顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死預(yù)后影響因素分析☆

王帆 黃清 陳祥榮 楊振銘 蔡志謀 胡偉鵬

顱腦損傷后腦梗死（posttraumatic cerebral infarction,PTCI）是顱腦損傷中常見(jiàn)且預(yù)后較差的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致諸如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等不良預(yù)后[1]。遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死屬于創(chuàng)傷后腦梗死中的一種，因其出現(xiàn)較晚，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)不可逆的顱腦損傷[2],即使配合目前的藥物或手術(shù)治療，也可導(dǎo)致較高的致殘率和致死率[3]。因此，探究顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早發(fā)現(xiàn)并結(jié)合有效的治療，可改善患者預(yù)后。本研究回顧性收集我科顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死患者的臨床資料，分析患者入院彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）評(píng)分、Wells評(píng)分及其凝血功能等臨床資料，進(jìn)一步探索顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素，并為臨床提供積極的防治依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確顱腦損傷病史；②入院明確顱內(nèi)血腫；③入院頭顱CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫部位腦梗死；④入院后2～48 h內(nèi)CT示遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死；⑤年齡30～75歲。顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死的影像學(xué)特征見(jiàn)圖1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①相鄰血腫部位腦梗死；②入院前存在先天性凝血功能障礙；③目前進(jìn)行抗凝治療；④入院時(shí)存在重度肝功能不全。按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2016年5月至2021年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死患者資料。

圖1 顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死的影像學(xué)特征 A1、B1為入院未發(fā)現(xiàn)腦梗死；A2、B2為入院后2 h復(fù)查出現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫腦梗死。

1.2 資料收集 收集患者基本資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史（房顫、高血壓病、糖尿病、心力衰竭、高脂血癥、腦血管病史、卒中或短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA），入院時(shí)纖維蛋白原、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standard ratio，INR）血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D二聚體等檢查結(jié)果，結(jié)合臨床資料，計(jì)算DIC評(píng)分[4]、Wells評(píng)分[5]。

1.3 隨訪與結(jié)局評(píng)價(jià) 傷后3個(gè)月隨訪患者的神經(jīng)功能結(jié)局情況，隨訪方式包括電話和門(mén)診隨訪。神經(jīng)功能評(píng)級(jí)采用mRS分級(jí)。神經(jīng)功能結(jié)局分為結(jié)局良好組（mRS評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)）和結(jié)局不良組（mRS評(píng)分Ⅲ～V級(jí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0進(jìn)行分析。分類(lèi)資料采用例數(shù)描述，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。預(yù)后影響因素分析采用多因素logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線下面積（area under the curve,AUC）、敏感度和特異性。檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共納入77例患者，40例預(yù)后良好，37例預(yù)后不良。兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、纖維蛋白原、INR、房顫、高血壓病、心力衰竭、高脂血癥、腦血管病史、卒中或TIA病史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組糖尿病、血小板減少、PT延長(zhǎng)、APTT延長(zhǎng)、D二聚體升高、DIC評(píng)分高、Wells評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死患者臨床特征及相關(guān)因素

2.2 顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死logistic回歸分析 將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量代入logistic回歸模型進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示DIC評(píng)分、Wells評(píng)分是發(fā)生遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)指標(biāo)影響患者M(jìn)RS預(yù)后分析

2.3 相關(guān)指標(biāo)ROC曲線分析 根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果，將DIC評(píng)分、Wells評(píng)分體等進(jìn)行聯(lián)合指標(biāo)ROC分析，結(jié)果顯示，相對(duì)于獨(dú)立指標(biāo)分析，兩者聯(lián)合分析AUC面積最大，且更具敏感性，特異性也高。見(jiàn)表3。

表3 ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)的AUC值、敏感性和特異性

3 討論

顱腦損傷后遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死是顱腦損傷后較為少見(jiàn)的一種并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)生的公認(rèn)機(jī)制包括[3,6,7]：①外傷后導(dǎo)致患者顱內(nèi)形成壓力差，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位形成較高的壓力，繼而壓迫相應(yīng)供血?jiǎng)用}或回流靜脈，導(dǎo)致血管源性腦梗死；②顱腦損傷激活患者出凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)外凝血機(jī)制紊亂，加速血栓形成，引起血源性腦梗死；③顱腦損傷后引起血管內(nèi)血栓脫落，導(dǎo)致末端血管梗塞，引起血栓性腦梗死；④顱腦損傷后刺激發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，分泌大量細(xì)胞因子，繼而引起血液粘稠度改變或刺激血管痙攣等，引起細(xì)胞性腦梗死。遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死可由上述機(jī)制中的一個(gè)或多個(gè)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)產(chǎn)生，因此，如何有效地預(yù)測(cè)發(fā)生遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死是關(guān)鍵。

