吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合電刀治療與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔療效比較

張 玲， 張秀嶺， 楊 光， 劉永明

衡水市第四人民醫(yī)院 肛腸科，河北 衡水 053000

痔是較為常見的肛門良性疾病，是指位于肛管內(nèi)齒狀線上方1.5～2.0 cm的肛墊組織出現(xiàn)病理性肥大、異常移位以及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊[1]。痔的發(fā)病率隨年齡增長而升高，臨床癥狀主要為出血、脫垂和肛門不適等。臨床上，將痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔3種，以內(nèi)痔較為常見。內(nèi)痔分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅲ～Ⅳ度為重度，內(nèi)痔發(fā)展為Ⅲ度以上時(shí)多形成混合痔，具有手術(shù)指征。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)臨床多用于治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔或環(huán)狀痔患者[2]。本研究通過比較PPH結(jié)合電刀治療與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔的療效，旨在為臨床治療重度混合痔提供更有效的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市第四人民醫(yī)院自2017年12月至2019年1月收治的210例接受手術(shù)治療的重度混合痔患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度混合痔診斷，具有明確手術(shù)指征；無明確手術(shù)禁忌證；無溝通障礙，服從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；長期便秘或有肛門部其他疾患影響排便功能者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各105例。A組：男性53例，女性52例；年齡20～67歲，平均年齡(44.2±7.5)歲；病程2～15年，平均(7.2±2.3)年。B組：男性51例，女性54例；年齡21～64歲，平均年齡(43.5±6.9)歲；病程1～13年，平均(6.9±2.7)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者采用單純外剝內(nèi)扎術(shù)，過程如下：硬膜外間隙阻滯麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。充分?jǐn)U肛后，置入肛管擴(kuò)張器，觀察痔核分布情況。提起痔核，自外痔部作V形切口，逐漸剝離痔核至齒狀線附近，7號線結(jié)扎后切除。同法切除其余痔核，相鄰痔核留取至少0.5 cm皮膚，防止肛門縮窄。B組患者采用PPH結(jié)合電刀治療術(shù)，過程為：硬膜外間隙阻滯麻醉，取截石位、常規(guī)消毒鋪巾。充分?jǐn)U肛后置入肛管擴(kuò)張器，四周縫合固定。于齒狀線上3.0～5.0 cm處縫合黏膜及黏膜下層一周，即荷包縫合。將一次性使用三排釘肛腸吻合器置入荷包上方，收緊荷包，旋動(dòng)吻合器，同時(shí)向外牽拉收緊的荷包線，將痔核組織拉入吻合器釘槽內(nèi)，繼續(xù)旋動(dòng)吻合器至可擊發(fā)范圍后，等待1 min后擊發(fā)吻合器，靜止30 s后松開擊發(fā)開關(guān)，完成黏膜環(huán)形切除。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)將吻合器退出，立即檢查吻合口有無出血，檢查切除黏膜是否完整。再次觀察痔回縮情況，如有外痔，給予精細(xì)解剖電刀切除，創(chuàng)面止血。肛門內(nèi)置入明膠海綿、止血紗布等包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后肛管功能指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛視覺模擬評分(visual analog pain score，VAS)與住院時(shí)間。VAS評分[3]滿分10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后肛管功能指標(biāo)包括直腸靜息壓(rectal resting pressure，RRP)、直腸—肛管反射抑制閾值(anorectal inhibition reflex threshold，AIRT)、直腸最大耐受容量(maximum rectum tolerance volume，MTV)、肛管最大收縮壓(maximum systolic pressure of the anal canal，MSP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS、住院時(shí)間均小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 A組：傷口水腫11例，尿潴留7例，肛門失禁9例。B組：傷口水腫5例，尿潴留3例，肛門失禁4例。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%(12/105)，低于A組的25.71%(27/105)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后肛管功能指標(biāo)比較 B組患者的MTV、MSP均高于A組，RRP、AIRT均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛管功能指標(biāo)比較

3 討論

痔瘡是臨床常見的肛腸科疾病，其發(fā)病率高，并發(fā)癥多，為患者生活、工作帶來很大影響[4]。早期痔瘡發(fā)作時(shí)伴有肛門墜脹、瘙癢等，嚴(yán)重者可有脫出，以內(nèi)痔多見，內(nèi)痔發(fā)展為Ⅲ度以上時(shí)多形成混合痔，需接受手術(shù)治療[5]。目前，治療中重度混合痔的常用方法為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH。外剝內(nèi)扎術(shù)利用手術(shù)方法V形切除痔核及其曲張的靜脈，手術(shù)切除徹底，治療效果好[6]。但因?yàn)槭中g(shù)切除肛管皮膚較多，手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)中出血多，且患者術(shù)后多伴有嚴(yán)重的疼痛[7]。對于單發(fā)孤立痔核手術(shù)效果較好，對于多發(fā)痔核，因其需保留一定范圍的黏膜、皮膚，切除范圍不宜太大，且1次手術(shù)最多切除3個(gè)痔核，極大地限制了外剝內(nèi)扎術(shù)的臨床應(yīng)用[8]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS、住院時(shí)間均小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，A組患者更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)時(shí)間更長。而PPH是利用管型吻合器，環(huán)狀切除齒狀線上方痔核黏膜及黏膜下層組織，使脫垂的肛墊結(jié)構(gòu)上提，恢復(fù)正常解剖位置，對肛門排便功能及控制幾乎無影響[9-10]。信學(xué)禮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PPH聯(lián)合多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可迅速減少痔供血，使痔核逐漸萎縮，從而達(dá)到治療效果。PPH吻合與痔動(dòng)脈結(jié)扎位置不同，相互間不會(huì)產(chǎn)生影響，可有效保護(hù)直腸、肛門部神經(jīng)，對排便功能影響較小。本研究結(jié)果還顯示，B組患者的MTV、MSP均高于A組，RRP、AIRT均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，B組患者肛管括約肌功能恢復(fù)較好，直腸反射功能恢復(fù)較快，術(shù)后排便功能恢復(fù)較好。

綜上所述，與單純外剝內(nèi)扎術(shù)比較，PPH聯(lián)合精細(xì)解剖電刀治療重度混合痔，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并縮短了患者住院時(shí)間。采用PPH結(jié)合精細(xì)解剖電刀治療重度混合痔患者的療效優(yōu)于單純外剝內(nèi)扎術(shù)。