xiàn)代化醫(yī)院管理能力的有效手段，醫(yī)院有效控費不僅是提升公立醫(yī)院社會聲譽的重要體現(xiàn)，更是醫(yī)院做好醫(yī)保管理的根本。醫(yī)院醫(yī)保工作始終圍繞在醫(yī)方、保方和患方三者之間，隨著醫(yī)院醫(yī)保管理體系和架構的完善，醫(yī)保管理將逐步實現(xiàn)由粗放管理向精益管理轉變?？刭M主要是指控制次均住院費用的不合理增長和過快增長，文章探討在公立醫(yī)院醫(yī)保工作領域運用精益管理來實現(xiàn)有效控費。

一、醫(yī)院醫(yī)保精益管理與控費的相互作用

（一）醫(yī)保精益管理與控費的關聯(lián)性

患者看病就醫(yī)，對醫(yī)療費用極其關注，患者對醫(yī)療費用的滿意度將會直接影響到醫(yī)院的社會聲譽和長遠發(fā)展，老百姓的口碑決定了醫(yī)院的社會影響力，這就需要在醫(yī)院醫(yī)保工作中引入精益管理理念。醫(yī)保精益管理作為控制住院費用增長的重要抓手，起到正向促進作用;反之，次均住院費用不合理增長或是過來增長，反映出醫(yī)院醫(yī)保管理粗放式、傳統(tǒng)型、經(jīng)驗化。國家新醫(yī)改政策中明確提出醫(yī)保經(jīng)辦機構加強對定點醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，通過醫(yī)保的管理杠桿來嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長或過快增長，這就需要醫(yī)院醫(yī)保工作者主動作為、勇于擔當，運用精益管理理念抓早抓好控費工作。

（二）醫(yī)保精益管理對控費的重要性

精益管理在醫(yī)保工作中的落腳點是服務好廣大患者，在整個醫(yī)保精益管理的過程中，提高醫(yī)務人員主動控費意識對控制醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用至關重要，發(fā)揮醫(yī)保工作人員的主觀能動性，制定科學、合理的精益管理體系和內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員既是醫(yī)保工作的推動者，又是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，在日常工作中分工協(xié)作，制定科學的考核制度和獎懲措施，調動醫(yī)保從業(yè)人員的工作潛能，為醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)?；鸬暮侠碇С觥⒋尉≡嘿M用的有效控制奠定基石。借助醫(yī)保智能監(jiān)控工具作為醫(yī)保精益管理的一個抓手，最大限度地減少過度醫(yī)療等行為帶來住院費用的過快增長。醫(yī)院控費成效直接反應了醫(yī)保管理水平和工作成效，社保部門給醫(yī)院核定的年度醫(yī)保次均住院費用一旦超標，醫(yī)院將面臨醫(yī)?；鹁芙^或分擔的經(jīng)濟損失。

二、資料與方法

（一）資料來源

從新疆維吾爾自治區(qū)某三甲醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)中調取2012-2016年全年住院患者信息共55.46萬人，其中包括醫(yī)保患者住院 51.65萬人次。

（二）方法

將自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保、兵團醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保住院患者住院人次及所發(fā)生的住院費用（包含藥品費、治療費、檢查費、化驗費、手術費、材料費、診查費等）輸入計算機Excel2007版軟件中，用Excel2007版軟件中的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計2012-2016年自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保、兵團醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保住院患者人次及住院費用。

（三）結果

該院各類醫(yī)?；颊咦≡喝舜沃鹉晟仙尉≡嘿M用逐年下降，通過醫(yī)保精益管理實現(xiàn)了有效控費，大大提升了醫(yī)院品牌和科學化管理層次。我國醫(yī)保精益管理尚處在初級階段，還有很多觀念和制度不夠完善，隨著現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的深入推行，精益管理對于醫(yī)院來講，是一種行之有效的管理模式。

三、討論

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，最大程度運用精益管理模式，結合醫(yī)院本土化情況，因地制宜，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)保工作效能，為實現(xiàn)現(xiàn)代化管理帶來正能量，將醫(yī)院醫(yī)保工作以參?；颊邽橹行模龅揭虿∈┲?、合理檢查、科學治療、規(guī)范用藥、精準收費，讓醫(yī)保患者支出較合理的醫(yī)療費用，享受最滿意的醫(yī)療服務。

（一）構建醫(yī)保管理架構及考核體系

醫(yī)院構建科學有效的醫(yī)保精益管理構架，按照《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》的通知精神，成立院級醫(yī)保管理委員會，委員會下設辦公室，即醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室（簡稱醫(yī)保辦）按照醫(yī)院床位數(shù)與醫(yī)保從業(yè)人員數(shù)量100：1的要求配備專（兼）職人員，提升醫(yī)保從業(yè)人員業(yè)務能力和職業(yè)修養(yǎng)，形成辦事高效、工作務實的醫(yī)保工作團隊。制定本土化的《醫(yī)院醫(yī)保精益管理考核指標及評價體系》，將一級指標、二級指標和三級指標常態(tài)化從嚴考核。每月依據(jù)賦分對各臨床科室排名，并與績效全面掛鉤，將醫(yī)保精益管理考核體系作為一種精益醫(yī)保管理工具全面應用。