圖2 相關(guān)因素預(yù)測(cè)患者mRS的ROC曲線分析

急性顱腦損傷打破患者凝血系統(tǒng)穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)平衡。血管內(nèi)凝血功能紊亂，是顱腦損傷后遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死最為常見(jiàn)的原因[5,8]。本研究通過(guò)分析患者基本資料和入院檢驗(yàn)等發(fā)現(xiàn)：血小板較少、PT延長(zhǎng)、APTT延長(zhǎng)、D二聚體升高與患者發(fā)生遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死密切相關(guān)，且影響患者預(yù)后（P＜0.05），表明患者多項(xiàng)凝血功能參與腦梗死的形成過(guò)程，是預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死的重要指標(biāo)。研究表明[9]：當(dāng)患者顱腦損傷后大量細(xì)胞因子分泌導(dǎo)致血管痙攣和血液粘稠度升高，同時(shí)可激活外源性凝血機(jī)制，促進(jìn)PT的延長(zhǎng)。APTT的延長(zhǎng)與患者顱腦損傷后啟動(dòng)內(nèi)源性凝血機(jī)制密切相關(guān)，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷后，釋放凝血因子III加重血液高凝狀態(tài)[10]；當(dāng)內(nèi)外凝血啟動(dòng)后必然導(dǎo)致患者血小板的減少和D二聚體升高，多種因素共同促進(jìn)患者顱腦損傷后遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死的形成[11-12]。但單純的凝血機(jī)制紊亂只是顱腦損傷后遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死的部分原因，因此，結(jié)合DIC評(píng)分可進(jìn)一步補(bǔ)充其原因。

DIC評(píng)分是根據(jù)2017年我國(guó)優(yōu)化的CDICS系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)，此系統(tǒng)相比于其他系統(tǒng)，其敏感性和特異性均表現(xiàn)尚可[4]。雖然纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、PT、D二聚體都是DIC評(píng)分的內(nèi)容之一，本課題又納入獨(dú)立分析，一方面為了糾正獨(dú)立因素和聯(lián)合因素分析帶來(lái)的數(shù)據(jù)偏倚，另一方面，獨(dú)立分析也可以為聯(lián)合分析做基礎(chǔ)，這與BUCHTELE的研究基本類(lèi)似[8]。更有研究表明DIC評(píng)分相對(duì)于單一凝血指標(biāo)，具有更全面、客觀和科學(xué)的意義[13]。本研究通過(guò)logistic回歸分析以及聯(lián)合指標(biāo)ROC曲線分析均證實(shí)DIC評(píng)分作為預(yù)測(cè)患者發(fā)生遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死，具有良好的價(jià)值性。顱腦損傷后雖然其他凝血指標(biāo)也能預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但DIC評(píng)分更為準(zhǔn)確和可靠。研究表明[14]，DIC評(píng)分可作為顱腦損傷預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。DIC的發(fā)生是其他嚴(yán)重疾病的一種表現(xiàn)，其本質(zhì)意義是患者凝血功能障礙的一種特殊形式[15]；DIC引起微循環(huán)障礙，加重腦組織缺血、缺氧，繼而引起顱腦血栓后腦梗死的發(fā)生[16]。因此，在臨床過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者凝血指標(biāo)紊亂，及時(shí)地完善DIC評(píng)分，對(duì)判斷顱腦損傷后遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死患者的預(yù)后起著很大作用。

Wells評(píng)分是目前最簡(jiǎn)潔且有效地預(yù)測(cè)患者深靜脈血栓的量表，是將臨床癥狀、臨床體征和危險(xiǎn)因素相結(jié)合，通過(guò)量化評(píng)分而來(lái)[17]。因其具有操作簡(jiǎn)單、可量化、可信度高等被臨床廣泛應(yīng)用。本研究比較分析、logistic回歸分析以及聯(lián)合指標(biāo)ROC曲線分析結(jié)果均提示W(wǎng)ells評(píng)分具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。腦梗死的發(fā)生也有一部分原因是顱內(nèi)靜脈梗塞后導(dǎo)致的血管源性腦梗死，而遠(yuǎn)隔血腫因靜脈血栓導(dǎo)致的可能性更大[18]；因此，本研究首次將Wells評(píng)分引入，其目的在于更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)顱內(nèi)損傷后遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死的預(yù)后。本研究中聯(lián)合指標(biāo)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合Wells評(píng)分、DIC評(píng)分，AUC面積大，且具有更好的特異性和敏感性；Wells評(píng)分可綜合評(píng)估患者的癥狀、體征、病史等臨床特征，對(duì)于以實(shí)驗(yàn)為依據(jù)的DIC評(píng)分具有一定的補(bǔ)充作用[19]。因此，本研究提示W(wǎng)ells評(píng)分可作為顱腦損傷后遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

本研究具有許多局限性：首先，本研究只是在入院時(shí)完成DIC評(píng)分、Wells評(píng)分和凝血檢驗(yàn)等，無(wú)法說(shuō)明顱腦損傷后遠(yuǎn)隔血腫遲發(fā)性腦梗死整個(gè)過(guò)程的變化規(guī)律；其次，本研究為單中心臨床回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，后期還需進(jìn)一步開(kāi)展多中心大樣本深入研究。

總之，Wells評(píng)分、DIC評(píng)分聯(lián)合入院凝血功能對(duì)顱腦損傷遠(yuǎn)隔血腫部位遲發(fā)性腦梗死的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)等有診療價(jià)值，可能會(huì)減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。