（二）形成醫(yī)院醫(yī)保精益管理工作格局

1、醫(yī)保政策宣傳精準化

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療服務的要求也隨之提高，如何將有限的醫(yī)保基金和人民不斷增長的醫(yī)療需求平衡患方、保方、醫(yī)方三者之間的關系，這就需要醫(yī)方和保方加大日常醫(yī)保政策宣傳工作，通過定期在醫(yī)院門診和住院部給就醫(yī)患者發(fā)放醫(yī)保政策手冊，對涉及醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例、醫(yī)保三個目錄及醫(yī)保政策熱點問題常態(tài)化宣傳，通過LED滾動屏、醫(yī)院微信平臺、樓宇電視、媒體參與、醫(yī)方和保方共同聯(lián)手等多渠道宣傳方式，讓醫(yī)保政策走進千家萬戶。

2、醫(yī)療行為監(jiān)督精細化

醫(yī)師醫(yī)療行為的過程監(jiān)管作為醫(yī)院醫(yī)保辦的核心工作，監(jiān)管目的以監(jiān)督、指導、持續(xù)改進為主，處罰為輔。建立科學的《醫(yī)院醫(yī)保精益管理考核體系》是控制醫(yī)保次均住院費用不合理增長最為有效的措施，公立醫(yī)院應堅持自查自控，過程稽核臨床科室運行病歷和終末病歷，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療過程中存在的醫(yī)保違規(guī)行為，引導醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的處理方案，嚴格把握適應證，合理診療，盡可能減少過度醫(yī)療和過度服務，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

3、醫(yī)保綜合培訓系統(tǒng)化

醫(yī)保辦每月定期給各臨床科室舉辦醫(yī)保違規(guī)問題案例分析溝通會，通過對每月違規(guī)數(shù)據(jù)匯總分析，利用魚骨圖對醫(yī)保違規(guī)行為產(chǎn)生的原因及造成的影響作出科學分析，在溝通會上與各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師互動探討違規(guī)問題產(chǎn)生的根本原因及對醫(yī)?；鸩缓侠碇С霎a(chǎn)生的影響。同時，將醫(yī)保政策新動態(tài)貫穿于整個培訓中分析解讀，通過醫(yī)保常見問題案例分析讓醫(yī)保醫(yī)師做到掌握政策全面化、執(zhí)行政策精準化，進而真正發(fā)揮醫(yī)保精益管理作用，在嚴格落實醫(yī)保政策，讓控費實現(xiàn)減輕患者看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。

（三）建立醫(yī)院醫(yī)?？刭M長效機制

建立科室醫(yī)?？刭M管理制度，在臨床科室醫(yī)保精益管理中，根據(jù)醫(yī)保次均費用變化情況以及各科室的歷史數(shù)據(jù)，進行醫(yī)保次均住院費用二次核定和分配，科學合理地計算各臨床科室的均費系數(shù)，每年對各科室的各類醫(yī)保次均住院費用進行調整。在控費的基礎上將精益管理理念貫穿于醫(yī)保工作全過程，以保證現(xiàn)代化管理理念更好地服務于臨床科室醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)?；颊?。從表1可以看出，該院自2012年開始實施醫(yī)保精益管理措施后，醫(yī)院就診人次及次均住院費用發(fā)生根本性變化。通過實踐證明，該院通過精益管理機制科學控費具有可行性，該院與各臨床科室主任簽訂醫(yī)保住院費用控制責任書，對各類醫(yī)保費用設定核定值，建立醫(yī)?？刭M考核制度，并納入臨床科室績效管理，從而更好的規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師診療行為，著力提高患者對醫(yī)療費用的滿意度，提升醫(yī)院的社會影響力。

（四）醫(yī)保智能監(jiān)控精益管理能力

信息化成為知識經(jīng)濟時代不可或缺的重要手段。醫(yī)院醫(yī)保工作在當前處于自我不斷完善和提升的初級階段，各項醫(yī)保政策逐步趨于完善，需要利用信息化工具來加強醫(yī)保政策宣傳、提高醫(yī)保政策的精準執(zhí)行和落地生根。將醫(yī)保智能審核規(guī)則嵌入到醫(yī)生工作站中，結合醫(yī)院本土化情況，將醫(yī)保監(jiān)管模塊和考核規(guī)則不斷增加，強化對醫(yī)保醫(yī)師不合理用藥、不合理診療等過度醫(yī)療行為和各類醫(yī)保違規(guī)行為進行全面、及時、高效的事前和事中過程監(jiān)控，讓醫(yī)保精益管理為醫(yī)院全面提升現(xiàn)代化管理水平轉換動能，通過精益管理實現(xiàn)科學控費，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮正能量。

（通訊作者：朱鈞 ）

參考文獻

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